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卫生保健筹资支付改革:挑战和机遇 The Lancet上一篇文


Reform of How Health-care Is Paid for in China: Challenges and Opportunities

胡善联, 汤胜蓝, 刘远立, 赵郁馨, Maria-Luisa Escobar, David de Ferranti

The Lancet, 2008.10, Issue 12, P70-80


文章评论员:Ivyyu 
                                                                                                                                                                                                                                                                            导言

众所周知,卫生体制改革已经在中国如火如荼地进行着。中国期待能够向其他国家学习转型经验并避免这些国家所犯的错误。可以说,中国卫生系统的现代化也是全球卫生事业发展的一部分。
如果说20世纪已经存在的两个大的与健康有关的转型:人口的转型和流行病学的
那么,可能到来的第三个伟大转型就是卫生保健的筹资、提供和组织。
面临的挑战

根据一项社区调查,卫生保健已成为中国人民首要关心的问题。目前,我国的卫生保健服务面临如下问题:

高额自费支付:这体现在个人自付费用数额增多、卫生总费用中个人自付费用比例提高、医疗服务的费用提高,这些都导致了“因病致贫”。

医疗保险覆盖不足:就享受的服务和获得的财务保护来说,政府的医疗保险制度覆盖仍然是不够的。实际上,对贫困者的初级卫生保健可及性并没有真正改善,对高医疗费用的财务保护作用仍然是有限的。

费用增加:虽然卫生服务费用的增加可能同时受价格或数量的影响,但价格的升高是主要原因。

有限资源的低效率利用:普遍的低效率和低生产率弱化了卫生系统的效果并造成资源浪费。这样的低效还反映只应在门诊看病的患者却最终住进了医院。

医疗服务报酬和购买方式的不协调:医疗服务者的收入来源于医疗服务和药品费用这一事实就使得他们有很强的动力去过度提供服务。

其他:需考虑地区和省际之间的卫生服务差距。

其他国家的经验和教训
对比国家:类似或较高的人均GDP,包括高度发达的OECD国家

个人自付费用应当并可以减少:在高收入国家,这一比例仅为20%,但中国在50%以上。

医疗保险的覆盖率应该并可能进一步扩大:国家的医疗保险覆盖数据不应只计算参保人数,还要看覆盖的服务内容。中国要选择自己的保险模式而非简单地抄袭其他国家的模式

费用增长是能够部分控制的:如考虑提供者的支付系统、购买者的作用和采用高技术的设备等

效率不高是能够改变的:针对资源配置缺乏效率的两个原因(基层保健提供组织和边远地区的卫生预算少)来寻找改进措施

能够改进提供者的支付系统:提供者不是按服务项目获取报酬,而是以每个患者发生疫病的几率为收费依据。

之后,详细介绍了哥伦比亚、墨西哥和泰国三国的卫生改革经验。


结论

中国已采取有力的措施去改正卫生筹资问题,如卫生投入较低和依赖个人自付费用等。但应该认识到改变支付方式是一个长期和困难的过程。在改革过程中,我们要注意:(1)对欠发达地区的卫生保健筹资配套经费给予特惠处理;(2)控制医疗成本;(3)转变到一个好的服务提供者的薪酬制度;(4)改善资源的培植;(5)提高医疗服务质量……

中国要做好准备,在第三次伟大的健康转型中尽快找到自己应有的位置。 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
简短评价:

本文是美国权威医疗杂志The Lancet(柳叶刀)2008年中国特辑《21世纪中国与全球健康》中的一篇。作为一篇以现实数据和实证调查为基础的研究报告,该文详细而全面地阐述了中国在卫生改革中所遭遇到的卫生保健筹资问题。这一问题也是现今我国医疗改革中的热点议题之一。

具体来看,一方面,该文在阐述我国卫生保健筹资存在的问题时比较到位。通过国际比较、社区调查和宏观数据的引用等方式反映出中国卫生保健体系的隐疾;另一方面,由于现实问题的复杂和文章篇幅的限制,本文只给出了我国卫生筹资改革应注意的几点问题,而并没有针对可操作的改革方案进行具体论述。

当然,这一问题并不是用两三句话就能说清的,它需要依靠卫生领域、经济领域和社会学领域的学者们的共同努力才能攻克。同时,这一问题也并不是靠几个学者坐在一起讨论讨论就能真正解决的,适合中国的卫生保健筹资方案必须经过较长时间的试点和其他形式的实践试验才能最终确定。

本人认为,在卫生保健筹资问题中最为重要,也是最具争议的一块内容就是文中提到的“卫生费用支付比例”问题。周其仁教授、王绍光教授等学者都曾针对这一问题提出过自己的看法.

正如王教授在他的《巨人的瘸腿:从城镇医疗不平等谈起》一文中所说:“任何医疗体系都有两个关键功能:筹集资源和提供服务。两者相互联系,前者影响后者。理想的医疗体系应该根据个人的支付能力来筹资,并根据其需要来提供服务。因此,医疗费用由个人支付还是由公共支付出并不只是一个钱从左口袋还是右口袋拿的问题。当费用主要由公共支付时,即使是最穷的人也可以享受基本的医疗服务。而当费用主要由个人承担时,收入和财富的分配就直接决定了谁可以获得必要的医疗保健。 除非收入和财富在所有群体间的分配是完全平等的,否则经济上的不平等将不可避免的转化为医疗服务的不平等,医疗服务的不平等进而将影响整个国家的健康状况。

从这个意义上说,尽快找到适合中国的医疗保健筹资方案、使全体居民享受优质公平的医疗保健服务,是我们每一个人共同努力的目标。

http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardid=21122&ID=401279

 

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