经济观察报 2007年1月15日 星期一
新年贻始，有消息说“卫生部首度公开医改方案”。真有这样快吗？查证了一下，原来是卫生部的年度工作会议部署新年工作任务，高强部长提出“在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度”。新华社消息没有说高部长宣布的就是“医改方案”，因为去年政府刚刚宣布，全民关心的医改方案由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出。卫生部如果已获授权代表领导小组宣布方案，怎么样也应该郑重其是声明一下的。另外，医改涉及民生，即便政府有了方案，也应该经过人代会的审议才比较妥当。
不过，把高部长的新年报告看成是卫生部倾心的医改方案，虽不中亦不会太远的。毕竟不是军事外交，医疗卫生问题本来就没有关门处理的道理。更惶论多少年来，“看病贵、看病难”的怨声几乎无日无之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有关高速经济增长下中国的医疗卫生的实际状况、问题、症结以及解决办法，一直就是公众、媒体、中外专家和政府领导人关注的一个中心话题。作为行政主管的卫生部，风口浪尖上首当其冲，不拿出点办法来不免难咎其责。
现在终于有了一个卫生部倾心的医改方案。仅此一点，就值得庆贺。因为无论“政府主导”还是“过度市场化”，都由于含义模糊而令人不知所云。拿出一套准备怎样解决实际问题的办法，事情就容易明朗。愿意进一步讨论吗？那就可以从天上——主张应该搞什么“化”或什么“模式”——落到地上来，具体讨论怎样兑现承诺和实现预期效果的条件。也可以不讨论，横竖方案总不是拿来说的，实行之后效果总要显示出来，届时再讨论也为时未晚。
本文连同后续要发表的医改系列评论，摆明选了在医改方案实行之前继续讨论的立场。第一个的原因上文已经提及，那就是卫生部倾心的方案还不等于就是国务院医改领导小组的方案。在最后的医改方案决定之前，把不同意见提出来供参考，至少没有什么害处吧。
即便目前卫生部的方案就是国务院医改领导小组的最后方案，甚至就是经过人大审议通过的立即交付实行的方案，我也认为应该允许有不同意见和批评的声音。积多年的历史教训，没有不同声音对任何政策的制定和执行，都绝不是什么好事情。从公民责任的角度看，讲出不同意见是一个原则问题，至于有没有人听，倒没有那么重要了。
在参与公共事务讨论的层面之上，还有一个撰写医改系列评论的理由，那就是自己的专业兴趣。当然知道，经济学究竟是怎样一门学问，从来智者见智，仁者见仁。正因为知道，所以早就横下一条心，选一个喜欢的方向钻进去，再也不管其他。我选的这门经济学，认定可观察的人的行为里有规律可寻，因为人总在特定的约束下行为，而种种行为的约束条件里面，游戏规则即制度性约束又是重中之重。医改、医改，要研究的正是医疗卫生体制的改变，怎样影响各方行为的改变。遇到这样对胃口的题材，要见猎而不心喜，我的修养不够。
事实上所有制度影响行为的现象，都有难以抗拒的吸引力。可是，基于经验的研究最起码要求有深入实际的机会——这不是很容易就可以满足的条件。机缘巧合，上世纪80年代和一批下乡回城的志同道合者，得到在杜润生先生指导下从事农村改革调查研究的难得机会，在乡下城里、基层上层、民间官方、事实概念、理论政策之间来来回回差不多十年，对体制如何影响农民行为总算有了一点基础的理解。1996年回国后，分别碰过大型工程、水务管理、国企改制、民企发展和行政垄断行业的市场开放，一晃又过去了十年，题材是宽了一些，可是人生苦短，要怎样才能更扎实地增加知识呢？
那一年的非典发起了新的挑战。是突如其来的事件，传染性很强的疾病，危及人类生命。从经济上看，一个人得了非典而不治——不论是因为无知、无钱还是没有诊疗条件——受害的就不单单是他本人，而且可以在很短时间内传染给很大的一个人群，危及许多他人的性命。这是典型的“负外部性”问题，用市场机制为这类行为定价，费用大得惊人，非政府出场不可。在实践上，中国应对非典相当成功，关键就是政府挂帅，充分发挥行政特别是城乡社区的作用，短时间内不惜以降低人口流动为代价，结果很快控制了局面。
