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农牧区基本医疗保障的社会公平性问题——康藏农牧区调查

  提要:2003-2005年期间,中国社会科学院藏区发展研究课题组分别在青海、四川和西藏做过4次农牧区考察[2]。我们注意到,西藏自治区政府利用强大的财政转移和农牧户少许交费汇集而成的基金,建立了覆盖全部农牧人口的基本医疗保障制度,使农牧户同时受益于家庭支付能力的改善和人力资源投资的增加。然而西藏周边地区居民尚未享受类似的基本医疗保障,因而产生普遍不满。消除这一现象的关键,首先在于根据居民健康脆弱性指标,制定地区性级差补助标准,然后以建立医疗救济制度为起点,逐步推广合作医疗制度,循序渐进地扩大社会基本医疗保障覆盖面。

  关键词:  西藏  农牧人口  基本医疗保障  社会公平

  1.  中央财政转移与西藏农牧区医疗制度
   
  从和平解放西藏时起,中央政府就以卫生援藏的方式,积极回应了当地藏民的医疗需求。上世纪50年代,中国人民解放军十八军在进藏过程中曾制定“卫生先行”的原则,为藏区群众免费看病给药,不仅赢得藏族百姓对共产党和解放军的拥护,而且还增强了民族和睦与国家凝聚力。此后,中央财政一直拨付西藏农牧人口医疗补贴。1992年以前,补贴金额为每人每年5元;到目前,中央补助增加到45元,自治区财政补贴30元,地区行署和县财政分别补贴3元和2元[3];这样,平均每人每年从政府获得的医疗补助额总计为80元。在此基础上,西藏自治区政府在全区推行“新型农牧区医疗制度”。这一制度的运行方式与内地农村合作医疗制度相似,但在基金筹集上有一个明显差别,那就是政府筹资占压倒优势。自愿参加这一制度的农牧户平均每人每年缴纳10元,财政补贴和个人缴费的比例为8:1。与此相对照,在2003年西部农村合作医疗试点启动之前,中央政府从未给予西藏以外的农村人口任何直接的医疗补助。西部试点县启动合作医疗制度时的最低筹资额为平均每人30元,其中农户筹资至少每人10元,中央和地方财政分别配套10元,财政补贴和个人缴费的比例为2:1。在江苏、浙江和广东一带的合作医疗基金中,个人缴费则占压倒优势。
   
  可见,当前西藏的农牧区医疗制度依然近乎于社会福利制度,而内地的农村合作医疗制度则更接近社会保险制度。此外,西藏民政部门负责支付五保户和贫困户的个人缴费额,医疗基金中还划出5%用作医疗救济。即使是不愿缴费的农牧人口,按规定也能在就诊后报销部分医药费,只不过报销比例比缴费者的低20个百分点而已[4]。因此,这一制度是笔者在西藏农牧民那里听到的赞扬声最多的制度(详见附录案例3)。

  2.  补助引起的社会公平性质疑
   
  上述医疗制度连同国家在西藏实行的农牧区基础教育免费政策,使农牧户同时受益于家庭支付能力的改善和人力资源投资的增加。可是,其它藏区的农牧人口却没有得到这些优惠。于是,这些援助项目不期然在其它藏区产生了负面反响。我们课题组2003年在青海藏区、2004年在四川阿坝藏族羌族自治州、2005年在四川甘孜藏族自治州调查时,听到不少怨言,其中包含的不满主要可概括为两点:第一,其它藏区的藏族农牧民认为受到地域性歧视;第二,其它少数民族地区、特别是其它藏区的少数民族,如羌族、回族和满族等等,认为受到民族歧视。
   
