注册 投稿
经济金融网 中国经济学教育科研网 中国经济学年会 EFN通讯社

宿迁医改的普遍意义

仿佛出人意外,在全国率先打破医疗卫生“管办不分”体制的,居然是江苏北部的一个落后地区——宿迁。完全不出所料,触动深层制度矛盾的宿迁医改,引发了潮水般的抨击、留难、负面评论和置疑。但是,毕竟发生在早就经历过改革风雨的21世纪开局之时的中国,毕竟上上下下不少人懂得实践的价值,也容得下从实际出发的宿迁医改的探索和尝试。结果很圆满:做得通的事情,最终一定说得通。本文要说的,是宿迁医改的普遍意义。

宿迁医改首先是特殊的。7月底,北大几位同学到宿迁调查,邀我同行。我们访问交谈的,从村医、乡镇卫生院和医院的院长和医生、市县卫生局局长、城市各类医院的院长和医生,到宿迁市委、市政府的领导人,总共有几十人,中心话题是医改。回来翻看访谈记录,所有这些宿迁医改的当事人,热衷于告诉我们的,都是宿迁的实际情况、以及针对当地实际情况而选择的宿迁医改方略。

最特殊的实际情况,是人口多、财政穷。宿迁1996年建市,500万人口。但到1999年,全市本级财政收入只有5.9亿,加上中央和省的转移支付,财政总收入不过10亿,但财政总支出却达14亿。何以有如此之大的缺口?原因很多,不过首推“财政供养人口”太多——1999年全市有整整11万之众!这里所谓 “财政供养人口”,就是法定靠财政开支维生的人口,俗称“吃财政饭的”是也。其中,主要是公办教师、官员以及公营事业单位的职工。

也是如假保换的规律:经济越落后的地方,人们吃财政饭的动机就越强烈。访问期间,同学找来一份沭阳县(宿迁市人口最多的一个县)的资料,但见密密麻麻记载着263个县级事业单位,共涉及编制好几千名!还有超编的呢,再加上县级几大班子编内和超编的公务员,加上乡镇一级编内和超编的公务员、事业单位职工和离退休干部,全部“财政供养人口”的数量,实在惊人地庞大。

结果,政府包办的事务受双重拖累而无法办好。其一,政府陷于“吃饭财政”的困境,除了供养财政供养人口以外,拿不出多少财力来办事;其二,盘踞在各路要津的“公家人”,财政饭吃不够就转向 “吃市场”——凭行政垄断的权力搞形形色色的“创收”名堂——不但提供不了产业和事业发展需要的服务,反而徒然增加制度运行的成本,损害整体经济利益。如此“生之者寡,食之者众”,怎样谈得到发展经济和各项社会事业?

知易行难。此种“越穷越吃、越吃越穷”的局面,即便认识到了也很难解决。关键是既得利益实在没有出路,于是也实在没有退路,惟有把财政饭吃到底。横竖经济再落后,也不能无政府吧。什么“小政府、大市场”,一张白纸怎么画都无伤大雅,但对于已经进入了财政供养人口队列的人来说,“改革”岂不就意味着夺他们的饭碗?

这就是宿迁医改的背景:财政穷、吃财政饭的人多,所以那些一向由政府包办的事务,包括教育和卫生医疗,就变成了本系列评论说的“包而不办”——政府办不好,也不动员社会力量来办。不过,这种令人尴尬的局面可不是宿迁的特产。差不多所有经济落后的地方,都有类似现象,都有类似的问题。

宿迁真正特殊的地方,在于率先形成了改革包而不办体制的氛围、共识、决心和行动纲领。当然是妙不可言的“合成”过程,诸多因素都发挥了不可或缺的作用。不过,我还是把宿迁市主政者的见识、认知、决心和执政能力,放到了解释之所以发生宿迁医改种种原因的首位。不奇怪,出身于政府包办一切的计划体制的国家,就连“市场化取向”的改革,也只有在政府主导下才可能发生。

一年前我在本报发表“也谈宿迁医改(上、下)”(见本报2006年7月17日36版、7月24日44版),向读者介绍时任宿迁市委书记仇和,在笔下毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物的拜服。此次到宿迁实地访问,差不多见人就问对仇和的评价,连清晨马路上的“摩的”司机也不曾放过。听到的反应令人高兴:没有仇和领着大刀阔斧的改革,宿迁不会有今天的面貌。其他故事按下不表,单说宿迁医改就发轫于沭阳,而沭阳改革医疗卫生体制的第一推手,就是当时的县委书记仇和。

