——医改系列评论之三十一
周其仁个人网站：zhouqiren.com
上文点到，从生产或供给的角度看，没有什么产品或服务堪称“公用品”。如此一来，“公用品”的生产体制，怎样安排才比较妥当呢？是不是说，即使从消费角度看来是“公用品”的产品或服务，也可以由市场体制来生产和提供？
原则上没有什么不可以的，只是这里的“市场体制”很特别。首先，政府是国防、治安、市场秩序管制、公共卫生这类“公用品”的直接“买家”，所以，私人和非政府公司要参与这类“公用品”的供给，要与政府订约，拿政府订单，也就是现在所说的“政府买服务”。
这就带来两个问题。其一，政府买服务，要以能买得到为前提。倘若某种公用品，市场上买不到现成的，政府就要亲自组织生产和供给了。譬如国防，“雇佣军”是一种安排，自备国防军也是一种安排。当年弗里德曼建议美国以市价招徕年轻人参军，被国会和军队接受，前提就是美国政府出价合理，愿从军的人头汹涌。不过弗里德曼心仪的那个征兵制，限于和平时期。一旦开战，仍然保留征兵制。道理简单：万一出天价也无人问津，难道放弃国防不成？
其二，既然“买不到”——或“买不到可靠的”——就由政府自办，那政府就很容易找到理由，排除私人、民间的参与，独家垄断公用品的生产和供应。在历史上和现实中，“公用品”的生产绝大多数还是政府包办，其实是上述两种力量结合的结果。反映在经济思维上，许多人就想当然地以为，“公用品”非官办不可了。
宿迁医改强化了政府对公共卫生的行政责任和筹资责任，同时又把村庄一级的公共卫生服务，通过政府埋单、村医竞争中标的形式来加以落实。这个经验有突破性，说明即使政府对公共卫生负全责，也不一定非要全盘包办不可。从实际出发，公共卫生服务的具体供给，是可以在“政府负责、公私合作”的框架内进行多种试验和选择的。
公共卫生范畴以外的一般医疗服务，更可以便宜行事了。宿迁的做法是根本改变“公立医院”的产权关系，政府卖掉医院股权，从直接控制、经营、管理医院和诊所领域退出来，集中于行业管治，特别是医疗服务的市场竞争秩序和医疗服务的品质监管。这一点，各方认识的分歧大。但我认为，意义也大。
最基础的阐释，是一般的医疗服务，不但从生产或供给角度看不是公用品，而且从消费或需求角度看，也不是公用品。不是吗？我的牙蛀了，你的牙不会因此而痛；他的血压高，除了遗传方面的一点“外部影响”，你我都不会因此血压也高的。由此产生的医疗服务，一人享用就排除他人享用，反之亦然。所以从经济性质看，一般医疗服务是典型的非公用品，可以交给市场体制打理的。至于一部分社会成员无钱求医，贫病交加，要由济贫措施解决，与医疗服务体制的选择，可以分开处理。历史经验说了，国家要帮助吃不上饭的人，但因此下令大办免费吃饭的食堂，要饿死人的。
医院和诊所在非公用品的领域里活动，私营可也，价格机制可也，营利或非营利的公司制也可也。非要全盘公医化，本来就是历史错误。初一选错了，十五把它改回来，有什么不对吗？违背规律的事情非要坚持下去，总有一天守不住的。
宿迁无非比别的地方更早、更清楚看到了公医制守不住的结局。其实所谓“公立医院”，早就名不副实啦。看起来公立医院都是政府建（或没收或改造）、一直由政府管、在法律上也归政府所有。可是查一查当下公立医院的流水，绝大部分营收是医院自己从患者那里挣来的。不但医院的人工、物耗、退休人员，而且医院的扩建和技术更新，大多数也要医院自筹。只是政府不怎么拨款，可医院的干部、编制、服务定价、业务扩展和机构变动的审批大权，却牢牢掌握在主管部门手里。宿迁卫生局长说，医改前他其实就是公立医院的“总院长”，这话不中听，但很准确。
即使政府全额拨款，“公立医院”也不天然就等于“民有、民享、民治”。在有效制约、监督政府权力行使的体制建立起来之前，政医一体的制度，常常使很多“公立医院”沦为行政部门和官员的“私人领地”。同学访问过的泗洪县，医改前非卫生技术人员要占医院编制的35％！何以如此？就是所有“管医院”的，以及“管管医院”的部门和权力人物，都可以向公立医院“塞人”。这样的公家医院，“为人民服务”不过是“吃”人民的幌子而已。至于主管部门各色人等，介绍亲朋好友到公立医院享受物超所值的服务，那更是家常便饭，早就是“国情”的一个组成部分了。
所以，我历来不用“私有化”描述公家单位的改制进程。挥之不去的问题，原本真是“公”的吗？研究了多少年，我的结论是原本就非公！我选的概念，是“法律所有权”与“事实上所有权”的界分：相当不少公有资源，仅仅在法律上归公，但实际的使用、收益和转让，根本与“公”——全民或集体——无涉。公有制的实际产权，模糊不清，法律政策文本怎样说是一回事，实际上是另外一回事。经常的情形是，所有权虚置，但“在位权”很实。更有趣的观察是，此在位权的实际利用强度，还是“在位者胆量”的函数。民谣“撑死胆大的，饿死胆小的”，可不是说来玩玩的。
这样名义归公，实际上公不公、私不私的体制，真要改革，又谈何容易？宿迁是无路可走才改医院的。不是没有试过别的办法，思想教育、加强管理、承包经营，过去哪一年也没有闲着。问题是不管大用，因为医院的“老板”不变、组织机制不变，人们的行为就不可能根本改变。老环境、老氛围，改老毛病比登天还难。逼来逼去，从沭阳试验开始的宿迁医改，终于决定政府从一般医疗服务领域全盘退出，对民营开放医院和诊所的准入，把“公立医院”的股权卖给民营资本。
不是“一卖了之”呀。宿迁医改的政策，明确禁止不懂医的个人或机构染指医院收购，也规定外来收购者优先，因为他们改制的意图，不但改变内部机制，而且要从宿迁以外引入医疗服务的资源。宿迁医改还特别是规定了公开化的医院产权转让程序，意在引入竞价机制、实现改制过程的透明和公正。
正因为有明确的改制方针和精心操作，宿迁医院改制才做到了公立医院的资产整体溢价转让，改制收益充实公共卫生服务的同时，改变医院经营机制，鼓励大量民营医院和诊所的进入，吸引上海、南京等地的品牌医院、以及大量外地专业人才到宿迁参加医疗服务，大大扩展了医疗服务的总量，提升了医疗服务服务的品质。如此一石数鸟的改制经验，别的地方不会不动心吧？