  如此看来,上述在西藏发挥着促进社会融合作用的政策,却在西藏之外产生了社会排斥的影响。这种情况,在那些与西藏接壤的周边地区表现得最为明显,四川省甘孜藏族自治州的巴塘县就属于这类地区。据巴塘县统计局提供的信息,当地农牧民的平均收入至今还不到全国平均水平的1/2。2004年,全县农牧民人均纯收入仅为1127元。县卫生局副局长扎西介绍说,当地既无农村合作医疗又无医疗救助制度,因为这两项制度尚在泸定县试点,还没有在州里的其它县域推广。这样,巴塘县的农牧民就医的时候,通常都是要求医生以自己带来看病的钱数为限开处方。结果往往因为疾患治疗不彻底,小病演变成大病,急性病遗留下慢性病,甚至传染病拖延日久难以控制。到了不得不住院治疗的境地,疾病往往不仅给患者家庭造成严重的劳动力损失、难以承受的经济负担和陷入长期贫困的危险,而且还有可能影响公共健康安全、引发社会不满。
   
  巴塘县与西藏的芒康县只有一江(金沙江)之隔,江边的苏哇龙乡和对岸芒康的索多西乡自然环境和经济结构近乎一致,两个乡的人也都是藏民,祖祖辈辈到现在还相互结亲,并且共同供养着同一座寺院。可是苏哇龙乡的人只要得了大病,或是孩子出外上学,全靠自己掏腰包,结果除了卖牛羊还得借债。所以他们想不通,为什么只有对岸的人才能得到政府那么多帮助(详见案例2)。还有一对隔江相望的乡,都叫竹巴龙[5],分别位于金沙江大桥东西两岸。东岸一位74岁的老人月登,在十八军从巴塘进军西藏时,曾摆渡过兵员和物资,后来又参加过剿匪,因此认为自己跟共产党和解放军的关系非同一般地亲近。他儿子扎西看病和孙女上卫校分别花费1.2万和4万多元,家里不得不卖光牛群并借债,孙子也为此辍学。老人谈起这些,满目伤感地问道:“对面是藏族,我们也是。为什么对面有免费化肥供应,我们没有?为什么对面可以便宜地看病,我们不行?为什么对面的小孩免费上学,我们的小孩要交那么多钱?”(详见案例3)

  3.  政策讨论和建议
   
  在我国城乡差别显著的情况下,对农村人口任何一种形式的收入转移,都有助于降低资源分配的不均等程度,从而有利于增强社会凝聚力。中央政府给予西藏农牧人口的医疗补助,无疑有这种作用。我们在四川藏区走访的农牧民,无一对西藏农牧人口获得补助有任何异议,而只是抱怨何以他们自己被遗忘。这就提出了一个医疗补助制度的社会公平性问题。扩展农牧人口医疗补助覆盖面,正可谓一项具有针对性的政策措施。不过,无论在哪一个区域推行中央财政支持下的居民补贴项目,都会产生跨边界信息传递效应。项目区之外的居民总会通过对社会公平的诉求,促使地方和中央政府把项目推广到全国同类地区。在如此强大的政治压力下扩展医疗补助覆盖面,决策和执行部门面临的挑战主要在于,如何循序渐进地推广项目,怎样分配和使用补助金。由此而引申的政策考虑如下:
   
  第一,扩大医疗补助覆盖面并不意味着推行同一补助标准,出于维持医疗补助公平性的考虑,有必要根据居民的健康脆弱性指标,  制定地区性级差补助标准。健康脆弱性可以用居民面临的健康风险和拥有的经济安全来衡量。群体患病率即可直观地表示健康风险;在其他条件相同的情况下,个人或居民户可支配的收入和资产量,即可用于测度其经济安全。健康脆弱群体,即健康风险高于社会平均水平而经济安全低于平均水平的人口,往往集中在欠发达地区,这些区域的地方财政几乎无不捉襟见肘,因此需要动用中央政府的财力,借助地区间收入再分配手段予以重点支援。青藏高原乃世界屋脊,高海拔的区位与居民面临的高度健康风险和极其脆弱的经济安全密切相关[6]。即便是长年生活在高原的藏族居民,患病时也尽可能选择海拔较低的地方就医。因此,在青藏高原这样的自然区划内,如果根据海拔高度确定区域级差,把医疗补助覆盖面从西藏扩展到整个地区,必将有利于排除因民族特惠和行政区特惠带来的负面社会效应。
   
