wangxiaohui：
在国内，几乎所有与医院打过交道的人，都对医疗市场的低效率都有切身体会：药价虚高、滥开检查单、收红包、医生服务态度差等，不胜枚举。在一个运行良好的医疗市场体系下，人们有理由用高标准要求得到足够好的医疗服务。随着医疗体制改革的深入，这些问题有些得到了改善，但问题远未解决。某些看似解决的问题事实上隐含着更大的机制扭曲，只是还未显示出其危害罢了。那么，医疗服务市场中，产生所以这些问题的根源在哪里呢？医疗市场到底是什么特别的、与其它市场不同的要素使得其市场运作特别低效率呢？得益于信息经济学的发展，我们已经可以对这一问题做一个全面透彻的剖析。在一个简单的委托—代理模型框架下，我将分析医生与病人间的委托—代理人之间信息不对称导致的激励问题，更进一步，我也将分析医生与医院间的，保险公司与医生间的激励问题；我将揭示医疗市场上存在的问题几乎都可以在我的简单模型里得到解释。
考虑这样的一个村庄：一个医生，一个病人，一个药商。医生的目标是使自己收入尽量多，他通过为人治病取得收入，他的专业知识只有他自己知道（private information）；病人的目标是有病时花最少的钱治好病；药商的目标是卖尽量多的药给病人，但是这些药要经过医生的推荐。
病人当感到不适（有病）时，就去找医生看病，医生用自己的专业知识为病人诊断并治疗，我这里简单的假设病人的病只有两种——大病或者小病，对医生来说，治疗大病赚钱更多，因为他可以开更多不必要的药，医疗检查给病人，从而得到药商更多的回扣。病人永远治疗前不知道自己是什么病，只有医生知道。于是这使得病人—医生之间存在着一种信息不对称的委托—代理（Principal--Agent）的关系，病人委托医生作为代理人为其治病。这种关系极类似于车主与汽车修理工之间的关系，当车主发现汽车有毛病时，通常就会找汽车修理工帮他解决问题，因为车主自身不会修车，也不能发现问题，他只能全权委托修理工搞定。
现在我们先来分析医生与病人之间的委托——代理关系会导致什么结果。首先，由于病人不能观察自己有什么病，医生的最优选择是，当病人来看病时，不管病人得了大病还是小病，都向病人报告“你得了大病”，因为当病人实际上得了小病时，医生夸大他的病情可以赚得更多的收入。这种情况就好象当你去修车时，修理工总是会向你推荐“你的离合器不行了，要换一个”，即使他知道事实上车的离合器仅仅需要擦洗一下就可以使你的车维持正常运行。这种情况被称为医疗市场中的医生由于拥有信息的优势而自发“引导需求（Induced demand）”。这种情况是独有的，你很难想象，在粮食市场，当你仅仅需要10斤大米时，粮商能够硬向你推销多20斤小麦。
上面这个简单的模型解释了现实医疗市场上存在的大部分问题。病人到医院看病，医生总是二话不说，先开一大堆的营养品给你，诊断后，又开一大堆吃不完的药物，结果是，看个感冒都要花上几百块，而医生真实的诊断情况是，你只需要多喝些开水，休息几天。造成医生没有向病人报告真实勤恳的原因就在于信息不对称带来的激励问题，这种时候，药商通过给医生提供回扣、红包，就可以
与医生勾结起来对付不知情的病人。这时，从社会来看，结果不是有效率的，因为虽然医生和药商得到了收益，但是病人失去的更多——病人得到大量不必要的药物，检查项目。
这一结果当然不能让人满意，于是我们要问，问题有什么办法可以解决吗？国内传统的解决思路是，加强医疗监督，提倡医生道德。在我看来医疗监督或许有作用，但不可行。医学知识的专业程度，以及病人病情的复杂情况，二者的复合匹配使得医生掌握的真实信息，第三方根本难以揭示；药商提供给医生的红包既可以通过匿名户口，也可以以出国旅游考察的名义，使得这种监督更加不可行。就更遑论道德说教了。
