注册 投稿
经济金融网 中国经济学教育科研网 中国经济学年会 EFN通讯社

陕西农村医疗服务体系调查日记(2)

7月25日

9:00:来到耀州区

耀州区属于陕西省铜川市,是国民党元老于右任的故乡 ,也是中国历史上有名的“药王”孙思邈的故乡。地形以丘陵为主。经济落后,是国家级贫困县。我们计划看一看在山区居民居住分散的情况下,如何满足村一级的医疗服务需求。

14:00:卫生局见闻

我们下午两点才见到卫生局的一位副局长。在整个调研的过程中,我们感觉这里卫生局的领导对我们的态度和户县相比要冷淡许多。原因我们猜测可能有几条,一是经济比较落后,能看出来干部的能力和精神状态明显不如户县,而这里卫生局干部的负担和怨气可能也比较重,因此可能对我们这种不会给他们带来明显利益的调研没有兴趣;第二,户县是合作医疗试点县,这正是我们调查的内容,因此可能愿意配合;第三,户县县长夏俊山见到我们时的热情态度可能也会对下面的干部造成影响。另外,我们通过卫生厅打的招呼在这里也不怎么管用,这应当是由于卫生系统主要还是块块而不是条条管理,卫生厅对卫生有业务的领导关系,但是没有多么直接的利害关系,更能影响卫生局行为的,还是县政府。

我们还是从卫生局的阎副局长那里问到了一些东西。

【和铜川市耀州区卫生局副局长阎喜平谈话要点】
地点:耀州区卫生局;参加人员:阎局长,我们全体成员

江宇:乡村医生的主要来源?
阎:主要是400多个遗留的赤脚医生。

江宇:乡镇卫生院有没有转型比较典型的?
阎:现在乡镇卫生院,人是最关键的因素。例如石柱医院,原来年业务收入是两万,换了院长之后,现在达到了四五十万。今年给他定了35万的指标,现在上半年已经完成了49%(但是经过我们一再追问,他也没有说为什么出现这种转变)。乡镇这一块补助不足。

江宇:是不是每年给乡镇卫生院定收入的指标?
阎:对,每一年根据上一年的业务收入,增加10%作为下一年的指标。这个是有科学依据的。

江宇:那为什么定百分之十呢?
阎:随着医院设施的改变,人员的再教育,业务的扩大。

郑斐:那有没有价格提高的因素呢?会不会为了完成任务故意给病人多开药?
阎:不不不,我告诉你们,你们在学校里都是听说的。如果我在一个诊所的价格比你便宜,你去哪里看病?市场经济条件下,医院自然会有压力低成本运行。

江宇:但是医疗和别的商品不一样,病人不一定知道医生在骗他?
阎:乡镇卫生院检查的手段就那些,一个b超,一个x-ray,再贵能贵到哪里去。

江宇:那么城市里的医院有这样的情况么?
阎:城市里的医院,该检查的项目必须检查。你是一个患者,我给你没有检查全,出现误诊你就要索赔。 现在医疗赔偿不是像其他的赔偿,人们不能理解,正常死亡都要索赔。上次我处理一个医疗纠纷,到医院来的人都要治好,如果这样的话医院的医生就不是人了就是神了。所以,医疗价格的问题,有些都是新闻媒体炒作起来的。

郑斐:本市有什么地方病?
阎:出血热。按规定在一个村连续发生三起就算传染。还有就是乙脑流行过。

郑斐:这些都是打过防疫针的?
阎:打过了还有缺陷。

江宇:基层还有爱国卫生和防保措施么?
阎:最近几年不怎么有了。国家只有行政命令,但是没有配套资金。而且农民文化水平低,别说收钱,即使不收钱有的还不愿意打预防针。

贾瑞雪:本县有没有新合作医疗?
阎:没有。现在的是90年代和旧合作医疗,个人拿一部分,村卫生室拿一部分,现在根本没有运行。现在的新型合作医疗是14331(国家,省,市,县,个人分别10,4,3,3,10)。新型合作医疗对乡镇卫生院有促进。