  不过,在考虑地区性级差标准时,还不得不将行政区划和地理区域因素相结合。与实施医疗补助政策相关的财政转移,离不开中央和地方政府的相互配合,若要完全排除行政区划因素,这一制度的可行性就成了问题。由此出发可以预见,无论怎样制定地区级差补助标准,都不可能使所有相关个人或群体完全感到公平。就中央财政转移而言,只要不在相似水平的欠发达地区之间造成“有”(100%)和“无”(0)的差别,就不至于使个别人群的不公平感累积到损害社会凝聚力的地步。

  第二,为了尽可能提高医疗补助金使用效率,有必要将扩大补助面与建立和推广基本医疗保障制度相结合。其它藏区的百姓对西藏农牧区医疗制度百般羡慕,归根结底是向往其中包含的医疗费用报销制度,而这恰恰是与医疗救济与合作医疗制度结合在一起的。如果把财政支持下的合作医疗制度视为一种区域性普惠制度的话,那么在医疗补助金基础上建立的医疗救济制度,实质上就是一种面向最脆弱群体的特惠制度。医疗救济的受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击,另一方面与其面临的社会排斥相联系,故而在特定区域内只可能是数目极小的群体[7]。实施救济的前提是甄别目标人群,如果仅仅是为着医疗救济项目的运行而建立一套体系,行政成本必然高昂。因此,如果将医疗救济制度与合作医疗制度相结合,一方面有可能通过管理机构的规模效益而降低行政成本;另一方面,贫困群体可以借助救济金参加合作医疗或补贴医药费中需要自付的部分,从而分享区域性普惠制的好处,减轻医疗服务利用领域的社会边缘化。

  第三,在推行合作医疗制度条件不成熟的欠发达地区,只能借助中央财政转移资源先建立医疗救济制度,然后逐渐向合作医疗保险制度推进。只有循序渐进,才有可能保证制度的可持续性。在迄今为止的中国农村改革中,合作医疗制度的管理程度之复杂和涉及的利益群体之多,还没有哪一种制度可企及,因而也是推行难度最高的制度。纵观江浙一带的合作医疗制度,已有40年左右的经验积累。本文描述的西藏新型农牧区医疗制度,实际上从1993年就开始试点了,况且其涉及的总人口仅200余万,至多相当于内地几个县的人口。然而但凡一般医疗保险制度遭遇的问题,西藏现行农牧区医疗制度都已碰到,例如投保者的逆向选择、患者的道德风险和医疗机构诱导过度消费的倾向,等等。不仅如此,与一般社会医疗保险相比,西藏农牧区医疗制度由于欠缺强制性参加条款、管理尚失之粗疏、信息透明度较低、以及监督机制有效性较差等因素,还面临着种种意想不到的困难。如何既保持制度的吸引力和足够强大的参保人口规模,又能量入为出地控制医疗费用和严防“出险”,从而保证整个制度的可持续性,到目前仍是一个需要通过审慎的试验和探索才能确切回答的问题。
   
  相形之下,中国在社会救济方面,已积累了上千年的经验。近50多年来,中国的救灾救济效率,至今依然在发展中国家处于领先地位。进一步讲,在中央财政提供医疗补助金的前提下,医疗救济制度无论如何不可能破产。因此,以建立医疗救济制度为起点制定“路线图”,分地区、分阶段地逐步扩展基本医疗保障制度,当属可行性较强的选择。