从机制设计理论的角度看，只要病人治疗后能了解到自己的真实病情，那么这个问题可以通过一些激励机制来解决。病人在治疗后考察自己的真实病情，如果医生确实没有夸大自己病情的话，就给予医生一定的报酬（红包）；否则，则不给报酬，而且以后也不再到同一医生看病。在一竞争性的医疗市场上，这对医生的行为施加了两方面的约束，报酬的给予是对医生诚实的激励，而不信任则是一种对其慌报病情行为的惩罚。只要病人给的报酬的足够多，而且这种报酬的给予是可信的（即不会事先说给，事后又不给），再加上医生在医疗市场的长期声誉考虑，医生诚实地报道病人的病情并给予恰当的治疗——即医疗市场最有效机制是可能实现的。
以上的分析给我们的启示是，病人给医生红包是一种激励保证，它是保证医生诚实行为的必不可少的机制，取消这种红包事实上只会导致更为严重的医生道德危险的问题，即药商给医生红包的问题，这一点是本问分析得出的有饽于常识的结论。或者你会问，这种机制怎么保证医生不会两边的红包都收呢？这依赖于两个保证，其一，病人事后能了解自己的病情，这就要求医疗信息在医生与病人之间的传递要好，或者病人收到的医疗信息足够多，也即是医疗市场的信息披露机制要好，如病历、诊断结果要行病人出示等。其二，医疗市场是竞争性的，即病人可以有多个其它的治疗选择。这样，医生才有动力去维护自己在医疗市场上的长期声誉，以获得更多的病人信任，得到更多的收入。这就要求对医疗市场要放宽限制，鼓励竞争。
由于上面我们的分析还没有引入医疗保险，也没有论及医生与医院的委托—代理关系，我们的分析不能无限制的扩展到这些情况中去。引入医疗保险，考虑医生与医院的委托—代理关系的激励问题是下一篇文章的论题。
yoyo11：
红包问题。按照这种分析，我想问得是象美国这样发达医疗市场，同样存在信息不对称问题，他们解决这一问题的机制是什么？
如果他们的机制不是红包，那么我们国家这种红包机制与之相比效率如何？我想这又是进一步的话题，我觉得是一个更重要的话题。
另外，以我对农村的经验（其实对于城市同样适用），这个模型还可以改变一下假设，存在一个高手医生和低手医生，这两者间存在竞争关系。这可以对应与现实中公立医院与小私立医院。以我的体会，在小私立医院或者症所之类的机构中，似乎没有红包，但是人们很担心他的质量，但是正是这些机构的存在使一些大医院的管理层也想办法约束医生的红包现象。这种想法没有深入思考，只是胡思乱想，呵呵
对于卫生经济学，我始终有个困惑，虽然我与医疗行业有千丝万缕的联系，但是还是不知道可以分析的问题在哪儿？
wangxiaohui：
上面的猜测低手医生没有红包是对的，因为他是最低效率的类型，他不可能得到信息租。事实上，你可以假设医生的类型是个分布连续统，病人的疾病类型也是分布连续统，医生也不能完全了解病人的疾病类型，他只是诊断出一个信号，这样假设下去，就可以把模型做的很一般化，但是问题是这样的模型不容易做。
张三李四：
wangxiaohui斑竹给了一个值得我们思考的模型，虽然简单，但是直指要害。在市场均衡条件下,红包（或者信息租）必然会代替“药扣“，因为红包更有效率。红包取代药扣，对医患双方来说，是帕雷托改善。这种激励，通过市场交易可以完成，也必然完成。
我的表述是，在没有干预的市场条件下，不会有药扣，也不会有红包。信息之租已经包含在医疗服务的价格中，其实和wangxiaohui斑竹说的是一回事。
