郭凯：尽一次做师兄的责任（关于宿迁医改）
作者: 郭凯，原北京大学中国经济研究中心硕士，现为哈佛大学经济系博士候选人
下午，难得懒散的坐在沙发上在网上随意浏览。中午在饭桌上和张博士再次说起医改的话题，于是下午开始浏览两位对宿迁医改持反对意见的师弟的博客，一位是江宇博士，一位是陈秋霖博士。江宇我不认识，他应该是我离开北大之后才进入北大的，陈秋霖比我低一个年级，当年我还当过他的助教。在这里，当一次师兄，跟两位师弟切磋一下，别说我倚老卖老。
我对卫生经济学下过一些功夫，算不得完全的门外汉。但我没有去过宿迁，对于宿迁发生了什么，我完全不知道。下面的文字只针对两人论证自己观点的方式，不针对观点本身。
属于白痴的证据：
证据一：在走访一家医院的时候，我们询问一位农村老年患者，老人朴实的回答让我们深受震撼：“在医院钱就像纸一样！”
这一证据是用来证明看病没有变便宜的。请两位博士1.重新回去学本科计量，或者高中统计。看看什么时候，哪本书上说的，用一个样本就可以推断出整体的情况。2.重新学习什么叫随机抽样。如果你问病人看病贵不贵，病人大概永远不会说看病便宜的。就像如果你去问医生药有没有多开，医生永远都会说开的药都是必须的一样。作为师兄，我不得不告诫两位师弟，不管你的观点如何，证明自己观点的时候不可以用这么白痴的方法，这对的起自己博士候选人的头衔吗？
证据二：许多院长认为“医院太多了”。
这个证据被用来证明医院重复建设的问题严重，有过度投资的嫌疑。江宇，秋霖，一个普通的读者，看了这个证据可能会频频点头。但是，作为学者，不可以用这样的证据瞒天过海。你要是问剃头的现在理发店多不多，剃头的多半会说：现在理发店太多了。你要是问卖冰棍的，现在冷饮店多不多，那个人多半会说：卖冰棍的太多了。你去问医院的院长，医院多不多？他当然说医院太多了。这次你怎么不去问前面那个老头了？要是那个老头说:现在医院多得满地都是，那我信你。
属于白痴的论点：
论点一：医疗服务是存在天然地区垄断性质的行业，医疗行业本身存在固定成本高、有规模效应等特点，名医、名院在任何情况下都是稀缺的，一个地区的医疗市场，不可能像青菜萝卜一样形成完全竞争，充其量是寡头竞争。
这个论点是反驳市场化能够带来医院的竞争，提高医疗质量，降低医疗价格的。请允许我鹦鹉学舌的把这句话重新说一遍：大学是存在天然地区垄断性质的行业，大学本身存在固定成本高，有规模效应等特点，名师、名校在任何情况下都是稀缺的，一个地区的教育市场，不可能像青菜萝卜一样形成完全竞争，充其量是寡头竞争。
江宇，不管你是一个多么怀疑市场的人，你对市场供给能力的怀疑是毫无根据的。当年，人们就是用一样的理由认为中国只应该有一家电信服务商的，周其仁舌战群儒，告诉大家电信是可以打破垄断的。所以，今天我们有了一些竞争。我们缺少名医，名院，是我们高度管制进入的结果。如果你不相信我说的，就去看看弗里德曼50年前对此问题的论述，是用数据论述的。如果把管制的恶果当成继续管制的理由，那就是属于既要。。又要。。了。
论点二： “服务项目价格”和“服务费用”是两个不同的概念，真正衡量居民医疗负担的是人均医疗的总负担，而不是单项服务费用。
这个论点是用来论证，虽然宿迁看病的单价可能下降了，但是看一次病的钱却上升了。因此，看病贵的问题没有解决。
让我再次把这句话重新说一遍：“冰激凌的价格”和“吃冰激凌的费用”是两个不同的概念，真正衡量居民吃冰激凌负担的是人均吃冰激凌的费用，而不是冰激凌的单价。虽然我们看到了冰激凌单价下降了，但是我们看到人们花费在吃冰激凌上的费用增加了。因此，冰激凌调价没有使得吃冰激凌贵的问题得到解决。看到这个论点之后，我心里第一反应就是：两位师弟当年怎么学得经济学原理？按照你们的逻辑，中国人花费在买车上的钱越来越多，于是说明了中国的车变得越来越贵了，这都是什么逻辑？