  附录:来自巴塘和芒康的故事 

  案例1:卖掉牛羊去开刀

  7月2日中午,笔者走访巴塘县苏哇龙乡卫生院时,遇到前来拿药的藏民桑批(47岁)[8]。他家住在苏哇龙村,目前有7口人:72岁的老母、桑批和2个弟弟、妻子益西卓玛和一双儿女。桑批家最大的现金开销有两项,一是教育支出。女儿在县城上初中,每年需3000元。儿子上小学,花销不算大,每年支出100元。二是医药费用。父亲因心脏病在67岁上去世,母亲患有肺心病,需要经常看病吃药。桑批家的收入来源有如下几项:第一,出售石榴、核桃和辣椒的现金收入(3000元/年)、自产自食的粮食和肉奶产品。当地农作物一年可收获两季,桑批在自家的5亩农田里种植小麦、玉米和辣椒,同时经管房前屋后的核桃树和石榴树;妻子负责养猪6头,全部供自家食用;大弟弟放牛30头,为的是挤奶打酥油;第二,二弟到西藏昌都和林芝地区打工,一年带回3000-5000元;第三,三弟在理塘县教书,回来的时候给家里数额不等的钱。但他不常回家,最近回来一次给了5000元。
      
  桑批认为,由于家里劳力富裕而且还有人在外面领财政工资,家里的生活还过得去。但一遇天灾人祸,全家就陷入困境。1997年,桑批在修路工地干活期间经常腹痛难忍,吃药总不见好。后来在巴塘县医院用B超检查,确诊病因是肾结石。当时县医院做不了这个手术,他只好到离家900多公里以外的成都华西医院开刀,一个弟弟为了陪床与他同行。两人的路费和食宿,加上他的住院医疗费,总共支出13000元左右。离家前,他们从本县一位有过同样经历的熟人那里,大致了解到所需的费用。因此,除了带走家里所有的现金外,还从5家亲戚朋友处借了7000元。为了凑足所有的费用和还债,同时还要维持家里的生计,1997-98年期间,桑批卖光了家里的羊群:第一次出售70只,每只售价70元;第二次出售95只,每只售价93元。此外,还卖掉4头耕牛,每头牛卖了2100元。这次的疾病负担重创了桑批的家庭经济,所以他才对上述账目记忆犹新。直到现在他家也未能恢复羊群,此外,留在苏哇龙的3兄弟因为盖不起新房而决定不分家。
   
  在桑批讲述自己的经历时,卫生院的诊疗室接二连三来了一屋子人。他/她们互相都认识,因此不断地插话补充信息,强调说,这里的人只要得了大病,或是孩子出外上学,就得借债和卖牛羊。江对岸索多西乡属于西藏,那里的人看病能报销,小孩上学不要钱,这些好处他们都没有。实际上,两岸的自然环境和经济结构都差不多,两个乡的人也都是藏民,祖祖辈辈到现在还相互结亲,并且共同供养着同一座寺院,所以他们想不通,为什么只有对岸的人才能得到政府那么多帮助。

  案例2.  月登老人的忧伤

  7月4日上午,课题组在巴塘县竹巴龙乡调查两个村,笔者走访了乡政府所在地的一个农户[9]。这家的老阿爸名叫月登,今年74岁,解放前在金沙江渡口当船工。20岁左右的时候,为十八军摆渡进藏兵员和物品,解放军每天付给他钱和食物。此间月登的姐姐成了共产党和解放军的积极分子。运兵结束后,他跟着姐姐当民兵、闹土改。后来巴塘发生叛乱,他和姐姐逃过了叛匪的抓捕,可是家里的东西被叛匪抢光了。姐儿俩一起跑出去参加了剿匪,然而月登没有干到底就回村里来了,原因是他已婚想家。这样,剿匪结束后姐姐当了政府的干部,他则一直守着老家当农民。由于参加过运兵和剿匪这段经历,月登老人认为自己跟共产党和解放军的关系非同一般地亲近。
   