郑斐:中药药市的情况?
阎:没有搞成。本来是想搞成中药集散基地,但是农民种药的积极性不高,没有多少品种,种植量不大,大部分都是野中药。在这种状况下,搞药市是搞不成的。怎样才能搞成?一是成立专门机构(看来这是很多干部典型的思维方式),二是要对农民有激励,让他们看到种中药的好处。

江宇:基层还有爱国卫生和防保措施么?
阎:最近几年不怎么有了。国家只有行政命令,但是没有配套资金。而且农民文化水平低,别说收钱,即使不收钱有的还不愿意打预防针。

16:00 人民医院见闻

原来的状况:住院部老鼠跑来跑去。我是2002年八月底来的。当时收入500万,上级拨款500万,现在每年收入1000万,抓了基础建设。设备投资了两三百万。

职工的工资首先要保证,我们每月总工资24万,奖金10万,通过奖金体现多劳多得。我们的CT不挣钱,但是可以通过CT留下更多病人。国家对二级医院的价格有限制。目前县财政支持很难落实。我们是县级医院,很穷,要发展只有争取上面的项目支持,靠常规的经费保证不了。

常常有交不起钱的病人,但是不得不看。

富余人员也够多的,现在把后勤人员全部下到科室。

对卫生部一些政策的看法:

药品招标:不符合实际。我的看法是,也好,更不好。好在,能规范药品的价格,统一进价;为什么说更不好呢?药价越招标越高。现在有最高限价,很多药卖的价格还不到进价,国家的最高限价是针对零售价。耀县的药物超市阿莫西林卖7块,我的进价也是七块,我就没法卖七块,因为国家不给我补贴。招标大大提高了药品的进价。财政只给我补助工资的百分之二十。医院很艰难。药品基本没什么利润,主要靠检查,检查还不能超过国家标准,你不能超过二级医院的标准。彩超的成本收不回来,只能通过先进仪器吸引更多病人,得到其他方面的收入,主要是治疗费用。耀县是贫困县,很多费用达不到陕西的标准,否则病人就跑了。服务费用也体现不了技术含量。挂号费一块五。我八八年毕业的,原来的理想很好,但是走上社会之后发现大打折扣。

(这时,来了一个推销药品的家伙,被院长赶走)推销药的很多,但是即使他们的价格很低,我们也不能买,因为按规定只能从招标的途径买。现在国家强调看病难看病贵,但是具体的措施都没用。我认为,全国药价要统一。药贵不在医院。速效感冒胶囊,改个包装价格从5毛翻倒12块,现在最高的药品翻了三百倍。同时,国家要严格新药的审批,看新药是属于哪一类的。所以责任在药厂,不在医院。医院在定价上也没有药店和私人医院灵活。国家以前提过医疗市场化,现在不提了,不能提了。

人民医院的一个特色是高级病房,设施类似一般的宾馆标准间,有卫生间,空调,电视,一人一间,每天价格四十五元。经询问院长,他也认同这是以后发展的方向,并且现在确实已经起到了交叉补贴的作用。应我们要求,院长安排我们参观了高级病房。

7月26日

9:00: 来到寺沟镇寺沟村

寺沟是靠近县城的一个镇。寺沟镇寺沟村是镇政府的所在地。该村有三口,有一个水泥厂,主要收入来源是种菜。经济较发达。

镇卫生室也处在该村。

[和邹医生座谈]

村里看不了的病,直接去县里的多,不去乡卫生院。因为看过了还要去县里,还不如直接去县里。主要做一些计划生育手术,外科小手术,大手术做不了。这些天一直是我一个人值班。是个大乡,人住的分散,所以乡镇卫生院的服务面较小。
(评论:乡镇卫生院在三级医疗服务网络中的地位和地理因素的关系)
县里的拨款占工资的30%,办公费用什么的都没有,电脑是自己集资买的。工资和营业情况有关,最多的时候1000,少的时候六七百。村里有九十个村卫生室或诊所,有的有证,有的无证。都能养活自己。诊所也没有明确的特色,都是只看常见病。差别挺大,一般年轻的刚开业的只能糊口,村民对有经验的医生较信任。有的效益不错,还有比乡卫生院更强的。
乡卫生院的药价比村卫生室贵一些,因为乡卫生院定价不灵活,又限制。药品收入是主要收入,适当收一点挂号费,有时候也不收,根据情况。


