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国外的医疗管制

 


应网友要求,我尽自己所能,简单介绍一下世界各国在医疗管制中的实践和理由。必须申明的是,我个人反对对卫生服务的大规模政府干预行为。但我尽量以中性的词语介绍这些内容。

Spulber在其《管制与市场》一书中,把管制定义为:“管制是由行政机构制定并执行的直接干预市场配置机制或间接改变企业和消费者的供需决策的一般规则和特殊行为。”与此同时,把管制过程定义为:“是由被管制市场中的消费者和企业,消费者偏好和企业技术可利用的战略以及规则组合来界定的一种博弈。”

管制、管制的方式与公共服务的提供、公共部门的提供方式是异质但密切相关的问题。管制作为政府对市场配置机制的干预必将影响到交易的特征和买卖双方契约关系的条件,从而改变商品和服务的生产、消费和分配行为。消费者和企业通过管制制度而发生互动关系。

由于社会福利目标的多元化(既追求效率又谋求平等)使医疗管制不仅仅局限于调整供需的经济性管制,而且也包括保护国民生命、安全的社会性管制。随着宏观经济环境的发展变化、疾病谱本身的发展、医患关系的变化,医疗管制的目的、对象、手段也在不断发生变化。

对卫生服务进行政府干预的理由除了“公平”外,常见的依据还有:外部性和公共品理论,信息不对称,风险和不确定等等。

价格管制是对医疗最重要的经济性管制,它包括公定费用、价格,制定价格上限等不同形式。医疗制度中的价格管制非常困难,世界各国对医疗价格体系进行了各种各样的尝试,但在实践中都暴露出程度不等的弊病。

收益管制是指制定被认为是公正的收益率、收益额的上限。虽然传统观念认为医疗、福利事业不应以营利为目的,但收益管制减少了提高收入、削减成本的主动性,而一定程度认可营利则有助于提高削减费用的意识,进而从总体上控制医药费用。

进入管制指的是审批医疗机构设立、地点布局,设置以及对医生实行的资格证书制度等。

质量管制指保证服务质量进行的管制。

卫生计划政府就是从费用—效果的观点出发,决定必须怎样合理地把有限的资源优先投入到哪种需要中去,这是一种典型的政府配置资源。

以下各贴介绍各国情况。

美国
20世纪90年代之前,美国医疗管制的中心是费用的控制,在卫生服务的公平性和服务的分配问题上做得很少,而90年代后期以来,建立公平合理的医疗服务提供体系已经被提到美国医疗管制的日程上。

美国主要依靠在竞争中确立相应的系统控制原则,而不是采取政府宏观控制的方式。其管制内容包括:收费管制、服务内容管制、投资管制、质量管制。

为进行质量管制,1989年美国建立了一个全国性的数据库,用于识别不称职的医生、牙医和其他持有开业执照的卫生工作者。数据库中存储的内容包括被吊销执照以及其他重大惩罚,还包括医疗事故的处理和判决结果。这是联邦政府惩戒医生的重大举措之一。信息来源于医院、法庭调查、保险公司或医学会的其他信息。

“第三方评价”也是质量管制的重要手段。美国一直有对医疗进行“第三方评价”的传统。1951年成立的医院联合鉴定委员会在1987年改称为卫生保健组织联合鉴定组织。

其他管制。资助医疗计划项目是美国进行医疗管制的手段之一。此外,还有其他旨在鼓励改善医生分布不均现象的政府资助项目。

美国的医疗管制机构因设立的目的而形式各异,或独立于行政系统,或作为行政系统的一个组成部分。管制机构的职能是:以行政规章的形式创制法律和标准;承担从信息收集到法律执行的各种行政任务,并通过守法的监督和实施法律制裁来贯彻法律。

 


英国
英国的医疗服务主要是由政府以税收来承担服务的总费用,医疗服务独立于市场之外,成为公共部门内部事务。所以在医疗管制方面,政府的调控起着至关重要的作用。其内容包括:资金供给、预算分配、医生报酬体系的设计、收费标准、卫生计划、补贴及税收、进入管制、收益管制、质量管制。

继1982年医疗管制组织机构改革之后,英国政府于1990年制定通过《国家卫生服务暨社区福利法》,断然开展了包括管理运营方式以及财源调配方法的各个方面在内的改革。该法案使地方卫生当局和医院拥有了更大的权利和责任,国家卫生部从而可以将更多的时间和精力用于关心病人的需要。医院托拉斯可以实行自我管理,并且可以与地区卫生局直接签订服务合同以获取所需经费,地方卫生当局负责本地区卫生服务的管理和保健费用的支付,在地区和国家的指导下进行计划。

改革后以税收为财源免费提供服务这一点没有变,但通过医院服务中导入内部市场,向独立的管理运营和不平等的服务提供转变。


日本
日本的医疗管制包括:资格管制(从业者资格管制、医疗设施开设者资格管制、医疗设施管理者资格管制),价格管制,质量管制,投资管制,医疗计划。

日本厚生省对医疗政策的制定发挥着决定性影响。日本医疗政策制定程序通常为:厚生省及其所属审议会、协议会就医疗政策提出相关建议、草案,经与执政党协商、修改,提交国会审议,获得通过后即可生效实施。由于日本实行医疗服务的法定价格,所以厚生大臣的咨询机构“中央社会保险医疗协议会”在医疗管制中的作用较为突出。

2001年厚生省与劳动省合并,组成厚生劳动省。
  
近年来,放宽管制成为日本行政改革的主要趋势之一。其中涉及厚生省的相关事务有:对企业经营医院的检讨;放宽民间部门参与儿童保育相关福利服务的管制;放宽厚生年金基金运用的限制等100多个项目。
  
此后,日本又于1998年、1999年两次发表“关于放宽管制的见解”,其中进一步提出了一些涉及厚生省的新项目。

简评
相对而言,美国和日本的医疗服务系统偏重于“市场“,而英国更突出“政府“,这大概与传统和国内政治力量的对比有关系。

在实践中,英国的“全民医疗服务“体系被认为是效率低下的,从80年代开始逐步进行市场化改革。一方面,这是将医疗服务完全作为公共品提供存在严重的弊端,另一方面,与当时保守党上台的政治背景和欧洲主流思潮逐渐右转的国际背景也密不可分。

而日本的改革,是小泉内阁上台以来整体改革计划的一部分,主要针对对象是公立医疗机构效率低下以及人口老龄化导致保险基金的支付困难。这对中国有一定的借鉴意义。
 
参见: (http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardid=92521&rootid=&id=45652

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