  月登和老伴(80岁)生育了4个儿子、4个女儿。除了二女儿阿珍3年前因肺病在50岁上去世以外,其他3个女儿都出嫁在外。四个儿子当中有的自立门户,有的在寺院当僧人。目前,老两口和儿子扎西夫妇及其3个子女共同生活。这个三代同堂的大家庭现有4亩农地,每年打下的玉米和小麦总共5500斤左右。此外,家里还有8亩地退耕还林,政府一年给14袋大米(约1400斤)。这样,家里就不用再买粮食了。月登家的牲畜寥寥无几:2头猪供自食;  6头犏奶牛的主要作用是生产粪肥。这几头牛产奶量很低,家里一年还要购买200元左右的酥油喝茶用。另有4头驴和1匹骡子,都是用来驮运肥料和柴禾等重物的。
   
  老人说,家里过去有一群牛,只因儿子扎西曾住院看病,牛卖光了不说,还卖掉了虫草,又从亲戚那里借了5000元钱。扎西今年40岁,几年前帮别人家盖房时摔伤,此后胸部出了毛病。送到巴塘县城住院3个月,花了一万多元也没有治好,拉回家已濒临死亡。江对岸朱巴龙乡卫生院的大夫是他家的亲戚,过来好几次用针管抽脓,用药之后竟然把扎西救活了。在朱巴龙卫生院前前后后买药一共花了2000多元。扎西至今身体虚弱,劳累一些就需要打消炎针。只不过月登的大孙女曲珍去年从康定的州卫校毕业,在家里就能给扎西打针。曲珍在对岸的卫生院做过一年临时工,每月能挣300元。今年那里不需要人了,她到现在还没有找到工作,每天帮助弟弟尼玛照看小卖部。曲珍上卫校4年,每年花费1万元,家里为此也借了债。孩子们上小学的费用不高,一学期每个学生大约交15元;上初中要去巴塘住校,一学期需要800元。扎西生病后,家里供不起3个孩子同时上学,结果尼玛虽然考上了初中,也不得不辍学。
   
  月登老人身子骨依然健朗,可是老伴患有多种疾病。去年有个名叫“光明行”的医疗队到了理塘县,专门给农牧民免费做白内障手术。理塘海拔4000来米,老伴血压高,去不了那地方,所以直到现在依然失明。每天上午,月登都把老伴引领到佛塔跟前由她去转经,过一阵子再去接她回来。由于老伴长年患病,家里每年卖虫草和松茸的收入差不多都用来看病了。谈起这些,月登老人满目伤感地问道:“对面是藏族,我们也是。为什么对面有免费化肥供应,我们没有?为什么对面可以便宜地看病,我们不行?为什么对面的小孩免费上学,我们的小孩要交那么多钱?”我无以作答,就接着反问他:“如果您从免费化肥、免费医疗和免费教育中只能选一样,您会选什么?”老人笑了:“我选免费教育,因为小孩子们的日子长着呢!” 

  案例3.  受益于基本医疗保障的芒康人

  7月1日下午,笔者在巴塘县城夏邛镇走访县人民医院时,遇到两位来自芒康县的住院病人[10]。一位是个27岁的产妇,家在芒康县城附近,因婴儿胎位不正,持转院证来巴塘县医院做剖腹产手术,原因是这边的妇产科条件较好。现在母子安康,住院已有5天。年轻的母亲放心地把婴儿留在病房就上街溜达了一圈,回房时恰好在楼梯口撞见了笔者。按照医嘱她应住院一周,手术和住院费用大约3000元左右。陪她住院的丈夫发现带来的现金不够,已经过江回家筹钱去了。这位产妇只知道住院分娩能报销,但不了解可以报销多少。后来笔者从芒康县卫生局了解到,住院报销封顶线是3000元,在县级医院住院的费用,一般可在大病统筹基金中报销70%,在家庭账户里报销30%。为了鼓励产妇住院分娩,在统筹基金中报销的比例定为100%。
   
