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CT检查中的不必要需求研究

摘要:本研究的目的是证实并定量分析大型医用设备利用中的不必要需求,为制定医疗保险政策和设备区域配置规划提供参考。方法:使用前瞻性的Expert Panel方法对利用CT和MRI的患者进行适宜性评价,得到不必要需求的水平。使用Logistic模型对影响不必要需求的因素进行分析。结果:研究证实在利用CT和MRI的患者中均有一定比例的需求属于不必要需求。不必要需求的比例分别为:CT16.3%,MRI26.87%。计量分析结果表明,影响不必要需求的主要因素是医疗机构和医疗保险因素。前瞻性的同行专家评价的结果显示在CT利用中有一部分可以使用其它普通的检查来替代而不影响诊断质量。结论:诱导需求和道德损害存在于大型医用设备的利用中,必须采取措施减少不必要需求,防止卫生资源的浪费。


关键词:CT MRI 不必要需求 影响因素 Logistic模型
Abstract: The objective of this study is to verify and measure the unnecessary demand for high-tech medical devices and provides information for decision-making in health insurance scheme and medical devices planning. Methods: Prospective expert panel method was employed to evaluate the appropriateness of the demand for high-tech medical devices such as CT and MRI. From this approach, unnecessary demand was drawn. Logistic regression and probit model were used to analyze the factors, which affect unnecessary demand for high-tech medical devices. Results: The expert pannel results proved that the existence of unnecessary demand for CT and MRI. The unnecessary demands were 16.3% and 26.87% for CT and MRI respectively. Quantitative analysis showed that the main factors that affected the unnecessary demand were medical institution and health insurance coverage status. Expert panel showed that there was substitution effects in the utilization of high-tech medical devices, which meant some examination in high-tech medical devices could be replaced by ordinary medical devices with the examination quality not reduced. Conclusions: Supplier-induced demand and moral hazard do exist in the utilization of high-tech medical devices. Prospective expert panel is a good approach for studying unnecessary demand. Options and measures should be taken to reduce the unnecessary demand to avoid waste of health resources.
Key Words: High-tech medical devices, Unnecessary demand, Prospective expert panel, Logistic regression, Probit model


