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制度创新与农村女性进城劳动者生殖健康保障问题

    农村进城劳动者及其家庭在城市大多属于低收入群体,当他们需要保健服务的时候,“打工所在地”医院的昂贵服务价格往往令他们望而却步,有相当一部分人转向资质低下的“黑诊所”,或者返回家乡就医,或者干脆放弃购买。这不仅意味着农村迁移人口的保健需求由于正规医疗服务可及性差而得不到满足,而且表明,这部分人口已经成为我国健康脆弱性最高的一个群体。在城市医保仍未覆盖农村迁移人口的情况下,农村新型合作医疗制度(笔者视之为一种社会医疗保险,以下简称“新农合”)的建立,为他们在打工地求医问药提供了财务支持。问题是,新农合筹资水平不高,医药支出报销比率较低,高昂的城市医疗价格一方面会通过迁移人口的医药费用报销,给新农合造成巨大财务压力,另一方面,实质上也大大削弱了进城劳动者从医保中得到的财务支持力度。为此,劳动力流出地多种多样的制度创新应运而生。河南省信阳市固始县新农合管理机构与城市医院签订服务合同的作法,就是其中的一种。最近,我们中国社会科学院经济研究所课题组与农业部农研中心的同行合作,对固始县在京定点医院及合同签订和执行情况进行了考察。从中既发现了可贵的农村制度创新,又注意到城市制度安排是怎样地滞后,以及这种滞后如何增加了农村女性进城劳动者获得生殖健康服务的困难(accessibility)。
            一、农村劳动力流出地政府功能的延伸
    固始县总人口达160万人,常年外出人口50万。其中,有15万人常住北京,仅在丰台区打工和生活的就有5万人之多。固始县政府对本县在京人口的服务,主要是借助党的组织网络提供的。固始县委组织部在北京建立了38个党支部,有500多名本县进京从业的共产党员参加组织活动。38个支部由固始县驻京党总支领导,党总支书记由县发改委主任兼任,副书记为本县进京打工者中成长起来的一位刘姓企业家。刘书记1991年高中毕业进京务工,目前在京拥有一家仓储租赁企业,雇佣本县进京员工2000多人。据他介绍,固始县老乡进京工作生活,主要依赖原有的血缘、亲缘和地缘等社会网络。县委组织部顺应这个特点,把流动人口党支部建立在居住或从业相对集中的地方,例如固始人办的企业、餐馆或废品收购站,等等,为的是便于党组织活动。流动党支部书记原本就是热心为老乡办事的人,接受县委组织部委托后,一般都能自筹经费为在京老乡服务,家乡人民和政府也给了他们更多的责任和荣誉。例如,刘书记不但当选为信阳市政协委员,而且还兼任信阳市司法局驻京工作站站长。固始县乃至信阳市进京就业的人如因权益纠纷求助,他就转告信阳市司法局,局里便会联系律师进京帮助求助者打官司。
    2005年固始县建立新农合,每个农村户籍人口每年缴纳10元便可参保,政府还为参保人配套保费。新农合管理办公室为了控制财务风险,规定在定点医疗机构就医方可报销。不少农村留守家庭为外出成员交纳了保费,但进城人员因在外就医而很难享受医保的好处。为此,驻京党总支向县委组织部反映了进城人员在获得健康服务和医保方面的困难。2006年春节后,县委组织部长来京,与驻京党总支成员一起在丰台区选择定点医院。初选医院为3家,都是固始县在京人口曾经就医而且感到满意的医院。其中,两家公立医院既不愿在价格上与固始县医院水平接轨,也不愿单设“农民工就医窗口”,只有一家民营医院接受了这两个条件。经过进一步谈判,双方在管理细节上也达成了协议。固始县的县委县政府领导、新农合管理办公室代表和驻京党总支成员一起,与医院董事会和管理机构正式签订了合同。固始县新农合办公室一方面通过本县电视台滚动播放这一信息条目,另一方面,借助秋季筹资之际将此信息写入宣传资料,向全县每个农户寄信通报。据刘书记介绍,固始县有往返北京的“大巴”,县委县政府决定,利用2007年春节期间外出人员大规模返乡的机会,在每辆大巴的录像屏幕上滚动播放信息条,以便宣传新农合和迁移人口就医规定。
    从这一案例可以清楚地看到,在固始县这样的人口流出大县,地方政府并未放弃对迁移人口提供公共服务的责任,而是顺应人口的流动特点,利用社会网络与党组织网络,向迁移人口传递服务。也正是由于这种新型网络的信息传递特点,以及政府与这种网络的特殊联系方式,使得政府能够根据迁移人口的愿望,提供他们迫切需要的服务并为此而进行制度创新。
          二、农村迁移人口的医保定点医院
    与固始县新农合管理办公室签订服务合同的民营医院,名叫长峰医院。据医院办公室的宋主任介绍,它的前身是1985年解放军301医院的对外诊疗部。当时的技术力量由301医院的退休人员和从事“第二职业”的在职医生构成,以治疗肿瘤病人为主。1994年,该诊疗部根据军委关于经营机构与军队脱钩的文件进行改制,由当时在诊疗部工作的解放军301、302和304医院的退休人员集资,注册成立了这家股份制综合医院。2002年,由于原址根据城市规划转为绿地,医院搬迁到丰台区靛厂村,即目前的所在地(靛厂路)。此后,医院的原始股东因老龄或体弱逐渐离职或转让股份。现在的医务人员当中仅剩1名创业时的“元老”,就是宋主任自己。医院董事长和高层管理人员多来自湖北鄂州,实行的人事制度为全员聘任制,医务人员和辅助人员来自不同地方,平均年龄在45岁左右。 