  另一位住院病人是位老阿妈,名叫阿次,家住芒康县索多西乡贡扎西村。她患肺心病10多年,此间住院已有5-6次。这次由儿子扎巴陪同来巴塘住院一周,住院费用980元,刚结完账准备回家。扎巴说,因为没有芒康县医院的转院证,这笔费用只能报销30%。他明知在本县医院住院报销比例高得多,之所以还送母亲来巴塘,一是因为巴塘县城的海拔比芒康的低1300多米,在这里养病身体恢复得较快;二是他家距巴塘县城80多公里,距芒康县城110多公里,到这里来交通方便些,乘大客车每人车票20元,比去芒康县城还便宜;三是巴塘县医院的条件比芒康的好。扎巴把新型农牧区医疗制度依然称为合作医疗。他回忆道,索多西乡的合作医疗制度已建立3年,以前每人每年的筹资额是20元。现在国家按人头补贴的资金增加了,个人的筹资额减少了,每人每年只交10元,看病住院的费用都可按比例报销。他认为这项制度很好,所以全家一直都参加。
   
  7月2日下午,笔者与课题组两位成员在结束对苏哇龙乡的调查之后,请巴塘县政协主席洛松当却同志带领并做翻译,一行4人走吊桥抵达西岸。翻过两道山梁,找到芒康县的索多西乡政府。这里的自然环境着实与东岸的苏哇龙乡相似,农户的房前屋后同样是栽的核桃树和石榴树,地里长的也是一样的庄稼。不同的是乡政府院子里有卫星电话,乡卫生院的二层楼房崭新明亮,据说这都是竣工不久的援藏项目。在场的乡卫生员江措和贡扎介绍,他们这个卫生院有3名男卫生员、1名女卫生员,平时只能处理小伤小病。村民如果生了大病,就去朱巴龙卫生院或巴塘和芒康县医院见大夫。参加合作医疗的村民都有家庭账户,到这里来看病的费用都在家庭账户上报销。账户上的钱用完了才自己掏腰包,用不完的可以结转到下一年。至于家庭账户和大病统筹名目下的基金数额是如何划分的,他们说不清楚。
   
  农牧户筹资由乡政府负责,乡干部分片包干收钱,交给会计后统一送到县卫生局。索多西乡有4个行政村、700来户人家,5300余人,只有10户左右没有参加合作医疗。江措和贡扎说,这十来户人家有穷有富,不知道他们为什么不参加。所有参加合作医疗的户都从乡里领一个家庭就诊证,只不过参加户当中有些户主并没有给全家所有人交钱,例如,6口之家只交3-4人的钱。笔者追问道,这些户里是否经常生病的人参加合作医疗?那几个没有参加合作医疗的人如果拿了自家的就诊证,冒名顶替到乡里和县里看病或者住院,然后按照参加者的报销比例减免医药费又当如何?他俩回答,没有想过这些事情。除了村卫生员,县里、甚至乡里的医生都很难分辨许多患者到底是谁,就诊证上又没有贴照片。
   
  眼见得门诊室聚集的患者手里都拿着就诊证,笔者询问其中的一位是否可以打开来拍照一下,他愉快地应允了。这位小伙子名叫丁增,来自达海龙村尼孜村民小组。他家有9口人,今年上半年有3人看病报销,报销额合计1554元。其中,妻子巴珍报销得最多。她因阑尾炎在县医院做手术,报销了957元。丁增说,算上车马费和其它费用,家里为巴珍这次住院总共花费将近2600元,虽然报销的金额还不及实际发生费用的一半,他觉得还是比全由自己掏腰包强得多。
   
  7月4日中午,课题组完成巴塘调研,从竹巴龙乡乘车越过金沙江大桥,在桥西的朱巴龙乡分头找人座谈。笔者根据上午从桥东月登老人那里获得的线索,在朱巴龙乡卫生院找到救治过他儿子扎西的医生朱珠。朱珠从小跟父兄学过藏文,在16岁上(1965年)被选拔为赤脚医生,一边跟解放军医疗队灭麻疹,一边学医。部队的王医生走后还托人带来一套小学课本,朱珠就请当时区公所的汉族干部抽空教他,从第一册开始学算术和语文,在正规学校之外完成了小学课程。从1970年,他在盐井(地名)接受重庆援藏医疗队为期1年的培训时,还兼任翻译。此后,朱珠调到县医院工作,分别在1978和1982年获得到重庆和绵阳进修的机会。直到1989年,朱珠还是临时工,为了降低生活费用,申请回到家乡朱巴龙工作。颇有戏剧性的是,他刚到卫生院3个月就接到了“转正”通知。不过由于在家乡行医广受尊重,他也没有再想重返县医院。
   