近年来,中国大型医用设备数量增长迅速,以CT(计算机断层扫描)和MRI(核磁共振)为例,1978年中国引进第一台CT,1985年引进第一台MRI,到1999年底,全国县及县以上医院CT数量已经增加到3813台,MRI561台(不含军队医院)[1],分别占全球市场的12%和4%。由于设备数量增长过快,超过居民需求的增长幅度,导致设备使用效率下降,许多医疗机构均采用经济激励的办法提高大型医用设备的工作量。加之医疗保险中费用控制措施乏力,人们普遍认为大型医用设备利用中存在着诱导需求(Suppler-induced demand)以及道德损害(Moral hazard)问题。但迄今尚没有关于不必要需求(Unnecessary demand)的定量分析,目前中国各地进行的区域卫生规划工作也需要了解由此导致的资源浪费情况,从而确定居民对大型医用设备的真实需求。本研究将定量分析CT使用中的不必要需求情况。
另外,大型医用设备之间以及与常规设备之间在适用疾病谱上存在交叉现象,某种疾病往往可以利用多种检查设备来确诊。从资源优化配置以及经济学的观点来看,判断某种检查是否合理,应当考虑费用因素,也就是要符合成本效果的原则。所以在研究中对设备之间的替代性问题进行了研究。在此,我们将不必要需求定义为两种情况:第一种情况是患者可以利用其他收费较低的设备来替代CT检查;第二种情况是患者无需做任何检查即可明确诊断。为了达到以上两个目的,组织了对利用CT的病例的调查。
二 资料来源与调查方法
本研究的数据来源于山东省威海市大型医用检查设备的病例调查。为了定量测定检查设备利用中的不必要需求以及设备之间的替代关系,使用改良的专家小组(Expert panel)评价的方法对利用设备的病例进行评判。Expert panel的方法是目前国际上研究卫生服务适宜性(Appropriateness of health service)普遍采用的技术,1984年由RAND公司和加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)在卫生服务利用研究中共同设计提出的[2]。已经在若干内外科治疗程序评价中得到应用[3-8]。
具体实施方法是:由中级以上职称的临床和影像诊断医师组成评判小组,对利用检查设备的病例根据病情在不影响诊断质量的前提下,给出病例利用设备是否必要的评判以及可否用低收费的其他检查手段来替代。评判的方式是前瞻性的,放弃了Expert panel回顾评价的特点,这是对Expert panel的主要改进。即在患者到影像诊断科进行检查之前,由专家再次询问患者的病情,然后给出检查申请是否必要和能否用低收费检查的设备来替代的评判。调查对象是威海市区范围内装备CT的医院,每台设备的调查样本量为一周时间内利用此设备的患者。本次调查的病例数为CT514例。
三 研究方法
使用Logistic回归模型对影响不必要需求的患者和医疗机构方面的因素进行分析。统计分析软件使用SAS For Windows。
四 结果与分析
1 利用CT的患者概况

表1 患者的一般情况
CT MRI
性别:男性% 63.8 64.9 女性% 36.2 35.1 年龄:算术均数 46.1 46.0 标准差 18.8 17.3 中位数 46.0 45.0 就诊科室:内科% 24.7 22.4 外科% 43.6 46.3 神经科% 11.9 23.5 其他科% 19.8 7.8 保健制度:保险% 11.9 3.0 公费% 7.2 14.9 劳保% 6.6 9.0 半劳保% 0 3.4 合作医疗% 2.3 7.8 其他保险% 6.8 16.8 自费% 65.2 45.1
分析显示,利用设备的患者中男性多于女性。检查者中以40-49岁年龄组的人为最多,来自外科的患者居多数,自费患者的比例很高(表1)。对患者的疾病谱分析显示,CT覆盖的临床疾病有36种,MRI覆盖的临床疾病有31种。
2 CT和MRI检查结果的阴性率和诊断符合率
分析发现,CT和MRI检查中无异常的比例(即阴性率)分别为 CT为40.7%,MRI为20.5%。临床与影像诊断符合率分别为:CT62.5%,MRI69.2%。
3 设备利用中的可替代性(substitution effect)分析
结果显示:在利用CT和MRI的患者中均有不同比例的患者可以在不影响诊断质量的前提下使用收费较低的设备进行检查。具体结果为:利用CT的患者中有 7.21%的病例可用X线检查来替代,有5.13%的患者可用B超检查替代;在利用 MRI的患者中有26.12%的检查可用CT扫描替代,2.24%的检查可用彩色多普勒替代,可用B超替代的比例为0.37%,可用X线替代的比例为 2.61%。
4 患者利用检查设备的必要性评价结果及影响因素分析
4.1 CT和MRI利用中的不必要需求水平