该村最大的特点是,一共有十家卫生室和诊所,可谓三步一岗,五步一哨,其中两家是卫生局发证的村卫生室。村第二卫生室,与第一卫生室相隔不过50米。该现象在周围地区还不是个别的。经镇卫生院谢院长介绍,其原因是:第一,原来的公社医院解体之后,里面的医生都办了卫生室;第二,卫校毕业的学生,如果在城市找不到工作,一般只能在村里办卫生室。

经过我们对其中四家的访谈,发现设置和规模大同小异,主要是常见药和简单地注射,输液设备。经营状况以村卫生室较好,每月收入大概有七八百。而私人诊所一般月收入四五百元,还要交纳房租,以及管理费。

但实际上,按照规定,这些诊所都是不合格的,批准私人诊所开张的要求之一是检查,治疗,观察三室分开,但是这几家私人诊所都是一个房间。每天看几个病人。

因此,我初步认为村卫生室一级是存在低水平过剩的问题的,是否能够把这些资源整合起来?现在农村的医疗资源,从总体来说已经不是数量缺乏的问题,而主要是质量有待提高的问题,以便使得更多的疾病能在乡村一级治疗。当然,整合应当从医学教育的源头抓起,例如,提高卫校进入的门槛。

我们在村里还看到了堆积如山的垃圾,和背后的墙上“全面建设小康社会”的标语形成鲜明的对照。但是这里的村民说,他们每年要交10块钱的垃圾处理费。


11:00:年轻的中医

我们还偶遇了一位眉清目秀的年轻中医,他比我大十个月,卫校毕业后跟别人做了几学徒,半年前自己开业开了一家骨病针灸专科。但是现在的经营情况尚不能糊口,他没有办来执照,因此要向卫生局交每年600块钱的“管理费”,而村卫生员是交200元,有执照的私人医生交300元。当我们问到其他几家医生的时候,都表示不愿意交,县上阎局长的说法是收管理费用来对乡村医生进行培训,但是乡村医生们告诉我,除了非典等紧急事件之外,也没有进行系统的培训,只有乡卫生院的一位工作人员告诉我每年会给全县乡村医生搞两天的培训。我们计算了一下,全县有400多名乡村医生,每年管理费的收入至少是10万,这样的培训成本似乎高了一些。

这位小中医告诉我,农村人看病十分讲究声誉,所以他现在正在努力积累声誉。他桌上我们看到了几本自学考试的教材,他也表示以后要争取机会进一步的学习。他相信中医是具有科学性的。

他的待人接物非常彬彬有礼,也许是受了中医背后深厚的文化积淀的熏陶。

14:00:和谢院长座谈

谢院长和我们谈到乡村医生资格的问题,现在的乡村医生都没有护士证书,所以严格来说,连针都不能打。

7月27日

10:00:来到药王故里

14:00 :一位神奇的老人

这里有一处遗址,是药王孙思邈出生的地方,这个院子大概有几百平方米,一群老人围在门口下棋。当我们要求对他们进行访谈时,他们不约而同的推举了其中一位面目清癯,而目光有神的老人。老人带我们进入他住的一间小屋,里面一床一桌,灯光昏暗,我们三个人开始了谈话。

当老人得知我们是北大的学生,把目光从眼睛上面翻出来,瞅着我们,带着有些孩子气的笑容说“首先,欢迎你们的到来。”接下来,当他看完我们的问卷之后,更是冒出一句让我吃惊的话:“关于卫生经济学,我来谈四个问题”。

