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医疗服务的提供、生产与宿迁医改

  去年的这个时候,我虽远在温哥华,但却通过网络一样感受到国内如火如荼的医改大讨论。先是国务院发展研究中心课题组发布的报告称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着,卫生部高官连续发表谈话,宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。正如周其仁教授点评的那样,一唱一和之间,老百姓和社会舆论对医疗服务现状的不满和抱怨似乎一下子就有了“出口”——“市场化改革”才是“看病难、看病贵”的罪魁祸首,幸亏有关部门正在拨乱反正,重建“政府主导”医疗模式在即,可望救万民于水火。此后,“市场化”和“政府主导”等成为医改争论中出现频率最高的关键词。

  今年的夏季,医改又一次走进我们的视线。6月底,李玲教授率领的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组发布《江苏省宿迁地区医改调研报告》,称“医改的最重要的目标:公共卫生发展和‘看病贵’问题的还没有解决。其原因在于,市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。”随后,宿迁市政府网站刊出两篇匿名文章,对卫生组的报告进行了质疑。7月,周其仁教授先后写出(上)、(下)两篇文章进行批评。最近,课题组的核心成员之一——江宇先后写出(上)、(下)两篇文章,对几乎所有的质疑都作了回应。争论的核心还是“市场化”和“政府主导”问题。看来,这个夏天我将有机会近距离地观察这场仍可能继续下去的争论了。

  北大课题组从医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等卫生经济学的经典理论出发,矛头直指宿迁医改的市场失灵问题。其立论基础似乎还隐含着医疗产品的公共产品属性问题,“政府主导”也就很自然地成为其主要政策建议。但公共经济学的基本理论告诉我们,即便是对于纯而又纯的公共产品,其提供和生产也是两个不同的概念,提供者和生产者可以是同一个单位或机构,也可以不是。《制度激励与可持续发展》(上海三联出版社,2000)的作者埃莉诺·奥斯特罗姆、拉里·施罗德和苏珊·温认为,提供(provision)指的是通过集体选择机制对以下问题作出决策:(1)由指定的一组人提供各类物品和服务;(2)被提供物品和服务的数量与质量;(3)与这些物品和服务有关的私人活动被管制的程度;(4)如何安排这些物品和服务的生产;(5)如何对这些物品和服务的提供进行融资;(6)如何对生产这些物品和服务的人进行管理。

  因此,提供的组织过程基本与消费、融资、安排物品和服务的生产与监督有关。提供指的是谁为产品付款,以供人们消费。生产是指由谁来从事产品的具体生产。可见,提供不等于生产,提供是谁付费的问题,生产则是谁建造或制造的问题。生产者必须是能够作出决策的独立的主体,这样的主体只有三个:政府、企业和个人。企业和个人的性质是一样的,所以统称为私人,这样对于公共产品的生产而言,实际上只有两个主体:政府和私人,那么某种公共产品到底由谁来生产,取决于谁在生产这种公共产品时更有效率。比如,国防毫无争议地是纯公共产品,但政府可以出资建立军工厂直接生产所需要的武器装备(此时提供者和生产者合二为一),也一样可以从私人军工厂采购(此时提供者和生产者的角色是分离的)。

  依据上述对公共产品提供与生产的理论界定,政府对于医疗卫生服务,特别是基本医疗卫生服务应该承担的是“提供者”的责任,即要在需求方融资中承担更大的责任,而不一定自己直接生产。具体到宿迁医改,其基本思路是政府仅仅不再直接主办那些图有其名的“公立医院”,但仍然集中于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系的建设。这种改革实质上是将“提供”和“生产”分离,引入竞争机制,谈不上是什么全面“市场化”或“私有化”的。

  我们强调政府在医疗体制改革中的作用,但并不意味着政府既提供也生产医疗卫生服务。政府的主要责任是提供,即为健康保障的需求方筹资,而不必一定由政府集中生产,不应该存在国家所有和控制的垄断,而应该允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。

  从这个意义上说,宿迁医改尝试实现政府由主要是“生产者”逐渐向“提供者”的转变,这是对医疗改革中政府职能重新定位的可贵探索,也非常契合《转轨中的福利:选择和一致性》(中信出版社, 2003)的作者雅诺什·科尔奈和翁笙和在论述福利部门改革时谈到的几项原则。第一项原则是个人权利或个人自主权,即要推进的改革必须增加个人在福利事务中的决策范围,减少政府的决策范围。我们强调政府在医疗改革和健康保障制度中的责任,但这并不意味着赋予政府、政治程序和官僚体制非常广泛的资源控制权,要尽量将人们的选择放在首位。第二,要坚持竞争性的原则,即不应该存在国家所有和控制的垄断,允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。实行竞争性原则的理由源于个人权利原则,因为必须有竞争以便公民选择。如果他们不喜欢由国有机构提供服务,也能够从非政府部门获得。也就是说,政府没有理由要求公民只接受政府直接主办的医院,应该尽可能的让个人自由选择。应该有一个公民能够从中选择的不同所有制和多种协调机制的“菜单”。按照竞争性原则,医疗机构自然应该向私人的非国有机构,包括营利性机构和非营利性机构开放。最后,实行分散化、竞争性的制度安排也有利于提高效率。通过历史性的比较制度分析所得到的总结性论断是:以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度,比集中化和计划经济的制度更有效率。宿迁医改后,由于机制转变而带来的一些积极变化也证明了这一点。因此,从个人自主权、竞争和效率等诸多角度考量,在重建“政府主导”医疗模式呼声不断升温的今天,宿迁医改不仅不能简单地被否定,而且其制度创新的意义怎么肯定也不为过。

  当然宿迁医改迈出的仅仅是可喜的第一步,即放弃政府直接“生产”医疗卫生服务。其未来的努力方向应该是强化政府作为公众健康保障“提供者”的责任,即政府应该为医疗卫生服务需求方的融资承担更多的责任。这是宿迁医改,乃至全国医改必须跨越的一道坎,坎的那头才可能是世界上所有的医疗卫生制度都追求的共同目标:人民可以取得和维持良好的健康水平、对患病风险提供财务保障以及在一定的资源约束下使消费者满意。


参阅:http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardID=92521&ID=95481

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