仇和与他那个推进改革的班子,并不是一群鲁莽的改革家。他们无意为改而改,而是要实实在在解决宿迁面临的难题。不消说,他们深知惊人庞大的财政供养过多人口的机制,既是宿迁发展的制约条件,也是宿迁改革的制约条件。不改革这一点,宿迁发展不起来;贸然发动全面进攻,“破坏了稳定”就什么也不要谈了。

宿迁的办法,是庖丁解牛,即对大而无当的政府职能进行分解,区别哪些非由政府承担不可,哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫,就是把办医者和管医者分开,把医疗服务与公共卫生服务分开,把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则:“管办分离,医卫分策、医防分设”。

为什么“分”字当头?仔细体会,与非常有限的政府财力有关,更与宿迁主政者急切地要改变当地医疗服务落后的状态有关。说得 “理论”一点,这是理性——在约束条件下求大——的改革行为。通俗一点的表达,就是要把仅有的一点钢用在刀刃上。就是说,精心区分轻重缓急的宿迁医改,“穷”的约束是必要条件,急于“变”才是充分条件。

横竖就这一点财力,用到哪里才能最显著、最持久地改善医卫落后面貌?宿迁的答案是政府集中医卫的行业管理,开放有监管的医疗服务市场,同时集中财力,一手提供公共卫生服务,建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系,一手组织多种形式的医疗保障,包括向需方——首先是低收入人群——提供医疗补贴。抱病向我们介绍情况的市卫生局葛志健局长说得清楚,宿迁医改是相当完整的一套,哪里只是“卖医院”而已?

是呀,总要问个青红皂白吧。听得一个“卖”字就情绪失控,非要横加讨伐,岂不是师出无名?我们此行的调查报告,同学们自然会写。这里不过记下简要的六点,为这个一度搅动全国医改的案例录以备考。

第一,宿迁市卖掉公立医院的缘由,既为政府集中有限财力办公共卫生,也为行政当局“不当运动员而当裁判”。

第二,即使在宿迁这样的落后地区,政策对头,可动员的社会办医力量就非常可观,这不但表现在原公立医院整体以远高于账面净资产的价格转让,表现在转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充,而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来,2006年全市医疗卫生资产20.4亿元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府机构的资产13.71亿,占67%。

第三,开放准入的竞争环境,加上必要的“裁判”监管,医院服务的品质和技术水平得以提升,服务项目得以增加,费用得到控制,综合表现就是区内医疗服务的需求量上升,原先外出的医疗需求回流。

第四,政府盘活医院资产的财务收入,悉数进入专项基金,全部用于公共卫生的开支。今天,宿迁市的卫生防保资产,已从1999年的4100万元,增加到5.97亿元,新建、扩建了五大中心,显著增强了公共卫生的基础设施。

第五,在全部乡镇分设卫生院和医院,前者是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构,并通过政府购买服务的路径,将公共卫生服务网络延伸到村庄;后者是承担一般医疗服务的民营机构。

第六,政府增加了用于医疗保障的开支,特别是完成了90%农村的新农村合作医疗覆盖,并适当提高城镇职工医保的水平和覆盖范围。

区区在下被某些人划为“市场原教旨主义”久矣。可是很奇怪,此次实地看宿迁医改,我的重点不在“放出来的医疗服务市场”,而在政府坚守的公共卫生领域。我认为,宿迁医改真正办得好的地方,是把政府很有限的财力和管理精力,集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。当然,为了做到这一点,宿迁政府必须从“办医院”的立场后撤。一鸡死,一鸡鸣,卫生局长不再当“自己的”医院的总院长时,才可能担当公共卫生服务的提供者和组织者,以及医疗服务市场的公正管理者。

因财政穷逼出来的宿迁医改,是不是等到财政富起来之后,就还要改回去?这等于问,宿迁医改有没有对全国医改的普遍意义。我们见过的市委书记、卫生局长、院长和其他宿迁人士,对这个问题都没有肯定的回答。他们仿佛对过答案,一律说宿迁医改不过是从宿迁实际情况出发的选择,是地方的特殊,不代表全国的一般。在这一点上,我有不同意见。理由嘛,请感兴趣的读者先想,我们下期交换意见。

 

 

文章评论
关注我们

快速入口
回到顶部
深圳网站建设