下面的谈话,让我们不停的感到吃惊,这位貌不惊人的老人,可以把孙思邈许多用文言文写的著作倒背如流,可以很快地领会我提出的许多属于经济学领域的问题,其思路的清晰,用语的准确,使我很难相信,这是一位只读过五年书的七十多岁的农村老汉。下面是他谈话的要点:

第一个问题:环境卫生。随着党的富民政策和经济的发展,改善了居民的居住环境和卫生环境,垃圾的处理,水污染的处理,厕所的改造,我们这里还没用上水厕,因为缺水,但是厕所也已经比以前干净,以前是每一家门口一个厕所,客人一来,厕所先迎。这是环境卫生的治理。村里组织了环卫队,由村集体给发工资。相比而言,这里农村的环境比其他农村的要好。这是环境卫生。

第二个问题,预防卫生。由于现在医学的普及,咱们村上有医疗站。每年进行小儿麻痹拉,乙肝啦,打疫苗。再加上,这里有个孙思邈,他的医学主要是以预防为主。“大医者,治未病之病;医者,治已病之病”,就是说,预防提到首位。咱这里的人就有很多很好的预防习惯,比如说,我们这里大人小孩都不喝生水。人的平均年龄大大提高,我都该死多年了,现在还活着。

第三个问题,疾病的治疗。现在农村人,最头疼的就是医疗费用的加大。一个感冒,几十块百十块,这对农民来说,是极大的压力。一个阑尾炎,五六十年代三十块钱,现在三千块钱。现在医疗卫生普及了,医疗发展了,实际上是对有钱的人发展的,他们可以延年益寿,农村人,还是,该死就死了。现在人们的卫生知识缺乏,我认为年轻妇女至少要达到护士的水平,能够对家里人提供护理。过去我们这里流行和热病,皮囊肿大,狗传播的,六十年代消灭了。这是政府的卫生政策起到了作用,现在总的来说,人的卫生素质还要低,特别是近年来随着出版物的涨价。我在五六十年代买活页文选,五分钱一份,一年一块钱就能了解国家大事。现在由广播电视,人们都不看书了,电视只是为了播广告。电视上药的广告,按照孙思邈的看法,现在电视上的药都是没有用的。孙思邈是这样讲的:(各种病之间)内同而外异,内异而外同。万变不离其宗,所以“医者必须详查毫情,。。。”我感冒了。你也感冒了,我七十多岁,你二十多岁,我是下地回来喝水感冒的,你是早晨一起床刷牙的时候因为天凉就感冒的,这感冒就不一样,用药就不一样,你的感冒冲剂能治好我的病,但是不一定能治好你的病,这就是详查毫情。孙思邈他著有千金医方,千金药房,海上仙方,一共六十卷,被定为我国历史中医学的历史百科全书。只要是中医,没有不在孙思邈书上的。这些一部分传下来了。1966年,全世界医务工作人员在英国伦敦开会,中国那时候医疗不太发达,于是去参加的时候,带了孙思邈写的一篇文章《大医精诚》,这篇文章通过全世界医务工作人员讨论,定为全世界卫生工作人员的医德标准,就是现在卫生部发的那个医德规范。所以,这个规范早在1400年前是我们这里的人写的。

其中有这么一段,我简单给你们说一说:“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命”也就是说,来看病的人无论有钱没钱,冤家仇人,亲戚朋友,少数民族还是汉族,都要一模一样,一视同仁,这种平等的思想在现在是多么的可贵呀。

你学经济学,就学这些还不够,孙认为,作为医生,不仅要把现在的知识学会,还要学历史,学习文化,政治的,科学的,外国的,中国的,学几国语言,看几国原始论文,这样才能,即使不成为一个有名的人,也会得到人们的尊敬。作人要讲道德。现在我和你们讲一下“德”。德说起来很简单,但是“德”实际上是一个难受的事情。要做到“德”,要自己约束自己,法律是他律。曾子曰,吾三省吾身。现在社会很复杂。你们最主要的还是在书本上,拿笔耕耘,以书为盘,以笔为耙,以德律己,以人民利益为重。我刚才谈了医疗卫生的情况。反过来说,农民生孩子,一般都去医院,这些年除了过于难产的,死亡率低的多了,人们的卫生知识普遍提高了,但是文化层次还不太高。我念过五年书,啥都不知道。你们去调查个别户,我给你们提一些建议。医疗经济,现在我看是经济医疗,现在医院都是在挣钱。这一片有七八家诊所,有私人的还有国营的,都能挣到钱。现在两个东西不搞假,只有上学和治病不搞假。以前公社时期的赤脚医生,是生产队办的,大队拿钱,除了公分之外,一月还给补助十五块钱,看病不收钱,吃药收钱,西药百分之十,中药百分之二十五,器械也很简单,就听诊器;现在农村人看病,不比城里人看病,只要便宜。