在有交易成本的条件下，理论上的帕雷托最优并不存在。判断是否有效率的标准是还有没有帕雷托改善的余地。如果在既定技术水平下任何制度创新都不能导致帕雷托改善，这就是在该种技术水平下最有效率的状态。
由于信息不对称的存在，医疗服务的价格中必然包含了一部分“红包”，这是对医生正确传递信息所需的必要激励。
事实上，只要有分工，在任何行业都有这种费用的存在。任何一个人只要有专长，就能在他的专业领域内获取这种租值。但这种租值又远远低于每个人学习一种专长的费用，分工降低了交易费用。
继续关注你的下一篇力作。
张三李四：
以下是引用yoyo11在2004-5-19 20:43:00的发言：
按照这种分析，我想问得是象美国这样发达医疗市场，同样存在信息不对称问题，他们解决这一问题的机制是什么？
如果他们的机制不是红包，那么我们国家这种红包机制与之相比效率如何？我想这又是进一步的话题，我觉得是一个更重要的话题。
另外，以我对农村的经验（其实对于城市同样适用），这个模型还可以改变一下假设，存在一个高手医生和低手医生，这两者间存在竞争关系。这可以对应与现实中公立医院与小私立医院。以我的体会，在小私立医院或者症所之类的机构中，似乎没有红包，但是人们很担心他的质量，但是正是这些机构的存在使一些大医院的管理层也想办法约束医生的红包现象。这种想法没有深入思考，只是胡思乱想，呵呵
对于卫生经济学，我始终有个困惑，虽然我与医疗行业有千丝万缕的联系，但是还是不知道可以分析的问题在哪儿？
我的看法是，私人医生，无论高手还是低手，都不会都收取红包。当然，如果把“红包”理解为医疗服务价格中包含的一部分激励费用，那么我也无意见。
我外祖父时解放前重庆地区名中医，出诊一次，要收取诊金4元（银元），“代轿马“1元，这差不多是工薪阶层一个月的所得。但他从来不会收取红包或药扣。道理很简单，红包直接加在诊金里好了，至于药扣，自己挣一点，必然要替药商挣一点。如果患者有多掏钱的可能，对医生来说最好的结果是都装到自己口袋里，干吗要分给药商？
jhtemp：
我的看法是，大部分交易都存在着一定的信息不对称。例如一个商家对你说，他的产品质量比另外一家的质量好，你如果不是专家，你也不一定能确切断定这一信息的可信度。所以需要监管方对产品的质量进行检测，使其符合一定的标准，广告中不能有夸大之辞。
医疗服务的质量难以衡量，信息不对称比较严重，所以也难以监管。我觉得一条思路是采取外部监管与内部竞争结合的办法。例如：甲医生治不好的病乙医生治好了，这当然说明乙医生提供了更好的服务。或者甲医生1000元治好，乙医生500元治好，同样说明乙医生提供了更好的服务。监管机构根据该医生平均服务水平确定该医生的收费标准，医生自然也不会去要什么“租值”。
sungmoo：
如果乙医生不能因提供更好的服务得到奖励（注意是“净奖励”），他有没有动力提供更好的服务？
张三李四：
我不知道信息不对称的“严重程度“该如何度量，但是从激励相容条件和混同条件来看，医疗行业并不特别苛刻。
医生这个行业通常是要做一辈子的，与其他商品和服务相比，医生做的不会是一锤子买卖。
一个医生的疗效，价格以及医德，这些信息通过口耳相传，病人是能够获得一部分的，而且获取成本并不高。
张三李四：
在中国漫长的历史中，对医疗服务价格管制的历史只有数十年。而在此前的几千年中，医生在社会群体中的道德评价一直是很高的。
这也可以从另一个侧面看出，在市场条件下，所谓的“道德风险”，并没有我们想象的那样突出。
来源：http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?BoardID=92521&id=43403