经医生评价后CT和MRI的不必要需求比例分别为:CT为16.3%,MRI为26.87%。核磁共振的不必要需求水平高于CT。这一指标反映了目前检查设备利用中存在的诱导需求状况以及道德危害问题。
4.2影响不必要需求的因素分析
研究中考虑了以下有可能影响检查必要性的因素:一方面是机构因素,如机构的隶属关系、级别、所在地、类别。另一类是患者因素,如年龄、性别、保健制度等。当然医生方面的因素也可能影响检查必要性,但是这方面因素在调查中不便组织实施,故本研究中暂未列入。
表2-11 影响CT检查必要性的单因素分析结果
影响因素 必要检查人数 必要检查率% X2 P
各医院:** 34.601 0.000 威海市立医院 66 69.5 文登中心医院 96 96 荣城人民医院 76 76 荣城第二医院 92 92 乳山人民医院 87 83.7 四零四医院 13 86.7 医院所在地:** 22.438 0.000 乳山市 87 83.6 文登市 96 96.0 荣城市 168 84.0 环翠区 79 71.8 不同隶属的医院: 0.159 0.924 威海市卫生局 162 83.1 县级市卫生局 255 83.9 部队 13 86.7 不同级别的医院: 0.077 0.781 三级医院 162 83.1 二级医院 268 84.0 年龄: 0.091 0.763 <60岁 309 84.0 ≥60岁 121 82.9 性别: 0.120 0.729 男性 273 83.2 女性 157 84.4 就诊科室:** 11.561 0.009 内科 106 83.5 外科 180 80.4 神经科 60 98.4 其他科室 84 82.4 居住地: 0.473 0.492 城市 278 84.5 农村 152 82.2 病种:** 40.858 0.000 循环系统疾病 121 100 肌肉骨骼疾病 29 74.4 损伤和中毒 160 84.2 肿瘤 43 78.2 其他系统疾病 77 70.6 保健制度:* 9.413 0.02 有费用减免 162 90.5 自费 268 80.0
** P<0.01 * P<0.05

4.2.1 影响CT检查必要性的多因素分析
以医生评价患者检查是否必要的结果为因变量,以医疗机构以及患者方面的各因素为自变量,分析对检查必要性有影响的因素。医疗机构和患者方面的各因素均以虚拟变量(Dummy variables)的形式进入方程。各个自变量的定义如下。
表2 影响CT检查必要性的各协变量的定义
变量名 定义
机构所在地: 乳山:1, 其他:0 文登:1, 其他:0 荣城:1, 其他:0 环翠区:隐含变量 医疗机构: 威海市立医院:1,其他机构:0 文登中心医院:1,其他机构:0 荣城人民医院:1,其他机构:0 乳山人民医院:1,其他机构:0 驻军404医院:1,其他机构:0 荣城第二医院:隐含变量 机构隶属: 威海卫生局:1, 其他:0 县级卫生局:1, 其他:0 部队:隐含变量 机构级别: 三级医院:1,其他:0 年龄: 小于60岁:1, 大于或等于60岁:0 性别: 男性:1, 女性:0 患者居住地: 城市:1, 农村:0 医疗保障制度:有:1, 无:0 科别: 内科:1, 其他科室:0 外科:1, 其他科室:0 神经科:1, 其他科室:0 以上科室以外的科:隐含变量 疾病:循环系统疾病:1,其他疾病:0 肌肉骨骼疾病:1,其他疾病:0 损伤和中毒:1, 其他疾病:0 肿瘤:1, 其他疾病:0 以上4种疾病以外的疾病:隐含变量

利用Logistic模型对影响检查必要性的各协变量进行筛选,结果如下:


表3 影响CT检查必要性的Logistic模型
影响因素 偏回归系数 标准误 Wald P值 比数比
乳山的机构 0.5245 0.6135 0.7310 0.3926 1.690 文登的机构 1.6347 0.7011 5.4357 0.0197* 5.128 荣城的机构 0.5580 0.6694 0.6949 0.4045 1.747 威海市立医院 -0.3152 0.5592 0.3177 0.5730 0.730 荣城人民医院 -0.9006 0.5248 2.9453 0.0861 0.406 四零四医院 0.2375 0.9421 0.0635 0.8010 1.268 男性 0.0480 0.2899 0.0274 0.8686 1.049 小于60岁 0.5540 0.3374 2.6959 0.1006 1.740 内科 -0.0916 0.4262 0.0462 0.8298 0.912 外科 -0.1382 0.3781 0.1335 0.7148 0.871 神经科 1.9785 1.0860 3.3192 0.0685 7.232 城市居民 0.0159 0.3114 0.0026 0.9593 1.016 有保健制度 0.8112 0.3393 5.7144 0.0168* 2.251 循环系统疾病 14.2144 169.7 0.0070 0.9333 999.0 肌肉骨骼疾病 0.2242 0.4790 0.2190 0.6398 1.251 损伤和中毒 0.6805 0.3659 3.4580 0.0629 1.975 肿瘤 0.4052 0.4349 0.8680 0.3515 1.500