江宇，秋霖，我知道你们有一大堆理由为什么医疗不是冰激凌，你们有一个供给创造需求的故事：病人进了医院，只能听由医生摆布。医生让干什么就干什么，所以虽然单价降了，医生随便多开一两项检查，全都回来了。这里面的原因是因为高度的信息不对称，以及事后的无法验证。这个故事我充分了解，不是完全没有道理。但问题是这样的，你们为什么视而不见越来越多的人敢进医院看病这个事实。尽管你们怀疑清华报告提供的数据，在你们没有提供自己数据的情况下，这是唯一的数据来源：2005年宿迁的门诊人数是2000年的473％。如果不是宿迁人的健康状况在这过去5年里骤然恶化，我对门诊人数上升四倍的唯一解释是：过去不敢去医院看病的人现在敢进医院了，过去不在宿迁看病的人现在在宿迁看病了。
江宇，秋霖，理论是灰色的，生命之树常青。不管你们有什么理论，请告诉我，为什么门诊人数上升了473％？我觉得你们心里的理论根本就是一个“傻子理论”：大家知道价格变贵了，知道钱在医院里跟纸一样，医改后超过4倍的人还前赴后继的进医院被宰。这不需要经济学，不学要大学，不需要高中，就是普通的常识也不会得出这个离谱的结论啊？
我实在没有时间和体力一项一项的去挑这些毛病。我不是认为国家主导的医疗体系完全没有理由，比如说如果我们主要的目标是控制医疗花费的快速增长（虽然这个目标需要有足够的理由支持）。但作为经济学博士，作为北大的博士，不可以写这么没有水准的文章。不可以断章取义，不可以主观臆断，不可以连基本的方法论都不讲。即便你们百分之一百确信自己的想法是对的，也要把事情说清楚了，把证据摆足了。作为经济学博士，好歹也要把你们学过经济学这件事情显示出来，不要弄得好像连经济学原理都不懂，更何况是讨论这么大的政策问题。
好了，今日话有些重，欢迎反驳。
张三李四：
忍不住赞美一下这位郭凯师兄。卫生经济学家们，您们的理论要有说服力，不要再强调“卫生的特殊性”了，强调一下作为经济理论和科学方法的一般性吧！
remlus：
“没有特殊的经济学理论，只有特殊的约束条件”这话没错，但是，卫生经济学采取的本来就是主流经济学的方法，它们相对强调了卫生服务的某些特性，其建模并不离经叛道，宿迁医改是个实证问题，如果不相信官方数据，那么可以自己再去做调查，北大李玲他们小组的研究还是扎实的，阻力也是不小的。我对仇和颇为欣赏，但是研究不能掺杂个人好恶。
张三李四：
以下是引用remlus在2008-2-20 2:58:00的发言：
“没有特殊的经济学理论，只有特殊的约束条件”这话没错，但是，卫生经济学采取的本来就是主流经济学的方法，它们相对强调了卫生服务的某些特性，其建模并不离经叛道，宿迁医改是个实证问题，如果不相信官方数据，那么可以自己再去做调查，北大李玲他们小组的研究还是扎实的，阻力也是不小的。我对仇和颇为欣赏，但是研究不能掺杂个人好恶。
采取“主流经济学方法”，“建模并不离经叛道”的卫生经济学理论当然有很多，但还恰恰不是陈博士江博士引之为理论依据的“供给诱导需求”。
就直观的现象而言，这样的事情在一定的约束条件下肯定是有的；但是作为一个理论，您何曾见过除了卫生经济学之外任何一本经济学教科书或者论文中，不把偏好看作给定或者内生，而任由供给方忽悠的“需求”？这当然是一个加了很多特设性条件的特殊理论（ad hoc theory），这种理论，缺乏一般的解释能力。
而问题的本质诚如郭凯博士所正确指出，在于信息不对称和以及事后的无法验证（后一点其实也不绝对，健康问题在很大程度患者自己的直观感受占很大分量）。这样的约束条件其实并不是健康领域特有的，而是一个一般的激励或者契约问题，到目前为止，其公认的结论恐怕也不是全面的“政府主导”。