关于预防和疾病的关系:孙思邈说:“百病一病,不治自愈;百病一病,一治即愈;百病一病,一治不愈;百病一病,得死不治”。这几句话怎么理解:有病就看,有的病不看就过去了,有的病不看就会耽搁了。现在有病不看的情况少了,一般都愿意去检查一下,检查比较便宜。如果是癌症的话,不治就算了。还有一些病是突发的,这些即使医生在跟前也没有办法。农村的疾病和污染关系不大,农村里是旷野,污染物能随时消散,不像城市,城市里处处是污染源,人也是污染源。

现在城市里看病贵,药价贵的问题,可能在你的有生之年都没有办法解决。怎么解决这个问题呢?就是要医药的生产量大,互相竞争。北京市记者一个处方到四个医院划出四个价格,最高三百,最低六十。对医疗人员确实要提高其素质。农村里的女孩子,到城里上两年卫校,回来花几千块钱开个诊所,几年就挣大钱了。农村出去打工啊,种地啊,一年才多少钱,开诊所一个人五块钱,一天八个人,一天就是四十块钱。农村人得病的经济负担,是一门很大的经济科学。国家再重视,你看电视上三分之一的广告在卖药,但是没有一种药说有副作用,见药三分毒,没有说什么病能治什么病不能治。他为什么不说?这就是卫生监督部门不好好执法。你不批准,给你几十万块钱,就批准了。

医院里有SID的问题怎么解决? 这个问题的解决,要靠提高患者的素质。患者了解病大致什么药可以治,其他的药不接受。但是患者还有一个思想,就是相信医生。我给你举个例子,北京贞观医院有个刘大夫,一个银行的行长退休之后,总是认为自己有病,刘医生说他没病,是心病。当行长的时候天天吃酒席,现在没有了。于是给他吃了一个空的胶囊皮,告诉他病好了,果然这个行长觉得病好了。这说明什么呢?心理作用很重要。要提高患者的医疗素质,不是一天两天的事。但是一般患者并不需要达到医生的水平,那怎么可能?孙思邈通过对实践的研究,发现“今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺,有浮沉弦紧之乱;俞穴流注,有高下浅深之差;肌肤筋骨,有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可与言于兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆哉!……故学者必须博极医源,精勤不倦,不得道听途说,而言医道已了,深自误哉!”。你们去京城找找,孙思邈的书都能找到。孙思邈小的时候,身体很差,吃药几乎把家里吃的倾家荡产。但是后来活了141岁,他是世界上的养生学先祖。有人认为养生只是老年人的事。你们把患者的资料和数据好好收集,每一家发个表,把收入,花的药钱占的比例,人均一下,性别,姓名,年龄啊,一调查,找比较细心的人,把医院的处方都要回来,这是你的第一手资料,从一个细节的例子里面可以分析全面的问题。毛泽东说,没有调查研究就没有发言权,所以你们这次要深入调查,细心研究,全方位研究。我这些话不成体系,你们不要介意啊。我看就到这把。


我的身份?我的身份两样东西可以证明,扫帚一把,簸箕一把,这两样东西可以证明我是干什么的。你贵姓?姓江,噢,长江的江,恩,我以为是生姜的姜,姜是很好的药品。

 

参阅:http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardID=92521&ID=77985

文章评论
关注我们

快速入口
回到顶部
深圳网站建设