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重乡岂能轻城乎

  上世纪60年代,毛泽东不但有重视乡村和农民医疗服务的意图,而且找到了现实的途径。这就是在全盘公医制效果不彰的情形下,降低农村行医门槛,迅速动员大批农民养得起的乡村医生,有效增加了农村医疗服务的供给。余下的问题是,重视乡村就非要轻视城市吗?
 
  要讲清楚,“626指示”并没有说不要城市卫生的发展,也没有全盘反对医疗的高端技术进步。老人家说了,“尖端的问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。”这原则当然对。但是,放什么样的“人力、物力”呢?真如指示所说,在城市“留下一些毕业后一年、两年的本事不大的医生”,能攻克医学尖端问题吗?能提升医疗服务水准吗?
 
  让我从一把听诊器谈起吧。那不过是最简单的一件医疗体检“设备”,即使在赤脚医生的年代,很穷的地方也配备了的。今天的市价,最便宜花18元人民币就可买到一个上海或江苏产的“品牌产品”(最贵的约在500元之谱)。不讲牌子呢?一个5元钱,这是我在浙北农村集镇上问到的。这么说吧,当下即使最偏远的地方,凡叫得上是个乡医的,一把听诊器总还是有的。
 
  可是,不依不饶地追问上去,这么一个在当今农村地区都平凡非常的“物件”,也非追到城里不可。那还不是什么小集镇,而是人口积聚到一定规模、科学知识和人才积聚到一定水准的大都会。朋友,要试试吗?小小一把听诊器,可以追出一部大历史来。
 
  我自己是读了波特(R.Poter)的《剑桥医学史》(中译本见张大庆等,吉林人民出版社2000年版),才对听诊器刮目相看的。粗看起来,听诊器的发明似乎纯粹是一个偶然事件:1816年,法国医生雷奈克(R.Laennec)为一位表现有心脏病症状的病人看病,“由于她的肥胖,触诊和叩诊几乎得不到任何信息”,而“病人的年龄和性别也不允许我使用把耳朵凑到胸前直接听诊的方法”;情急之下,这位法国大夫就用一个卷得很紧的纸筒,将一端置于病人的胸前,而把耳朵靠在另一端,结果“发现这次听到心跳的声音比任何一次都更清楚”。这样,世界上第一个单声道的听诊器诞生了。后经美国人卡曼在1852年的改进,双声道听诊器流行开来,以至于成为“1890年发现X-线之前……最重要的诊断学的发明”(第282页)。
 
  不过,雷奈克医生是为了“研究呼吸,听到它的声音、罗音、甚至是渗入胸腔或心包的液体流动的声音”,才被逼发明了听诊器的。就是说,如果不掌握关于胸腔、心和肺的一定的生理知识和病理知识,没有听诊的愿望,雷奈克是不会无端发明听诊器的。追上去,这位雷奈克医生可不是等闲之辈,他是当时欧洲最大的医院、法国Salpetriere医院(现附属巴黎第六大学)和Necker医院(今属巴黎第五大学)的主任医生,是著有《疾病的听诊特点》(1819年出版)这样的医学名著的心肺病专家。要没有这个背景,那个小小的纸卷圆筒,怕没有那么容易流行于世吧?
 
  继续追上去,人类关于胸腔、心、肺和血液循环的知识进步,又经历了一段多么漫长的历史。至少,维萨里(A-Vesalius)的解剖学,哈维(W.Harvey)的血液循环理论,以及自赫伯顿(W-Heberden)以来的临床医学,才共同奠定了雷奈克医生发明和应用那小小听诊器的知识传统。追上去,所有这些前贤的求学、行医、研究和从事发现工作的地点,无一例外都是他们那个时代的大城市和科学中心:布鲁塞尔、维也纳、巴黎、爱丁堡和伦敦。
 
  又岂止一个听诊器?显微镜、温度计、X-线、血压计、心电图仪,所有这些今天中国的乡镇医院也可配备齐全的“家伙”,查查它们的家谱,故事全都大同小异:看似其貌不扬,再也不能惊世骇俗,但追上去,差不多个个出自名门。以城乡划界,这些医疗工具连同支撑它们运用的基础知识,原产地不是田园诗话般的农村,而是熙熙攘攘的大都会和学术中心。
 
  青霉素提供了一个更为夸张的例证。20世纪40年代才得以诞生的抗生素,从一开始就不是“神农尝百草”式的基于经验的成果,而是高度依赖生物化学、直接用化学合成办法“制造”出来的。对发明青霉素先后有大贡献的弗莱明(A.Flem-ing)、弗洛里(H.W.Florey)和钱恩(E.B.Chain),都不是传统的医生药师,而是把医院当作实验室的职业科学家。二战后期,青霉素提纯后不久,就在欧洲反法西斯战场上尽显神威,很快流行全球。1945年,这三位科学家因青霉素而获诺贝尔奖。而根据张开宁等(2002),至迟到1970年代,我国云南边疆赤脚医生的药箱里,也有了青霉素(虽然数量极为有限)。这是不是说,从第一世界的中心城市到第三世界的穷乡僻壤,医学成果及其应用的全球化,早就开始了呢?
 
  医学历史不是无缘无故这样写成的。最关键的还是毛泽东讲过的3个字——“养得起”,也就是医学知识的发展,除了其他许多条件,还要一个经济基础。问题是,农村和农民“养得起”的是一回事,城市“养得起”的,是另外一回事。古往今来,资源在乡下和传统农业的积聚程度从来不高,所以那里无法支持发达的分工,也难以成为科学——高度知识分工的产物——的摇篮。但城市就不同了,那里不但是疾病的孽生地,从而集中了对医学知识和医疗技术的巨大需求,而且由于资源积聚,使经济规模能够支撑分工的深化和展开。正是在城市文明的基础上,从经验到经验科学的革命才得以发生。
 
  这就是说,大医院、大专家、科学中心、实验室以及基于理论和假说的科技创新,只有在积聚程度很高的城市,才“便宜”得能够在经济上负担得起。医学史无非向我们展示,正是基于城市的医学知识的发达、集中、扩散和普及,才大大改善了人类的健康状况,才终于能够做到可以把人的期望寿命从20-30岁推高到70-80岁。
 
  不错,在农村一定要用农民养得起的办法来搞卫生医疗。这是合乎实际的思想,也被证明是解决了问题的方针。可是,非要也用“农民养得起的办法”来办城市的医院和医学,就没有什么道理了。要知道,高度的专业分工,只有在高度积聚的城市里才搞得起来。偏不鼓励搞,非要把城里有本事的医生统统赶下乡,长此以往,能有听诊器?能有青霉素吗?

  幸亏伟大的乌托邦未曾持久。2003年夏,我在网上浏览钟南山的履历,看到这位广州呼吸病研究所的所长、国家工程院院士,1960年从北京医学院毕业后,在留校任教期间,1965年曾到山东乳山参加过农村“四清”,并在随之而来的文革岁月里当过学校锅炉工。我只能猜想,钟院士对他本人当年的下乡、当锅炉工经历,也许还抱有“青春无悔”的态度。但是从医学的角度看,我认为还是值得庆幸,因为钟南山的绝大部分职业生涯,还是在北京和广州这样中国最大城市的专业机构里度过的。否则,“非典”袭来的时候,国有疑难可问谁?

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