学术上的老问题又一次被新经验激活。这就是，看不见的市场之手与看得见的政府之手，遇到卫生医疗这样涉及生命——有时还是他人的生命——的资源配置问题，究竟怎样划界才对。科斯创下的传统很清楚，划界的根据不是意愿、不是价值观，也不是任何其他主观武断，而只能是费用的客观衡量。困难在于，真实世界的费用不是张口就来的臆断，而必须基于经验的艰苦调查。我们对医疗卫生各种制度安排的实际费用，究竟积累了多少可靠的知识呢？
政府之手无可避免也要付出代价。这一点，甚至在非典时期也看得清楚。当时一位纺织业内人士告诉我，政府下令突击生产口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供货。代价是政府靠补贴刺激生产，因为事出紧急，补贴额订得高，生产一只口罩的毛利甚至高过一件衬衫，结果厂商很快大批转产口罩，“为仓库而生产”的老毛病局部复发了。要不是非典结束得快，政府动员生产体制的行为扭曲将是一个严重问题。
类似的现象在治理非典的其他环节也可以看到。譬如非典性质的确定，要不是广东医生独立作出并坚持他们的专业判断，凭卫生部专家和机构的判断，看来更误大事的。这一点值得记取，因为从体制特征看，政府之手总是与按等级分配信息和权力连在一起的。再譬如种种为控制非典而下达的行政命令——从确定诊疗方式和地点，停止经济活动的范围和时间，到社区关闭——执行过程中都难免出现事与愿违。为了对付突发的非典，这一切也许都微不足道，但作为一个长期的体制来运行，特别是要扩大到其他本不具备“负外部性”的活动当中去，事实究竟会发展成怎么样？
不过这些细微的观察和思考，根本不能阻挡一个新思潮的兴起。人们问：既然扩大政府的直接控制有效治理了非典，为什么不在整个卫生医疗领域里进一步扩大政府的作用来解决“看病贵、看病难”？我的文档记录说，虽然当时还没有人提出“政府主导医疗卫生”的主张，但反思中国医改是不是市场化过了头，欲反其道而行之，却是从非典以后开始的。
问题提到了更深的层面。用我熟悉的语言来理解，这就是人权与产权的分野。没有道理说，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐惧，不应该是人的权利。即使没有文艺复兴张扬人本主义，中国文化传统里也早有“疾病相扶持”的主张。撇开优雅的表达，在平实的老百姓之间，“见死不救”向来也是一项严重的道德指控。这些都不是问题，也不应该是问题。
问题是，在人们词正意严地宣布健康和免于疾病痛苦是人的权利的同时，一定要落实维系该权利的相关义务。不难证明，没有相关义务的落实，任何美好的人权承诺都不过是空中楼阁。上个世纪的经验很清楚，义务的落实状况决定着人权的实际状况，而绝不是相反。一时间如日中天的“苏联模式”——国家包办公民一切福利——终究弄得个大厦已倾；“从摇篮到坟墓”的福利国家纲领，把发动工业革命的老牌资本主义国家拖得“英国病”沉荷不起；中国把几亿农民隔绝在外，在城市和国家工业范围内搞了一个低水平的计划模式，若不是邓小平领导的改革开放，很难避免重蹈“老大哥”的覆辙。殷鉴未远，一致说明权利的重点在于落实相关的义务。
如果维系人权的各项承诺无须消耗任何资源，那就什么也不要吵，大家齐心协力一起开单子就好。要耗费资源吗？那么除非天上掉馅饼，总要地上的人把这些资源实实在在地生产出来。倘若一个人可以生产维系自己需要的资源，好办。麻烦的是，倘若一个人因为各种原因不能——或一时不能——生产他需要的资源，为了维系普遍的人权，就要把生产这些资源作为一种义务分配给其他成员和机构——家庭、亲戚、朋友、社区、非政府组织、地方政府、中央政府以致国际组织。真正的挑战是，不同的义务分配规则——体制或制度是也——会对消费和生产行为发生截然不同的影响。
分歧主要就在这个地方。这也就带出了本文的题目，待探求的真理不是抽象的“当下中国人民应该不应该拥有健康医疗方面的人权”，而是具体的——“怎样落实相关义务可使医疗消费的行为歪曲较少而提供服务的意愿加大”。具体的真理不免涉及事情的很多侧面，所以决定以个人近年有关观察、调查、阅读、求教和思考为基础，写一个系列评论来与读者交流吧。
