新的一年，还必须探讨教育与医疗问题。刚才贴了关于教育的，现在贴关于医疗服务的。我估计，没有参与我在人民大学经济学院BBS与网友讨论的朋友，未必读过这篇文章。后来，《IT经理世界》发表了这篇文章。而且，在杭州，我也见到了“张三李四”，确实是一位医生而且事业有成。
CEN编辑注：张三李四亦是本站bbs『卫生经济学』版版主。
医疗服务的特殊性
汪丁丁
医疗服务市场为什么显得特殊？我在人民大学经济学院的BBS上参与了讨论，收益良多。其中一位网友“张三李四”，是医生，但分析问题的方法是经济学的，激发我写了许多评论。这篇文章也算是对我在那里发表的看法的一种重述，和认可。
经济学的解释力量和说服力量，植根于下列两事实：（1）它以逻辑自洽性（即满足同一律和矛盾律的陈述句的集合）为“理性”的定义，（2）它坚持一切假设必须接受经验的否证，从而它依赖于常识。
医疗服务的经济学问题的出发点，我认为，首先是一种感觉：与其他商品相比，教育服务和医疗服务具有某些“特殊性”。这感觉不仅在中国社会，而且在西方社会，是我们消费者通有的感觉。故而，我不能轻易怀疑这感觉的真实性。所以，我还是先考察这一感觉的根据吧，并且仅考察我自己对医疗服务的特殊性的感觉。
我考察的结果是，这一感觉有两个主要来源。其一，每次我需要医疗服务时，我意识到我的生命对我是多么宝贵，其价值超过了我可以消费的其他全部消费品的总和。所以，我特别重视医疗服务的质量，而不仅仅是它的数量。其二，每次我和我的医生谈话，我总意识到他在使用大量术语，似乎不是故意要为难我。这情形在西方诊所里多见，而在中国医院里，至少对我而言，不那么常见。或许，我的中国医生看出来我需要知道并且有能力理解更深入的知识，或许我的西方医生习惯于节约他们的时间——术语的使用，推而广之，概念的功能，就是为着节约时间。总之，我遇到很少几位西方医生，愿意指着一个模型来为我详细解释他们使用的那些术语。
以上两来源的第二来源，其实就是信息不对称性。可是，信息不对称性处处皆有，为何只对“医生－患者”特殊呢？我觉得，或许存在一些阈值，当信息不对称性超过了阈值时，就会引发特殊的感觉。以上两来源的第一来源，与生命的特殊性密切相关。
生命对我们每一个人，不论收入多么低，是特殊的。假设一个人对他的生命的效用的预期随他的收入增长可以划分为马斯洛的四阶段需求：基本安全、个人发展、社会地位、自我实现。那么，当生命的基本安全受到威胁时，不论他位于哪一收入层级，他都会优先求得对这一威胁的缓解。目前，中国的食品安全问题对全体中国人而言，就属于这种威胁。
所以，在中国生活特别贵，因为不得不支付数倍价格购买由西方人提供的大概可靠一些的餐饮和日用品。并且，我和我的一些朋友们，我们从不去医院，从不接受体检。因为，如果医院检验报告上写着“XXX的XXX检验呈阳性”，你信还是不信？“柠檬原则”告诉我，中国的医疗服务市场的“柠檬”比例太高，以致我宁愿不进入这一市场。好在北京有美国医院，例如“和睦家”。我去那里就诊，自费，对，我宁愿自费，也不去享受公费医疗。后者没有意义，极端而言，不妨称为“公费信息混淆”。
从生命特殊论出发，仿照门格尔的价值理论（《国民经济学原理》）建构从基本安全的层级逐渐向上延伸的诸消费品层级。第一级商品的消费量的边际改变，可以直接引起个人感觉中的“重要性”的评估，也就是说，每一个人都可以亲身感受到直接消费品变动造成的效用改变从而估量其边际效用。其余层级上的商品的消费量改变所引起的效用改变，通过所谓“imputation method”投射到第一层级，只要反复发生，总可以评估其边际效用。当然，这里需要假设，对一个人的世界而言，技术结构、偏好结构、资源禀赋结构保持不变。
在门格尔的价值层级中，生命属于基本需求的层级，或许就在第一级里，如同粮食、水、空气、衣服等等那样，它的效用是我们可以直接感知的。更高层级上的商品，例如，天然气和建筑学，如果不以此为专业，那么它们的效用或许要经过若干层级才投射到第一层级，这样，更高层级的商品在消费者个人感受中的边际效用，由于经过多次投射而变得越来越间接，关于它们对我们个人可能具有的边际效用的信息，与专家相比，也变得越来越间接。这种渐行渐远的特征，今天被称为“信息不对称性”，门格尔是1881年发表那部著作的，他当然不晓得有这一名称，及其在当代经济学中的泛滥状况。
更深入的观察表明：有些医疗服务显然是属于第一级的，如果我们消费这类服务的同时，可以感觉到身体健康状况因此而发生的改变。这在法律学里称为“直接因果”。可是，有些医疗服务的效果，甚至多数医疗服务的效果，不是直接可感受的。例如，一位中医为一位癌症患者治疗，若不下猛药，则效果未必显著到患者能直接感受的程度，若下猛药，或许患者身体无法承受。这在西方似乎是通例，医生不喜欢大剂量开药，他们更喜欢不开药，所以，最终能治病的，或许只是心理调节和免疫调节吧。总之，这一类医疗服务的效果未必能够直接感觉到，也因此引发了许多医患纠纷。西医好一些，他们喜欢外科手术，这就使“治愈率”指标变得更可观测了。市场根据治愈率为医疗服务定价，基本上，不错。
医疗服务的特殊性在于：一方面，它属于第一层级的消费品，另一方面，我们关于它可能具有的边际效用的信息，与专家相比，极端不对称。