* P<0.05
-2 LOG Likelihood:X2 =358.741 with 17 DF (p=0.0001)
Deviance and Pearson Goodness-of-Fit Statistics:
Criterion DF value value/DF Pr>Chi-Sq
Deviance 265 220.0 0.8302 0.9797
Pearson 265 217.2 0.8196 0.9856
Logistic 回归分析显示,乳山、文登和荣城市的医疗机构,就诊于四零四医院和神经科、患循环系统、肌肉骨骼疾病、以及损伤中毒和肿瘤患者,有保健制度,居住于城市,男性,年龄小于60岁等因素对检查必要性的影响作用是正向的。在其他因素不变的情况下,这些因素的存在有助于提高患者检查的必要性。但Logistic回归的结果显示,只有文登市的医疗机构和被医疗保健制度所覆盖这两项因素对患者检查必要性的影响具有统计学意义(P<0.05)。其他因素对患者检查必要性的影响作用是反方向的。在其他因素固定不变时,这些因素的存在有降低检查必要性的倾向,但统计分析的结果显示,这些影响都不具有统计学意义,P值均大于0.05。
五 讨论
关于Expert panel的方法学
Expert panel是近年来才发展起来的评价卫生服务和技术适宜性的方法,它的产生迎合了控制卫生费用,追求卫生服务最佳成本效果的社会要求。虽然发展历程较短,但其应用范围正在逐步扩大,目前已应用的领域主要集中在子宫切除术、冠状动脉搭桥术、冠状血管造影等方面。该方法的显著特点是充分听取技术专家的意见,采用同行评议的方式(peer review)。Expert panel一般是使用回顾性的调查方法,即对已发生的服务或技术进行评价[4-8]。
本研究借用了Expert panel的思想,但并不完全抄袭Expert panel的模式。主要保留了Expert panel依靠专家意见、专家小组由不同专业的人员组成的特点。在研究中主要进行了以下改进以满足本研究的目的。首先,将回顾性的调查修改为前瞻性的调查,在患者没有进行影响诊断之前,由专家再次问诊,给出评判。因为许多影像诊断的价值就在于影像检查之前并不能肯定地获得临床诊断,而一旦得到影像诊断结果以后再进行评价的话,就可能因为有了影像结果而影响评判的客观性。第二,使专家对患者进行面对面问诊,修正了Expert panel中专家只见症状不见患者的缺陷,使评价更接近于现实情况。第三,评判结果依据专家小组的意见,而非单个人的意见。
当然,既然是依靠专家的主观评判,就难免存在评判结果的客观性问题,这是Expert panel方法不可避免的缺点[3]。这只能通过改进专家小组成员构成和数量以及加强专家之间的沟通和交流来尽可能提高客观性。尽管如此,Expert panel仍然是评价卫生服务适宜性最有效的方法,目前尚没有其它方法可以替代之。
研究结果揭示,在大型医用设备的利用中有一部分患者可以使用收费较低的检查来替代而不会影响诊断质量
临床医生或患者由于受某些因素的影响,倾向于利用高技术设备,这不仅无谓消耗了有限的卫生资源,而且有可能对患者带来医源性损伤(如放射剂量增加),这其中既有经济损失的问题,亦有职业道德问题。在诊疗过程中,由于医患双方信息的不对称,医生在医患关系中处于垄断地位,患者对诊疗服务的选择权很小或者是没有,医生基本上代替患者选择服务项目及强度,医生的行为直接左右患者接受服务的类型和内容[9]。如果存在某些激励医生诱导患者利用高技术服务的因素,则会使一部分原本可以利用低收费检查的患者转而利用高收费检查项目。当然,由于患者方面的因素如道德损害(moral hazard)等也会出现这样的情况。此外医师的技术水平也有可能导致这一情况的出现。从经济学的角度讲,可用低收费检查替代的比例越低越好,应当尽量减少可替代比例。
检查设备利用中存在着大量不必要的需求