而在我个人看来，恰恰是这种不对称的信息和不完全的契约，反倒使得对医生的经济激励以及市场竞争显得特别重要。哈特意义下，剩余控制权和剩余索取权都应该被界定在医生这一方。在市场条件下，最优的激励通常是一些效率，风险和租金等等之间的trade off。当然，和新古典真空相比，这样的配置存在所谓的效率损失，但是，如果我们把所有的约束都考虑在内，政府有可能做的更加有效率么？
医生的信息租金其实就是医生的人力资本租金，因为医生据以信息占优的凭借正是医生前期的人力资本投资，长期来看，这其实是一种准租，因为人力资本投资在长期是可以调整的。这种基于分工和人力资本投资而产生的信息不对称及其租金，我个人认为是有相当的经济合理性的。它既是医生守德的必要激励，也是医生前期人力资本投资的必要激励和补偿。甚至也是医生技术进步和进一步深化分工的必要激励。某种意义上，它是健康生产增长的经济动力所在。
一方面，基于人力资本的天然私有性，能够限制信息租金到一个合理水平的唯有其他医生的竞争；另一方面，医生的人力资本投资是专用性非常强的投资，声誉机制会在这当中起到很重要的作用。
我并不是泛泛反对政府干预，但问题在于，中国卫生经济学家提出的干预主张，有充分的经济学逻辑----甚至常识支撑么？我是临床第一线的医务人员，坦率讲，看到中国一些卫生经济学家的政策建议和理论阐述，常常会有一种啼笑皆非的感觉。还是来说这个“供给诱导需求”，更多的市场竞争（供给）居然会导致医生忽悠患者的空间增加，这种话，您信么？我是无论如何不会相信的。
至于这几位学者在实证方面的问题，郭凯博士已经指出很多，我想，无论如何谈不上“扎实“，或者严肃。
张三李四：
在主流的卫生经济学领域中，对“供给诱导需求”理论也是分歧颇大。主要的批评意见有：
第一，计量的识别问题
这个理论最初的来源是一组计量数据，有人发现在一些条件下“床位”和“床位利用率”之间存在正相关关系，于是以类似于萨伊法则的方式命名为“医生的供给创造了医生的需求”（当然，其真正含义与萨伊法则完全不同）。但是，以成交量来推断需求的变化，他们给出的数据并不满足识别的阶条件。后来有人引入价格来分析，同样没有回避掉这个问题。
一个来源于计量的理论，却使用了错误的计量方法，那又怎么说？
后来有一些人采取回避掉识别问题的计量方法（一个典型的例子是比较医生自己是否比普通人在同样条件下消费了更少的医疗资源），但结论却大多不支持“供给诱导需求”，或者，得到一个医生在很低程度上“诱导”患者的结论。
一个很搞笑的例子是，有人用通常的“证明”供给诱导需求理论的方法（二阶段最小二乘法），“证明”了妇科医生竟然可以“诱导”婴儿出生率.
第二，理论的选择问题。
一般来讲，一个理论只要内部逻辑没有问题，就无所谓对错，只有解释能力大小的问题。“日心说”代替“地心说”，相对论取代牛顿力学，并不是因为“日心说”或者相对论更正确，而是因为它们具有更强大和一般的解释能力。
回到上述“床位创造利用率”的现象，主流理论完全可以给出一个不一样的解释：收入增加导致健康需求增加，需求增加导致供给增加（可以通过价格传导），而由于全社会收入增加了，医生这种服务行业也会要求一个更高的工资率，因而，价格也增加。难道不可以么？完全可以给出一个一般均衡框架来解释的。
我的看法是：“供给诱导需求”这种理论和主流经济学是矛盾的，冲突的，而解释力有所不及。卫生经济学为什么自外于一般范式和科学规范自求“特殊”？如果是为了要突出不对称信息和不完全契约这样一种约束条件，主流经济学中也有相当成熟和规范的工具，何必再去难为“需求”这样一种新古典方法？须知，在不完全信息下，有没有需求曲线这么一个东西都是难说得很的！
讨论仍在继续，详情请见：http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardID=92521&ID=393272&page=1