    据业务副院长董大夫介绍,长峰医院现有80多名医务人员,辅助人员40多名,病床200张。医院注册时评为一级甲等,相当于农村中心卫生院的技术级别。现在的技术力量实际上不亚于中西部的县医院,即相当于二级医院水平,但由于医院以往的亏损尚未完全弥补,领导层目前还不打算为重新定级花费资源,故而依然保持着最初的级别。长峰医院自注册之时起,来就诊的患者就是京城的低收入群体。迁到靛厂路后,还承担了靛厂村的卫生服务中心功能。当固始县委组织部来人接洽新农合定点事宜的时候,医院领导机构认为,这是一个极好的市场机会。董大夫说,长峰医院原来的服务价格就不高,否则难以吸引低收入患者。在执行北京市药品招标规定的前提下,医院的药品价格向下调整的余地不大,为了与固始县医院的价格水平接轨,只能调低医疗服务价格。之所以这么做,是因为医院领导层看重的是,固始县数万进京从业人员及其家庭形成的庞大顾客群,以及县委县政府给予医院的制度性保障。基于这种认识,双方未费多大周折就签订了合同,长峰医院于2006年4月18日正式挂牌为固始县新农合的定点医院。
    为了履行这一合同,长峰医院与固始县新农合管理系统实行计算机联网。新农合管理办公室向医院预付5万元周转金,医院则根据医保管理条例,对来此就诊的固始县参保患者进行医药费补偿。主要管理步骤如下:首先,医院挂号处专设“农民工窗口”,固始县农村人口来此就诊时,可通过身份证号码确认参保身份。此外,在家乡医保筹资期间,他们还可以通过这个窗口缴纳参保费。其次,据固始县新农合规定,医药费报销起付线为300元,封顶线为10,000元。到长峰医院住院的病人先缴纳5000元押金,出院结算时根据报销规定多退少补。最后,对于每一个固始县参保患者在该院发生的医疗费用,医院都会在当日把数据传输到该县新农合管理办公室。此外,医院每周还向固始县邮寄一次原始病历。县新农合管理办公室有专人审查病历、处方和医药费报销情况,对于不符合规定的医疗处理手段和报销金额,均由医院承担相关费用。
    自双方合同生效之时起,到2007年元月的8个多月里,固始县农村参保人员到长峰医院门诊就医的患者大约有200多人,住院患者共50人。门诊费用原本就不高,加之规定的报销比率较低,人均报销额不足10元。住院病人的平均住院费用在5000元左右,报销比率为50-60%。对此,患者及其家属都表示满意。董大夫和刘书记估计,经过今年春节的政府宣传活动和百姓口口相传,2007年来此享受医疗和医保服务的人将会更多。
          三、城市生殖健康服务的制度性壁垒
    从上述制度安排来看,固始县迁移人口既能在城市获得相对低价而又可靠的健康服务,又能和家乡留守人员一样享有新农合的财务支持。然而,由于长峰医院未获得北京市卫生管理部门的接生许可,女性迁移人口在享有妇幼保健服务和医保服务方面遇到了意想不到的困难。刘书记根据自己企业的雇员特征估计,男性劳动者当中大约有1/3带家迁移,职工年龄在18-65岁之间。2006年,该企业职工家庭中有20多家新添婴孩。这些人家的孕产妇一般不大愿意去北京市的妇幼保健定点医院,一是因为服务价格令人生畏,二是对医务人员的服务态度不满意。刘书记及其家族在迁移人口中属于高收入层,他弟妹在北京一家妇幼保健定点医院生育,顺产花费约9000元。虽然这个例子听起来有些极端,但孕妇若是在固始县医院顺产,大约花费1000多元,新农合对符合计划生育的孕妇还有诸多补贴措施,  结算下来可以达到生育免费的地步。因此,迁移人口中的低收入夫妇为了获得价格较低而又安全的生育服务,多在孕妇临产之前夫妻双双把家还。固始县距北京有千里之遥,路途颠簸很可能增添孕妇的生育风险;每人往返旅费约700多元,加上丈夫因回乡损失的城市工资收入,虽然算起来比在北京生育的支出要少得多,但毕竟给这些夫妇带来沉重的心理负担和经济负担。因此,固始县驻京党组织和长峰医院管理层一致表示,热盼北京市卫生管理部门能够授予该院生育服务许可。
    由此可见,大规模的农村劳动力流动对城市卫生服务供给和管理提出了新的要求。尽管城乡社会分割依然存在,城市卫生服务管理制度与农村有种种不同,但农村迁移人口的存在已经成为城市人口结构中的常态,城市政府有责任根据他们的保健需求,做出相应的制度安排。既然农村中心卫生院都有接生许可,城市卫生管理机构就没有必要把生育服务仅限定在少数机构。这里需要的只是,一方面扩大生育服务许可范围;另一方面,加强对医院服务监管。这样做既有利于打破行政垄断,促进服务质量改善,又有助于满足低收入群体的生殖健康服务需求。 
          四、结语
    在城市卫生服务规划尚未包容农村迁移人口的情况下,固始县新农合管理机构为外出人口做出的健康和医保服务安排,不啻是提供了一个可行的过渡性方案。目前的制度创新瓶颈,显然在于城市现行规章制度对农村迁移人口的排斥。农村迁移人口尽管生活在城市、工作在城市,但并未获得城市居民的社会权利。校正这一现象的起点,理当是人口流入地政府与人口流出地政府合作,为农村进城从业人员、尤其是女性劳动者,排除健康服务获得之路的制度性障碍。

(2007年2月12日星期一,密云-北京)
 
 


 


 

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