不必要需求的存在是有多种原因的。首先,这是由上述卫生服务的特殊性决定的。在竞争、经济激励机制、不完善的医疗费用支付方式下,如按服务项目收费(fee for service)或出于自卫性医疗(defensive medicine)[10]的目的,临床医生往往利用自己的垄断权诱导患者过度利用卫生服务,这就是提供者诱导需求(supplier-induced demand)[11-22]。目前有为数不少的医疗机构为了提高大型医用设备的使用率,往往采用“回扣”、“提成”等激励手段来刺激医生诱导患者利用大型医用设备。第二,道德损害也使得无效需求增加。在医疗保健制度下,由于第三方付费的存在,受益者(beneficiary)对医疗费用漠不关心,愿意接受或主动要求更多或更大强度的卫生服务,而这些服务未必是他所必需的。这就是道德损害[23]。第三,其他因素对不必要需求的影响。如医生的临床技能、接受医学教育的背景和诊疗习惯也可影响到不必要需求的大小。
本次研究的结果揭示了不必要需求的存在。如果减少了替代现象以及不必要的需求则可以节省大量的卫生费用,如果扩而大之,全国各地的大型医用检查设备都能够实施合理检查,消除不必要需求的话,根据威海市的可节约水平和1996年CT和MRI的全国配置量[24-25],推算可减少不必要检查费用分别为: CT2.7亿元, MRI5400万元。由此可见,进行资源合理配置及实施大型医用设备合理检查的巨大意义和现实紧迫性。
4 关于影响不必要需求的因素
对影响不必要需求的因素分析揭示,机构方面的因素对检查必要率的影响更为明显,如不同医院之间以及医院的不同隶属关系之间在检查必要率尚存在差异。此外,不同科室的患者其检查必要率也有差异。而患者方面的因素影响微弱。同时本研究的结果并不完全支持医生诱导具有医疗保障制度的患者消费大型医用设备的假设。相反,在某些设备中自费组的检查必要率还低于有保健制度组,如CT病例。这种现象值得引起注意,有可能是职工医疗保健制度改革后建立的较为严格的大型医用设备检查申请制度减少了无效需求,另一方面也有可能是在审批制度的制约下,卫生服务提供者转而诱导无审批制度约束的自费患者,这方面的原因尚需进一步探讨和研究。分析给我们总的印象是不同机构和地区之间设备检查必要率差异较明显,这揭示决定检查必要率的主要因素在医疗机构方面,而且具有一定的地理聚集性。这提示管理者减少无效需求的着力点应当放在医疗机构方面,对重点单位和地区应当加强监督检查力度,特别是应当禁止这些机构继续制定和实施旨在刺激工作量的内部分配机制。
本研究对影响不必要需求的因素分析仅限于机构和患者方面,由于在调查中无法同时收集医师方面的情况,因而,在后来的定量分析中不能将医师方面的因素包括在模型中。但这并不意味着医师方面的因素不重要,相反,从卫生服务中医患双方的关系来看,医师处于决定地位,他们在很大程度上决定患者所接受的服务类型和强度(intensity of service)[26-27]。因此,医师的角色在不必要需求中尤为重要。控制不必要需求必须取得医师的配合和支持。
5测量大型医用检查设备不必要需求以及设备之间的替代效应对于指导设备优化配置具有重大意义
诱导需求和道德损害一直是近年来国内卫生经济研究领域中的热点话题,学术界多数承认两者存在的客观性,但始终未能在定量研究方面取得进展。本研究中提出使用改良的Expert panel(专家小组)的方法以测量设备利用的必要性,初步解决了研究方法的问题并将设备检查必要率应用于设备优化配置研究。研究设备利用者的不必要需求以及设备之间的替代关系对于指导大型医用设备配置意义重大。前者使我们可以掌握居民对设备的真实需求量,后者则有助于设备配置符合成本效果的原则。
6 实施合理检查,减少不必要需求
本研究中发现,在利用大型医用检查设备的病例中有一部分需求属于不必要的利用。不必要检查可以分为两部分:一部分是根本没有必要做的检查,另一部分是可以利用其他低收费设备就可明确诊断的检查。研究发现以上两种情况在各种检查设备中都是存在的。
不必要需求的存在于患者于社会均不利。对于患者方面来说,增加了就诊时间,而且由于放射剂量加大也有可能对身体带来消极影响。从社会角度来看则浪费了资源。如果扩而大之,所有临床服务都能够做到合理检查和治疗的话,则可收到更为明显的社会效益和经济效益。
大型医用设备利用中的无效需求虽然属于微观领域内的问题,但其影响深远,危害极大。这种问题的存在不仅造成了对设备高需求的假象,给设备优化配置决策带来了不必要的麻烦,而且浪费了社会卫生资源,加剧了卫生费用上涨,毁坏了医务工作者的社会形象。要坚决取消检查设备使用中的“开单提成”及各种形式的“回扣” [28]。抓好医生的职业道德教育,自觉抵制不良的行医行为。应当建立严格的大型医疗设备利用审查及报销制度,对医疗保险中的不合理检查应当坚决拒付,对违反合理检查规定的责任医生及其单位要作出必要的处罚,坚决杜绝诱导需求行为,节约卫生资源。当然,对需求进行评价和管理,并不只是减少需求量,对符合成本效果的需求还应当鼓励[29]。
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