  目前,卫生院里除了朱珠以外,还有3名18-24岁的卫生员(二女一男)。朱巴龙卫生院由于朱珠的医术和服务态度好而门庭若市,到这里来的患者都是专门找他看病的:有的来自本乡,有的来自周边的宗西乡、嘎托乡、邦达乡、莽岭乡、索多西乡和江对岸的几个村子。笔者浏览了一下卫生院的登记簿,朱珠差不多一天要看30-50个病人。问起有关医药费报销的规定,他回答得一清二楚,因为他负责从县卫生局领药、开处方、填写医药费用减免登记表、以及去县里结算。朱珠借用嘎托乡患者尼玛次仁的就诊手册向笔者解说,按人头计算,每个参加合作医疗的人一年的医疗基金总额有90元,其中60%(54元/人)划入家庭账户。在卫生院看门诊的费用在家庭账户里核销;在卫生院住院的费用免收70%,同时在家庭账户上核销30%。谈到这里,朱珠又拿来一叠处方笺、医药收据和相应的费用减免登记表,指点给笔者说,他必须定期带上这类单据和记录,去县城跟卫生局结算。病人在卫生院看病的费用,不用直接去卫生局报销。朱珠认为,这样做方便了老百姓,是件好事。只不过大大增加了卫生院的工作量,以至于他不得不白天看病人,晚上填写登记表,一年四季忙个不停。

  (2005年8月28日星期日,北京)

  中国社会科学院经济研究所,北京阜外月坛北小街2号    100836

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  [1]  中国社会科学院经济研究所研究员。电子邮箱:zhuling@cass.org.cn  。

  [2]  中国社会科学院藏区发展研究课题组由院学术咨询委员会主任王洛林教授主持。2005年6月25-7月25日,课题组在四川省甘孜藏族自治州的巴塘县、西藏昌都地区的芒康县、左贡县和昌都县调研,并分别在成都市和拉萨市走访政府部门和学术机构。在此对调研地区各级政府、村委会、受访机构和农牧民的大力支持,一并致以诚挚的谢意。

  [3]  西藏农牧人口医疗补助,实质上几乎全靠中央财政支撑,因为地方财政收入的90%以上都来自中央财政补贴。参见:李实,2005,“地方财政考察报告”,载于王洛林、朱玲  主编《市场化与基层公共服务-西藏案例研究》,第115-146页,民族出版社,北京。

  [4]  信息来源:西藏自治区卫生厅,2004,“西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法”(藏汉对照本),第40-46页;2005年7月笔者在西藏昌都地区行署卫生局以及芒康县、左贡县和昌都县卫生局的座谈。

  [5]  两个竹巴龙乡的藏文名字在书写和发音上相同。也许为了便于区别,芒康一侧的乡名现译作“朱巴龙”。

  [6]  根据联合国粮农组织的统计,全世界发展中国家的山地居民中,有1/2人口(大约2.5-3.7亿人)处于食品无保障的脆弱状态。参见:Jenny,  A.L.  and  F.  Egal.  2002.  Household  Food  Security  and  Nutrition  in  Mountain Areas.  FAO-ESPN. 

  [7]  参见:朱玲,2004,农村人口基本健康指标的政策含义,载于《中国社会科学院研究生院学报》第5期,第4-12页。

  [8]  笔者与桑批等人的谈话,由在座的苏哇龙乡卫生院女医生彭科敏翻译。

  [9]  对月登老人的访谈由巴塘县竹巴龙乡党委副书记扎西次登翻译。

  [10]  与病人的交谈由巴塘县医院的徐扎西院长翻译。

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