在分别讨论了公共卫生和非公共医疗服务的体制问题之后，从本篇开始，我们讨论医改最后一个方面的问题。这就是，对低收入人群的医疗救助和援助，以及覆盖全社会的医疗服务的财务保障。最基本的问题是，要怎样做，才能有效地帮助贫病交加的人群减轻对付疾病痛苦的财务负担？
首先可以观察到，凡有人群的地方，不管哪一种文化传统，对身受疾病痛苦的人，差不多总有人伸以援手，提供帮助。中医的故事我们讲过的， “义诊”传统从来源远流长。《剑桥医学史》似乎说，此项美德并不为炎黄子孙所独有。电影和实际经历很一致的画面是：旅途中医护人员见到急性病人挺身而出，却没有谁为此讲价钱收费的。还有那从古到今规模越来越大的慈善事业，医疗救助一直是长兴不衰的节目。是的，人道主义的行为，常常与疾病和痛苦相关联。
对这类行为最好的诠释，还是孟子说的 “恻隐之心，人皆有之”。后来有人说 “皆有之”不准确， “应有之”才对头。孟老夫子也许早就料到有此议评，斩钉截铁地补了一句，“无恻隐之心，非人也”。几年前看到报道，斯坦福大学研究人员通过测试发现，人们看到别人受伤时，与他们自身遭受同样伤害时，脑部出现的反应状况是一致的。这种对他人痛苦的神经心理反应，是不是证实了中国古代先哲的见地不凡呢？
志在理解人类行为的经济学，当然注意到人的行为皆有心理动机。虽然心理学家获得诺贝尔经济学奖是近年的事情，但是经济学家对心理变量的重视，却从很早就开始了。譬如那位定义了契约曲线的高人埃奇沃思（F.Y.Edgeworth），不但写过 《享乐的计算》 （1879），还发表过 《数学心理学》 （1881）哩！
不过当经济学用 “利他主义”术语参加探究人类行为的心理动机时，似乎并没有让相关的理解变得更为清晰。究竟什么是 “利他主义 （altru－ism）”呢？有人说是对他人福利的献身精神，是一种无私的形态，有助于保证人种和基因的生存。可是疑者问，难道利他行为没有给行为者带来愉悦吗？ “愉悦”多，利他行为就多，这不也是和理性 （自利）逻辑合拍吗？利他主义追求之 “利”，无非就是帮助他人带给自己的愉悦而已。同样，看到别人的痛苦自己也痛苦，慷慨解囊提供帮助，固然帮了别人，但也减少了自己心里的难受。这究竟是 “利他”还是 “利己”，或者是利他又利己，怎样才区分得清楚呢？
生活经验教我相信，人世间确有“利他主义”这回事。母爱总是可靠的证明吧。我有个小弟，患有哮喘，发作的时候，整夜不能平躺。妈妈白天上班，晚上整晚抱他睡觉，有时候一连五天——应该没有任何愉悦的。是 “养儿防老”吗？我的弟弟21岁就过世了。自己下乡北大荒时，有一次在山里高烧几天，师傅老张头走几十里地下山帮我去拿药——可以说那是基于 “互惠”的计算，不过倘若我这个后生一病不起，他又到哪里获得回馈？留学时得到像盖尔·约翰逊教授那样的好人的帮忙，我到今天也不相信，他会想从我这样一个来自中国、40岁才开始学英文的 “学生”身上，得到任何 “回报”。
当然，生活里还有种种恶行，包括茅于轼老师直指的那种 “损人不利己”的愚蠢恶行。困难的是，怎样才能把分明截然不同的行为，熔为同一个人类行为假设？经济学关于 “理性”、 “自利”假说的文献汗牛充栋，其中，最聪明的也许就是把他人效用写入行为者自己效用函数的法门了。可是，怎么读，我还是觉得牵强。
记得1980年代早期，有一次日本经济学家速水佑次郎来北京访问，年轻学子问到这个问题，速水答，你们的一位圣人说得好，人之初、性本善；还有一位圣人说得也好，人之初、性本恶。我自己是后来读到科斯说他并不相信人都是理性的那段话后，才认定根本就不需要那类假设。经济学的出发点是资源相对于人的欲望的稀缺性，至于那欲望究竟是为了利己、为了利人，还是又利己又利他（甚至既不利己也不利他），请心理学告诉我们吧。对我来说，“稀缺”足矣，因为在稀缺的前提下，人们的行为有规律可寻。
回头再说“恻隐之心”。前引斯坦福小组的报告说，“这种能够感受他人、体察他人感受的神经学现象，心理学上称为‘同感’，在人类社会中可能起着举足轻重的作用。”不过这是心理学的贡献。经济学也许可以问：在什么条件下，由人的恻隐之心驱动的利他行为，发生得多一点？在什么条件下，发生得少一点，甚至完全被抑制住？
答案是“代价”。是的，给定同样的心理倾向，代价小的善事容易多做，代价大的善事做来就少了。譬如我讲过的向灾区捐赠衣物的故事。没有问题，大家都会从家里带一些衣被来。自己有得穿，知道别人受冻，能做点什么就做一点——恻隐之心是也。但倘若连续发生灾荒，可捐衣物的数量就一定减少，因为代价增加了。我自己感受的“代价”是读过报道，有些灾区个别干部先把质地好的衣物留给自家享用，其余的才给灾民。这就要费心了——什么样的衣物才是那些干部看不上眼的呢？
是的，代价大了，恻隐之心就小。或许恻隐之心没有变，但利他行为减少了。这是经济学。不过，“代价”（更正规的术语是“成本”）并不是那么容易就被发现的。街上畸形儿童行乞，路人视若无物，匆匆绕道而行。是不是这些人没有恻隐之心？朋友，有功夫调查一下，不要忙下结论。深圳一位老人家，混入丐帮两年，写出的报告令人震撼：一些不法分子通过控制孩子行乞 “致富”，他们拐骗儿童、甚至把孩子弄残，然后靠骗取路人的同情而大发横财。报告中记载的一句“行话”是这样的，“要想要到钱，手脚不能全”！这位老者最后呼吁，大家千万不要在街上随意施舍，因为那样不知还可能祸害多少孩子。
人皆有恻隐之心，掏一点钱帮助不幸者，本来是不难做到的善举。问题是怎么识别事情的真伪呢？如果有人利用别人的恻隐之心发财，甚至干下伤天害理的勾当，让行善者中计上当，我相信人的脑电波也一定有强烈的反应。不过，那不是恻隐之心，而应该是愤怒之情。这就是说，识别真正需要救济的人，把善心用到该用之处，是恻隐之心发挥作用的一项重要代价。代价大，利他行为一定少，这是规律。
我相信这也是慈善组织、城市济贫传统以及现代社会保障制度的由来。因为专业化分工可以降低识别救助对象的成本，同时也提高行善的效率。可以有把握地推断，谁要有本事把赈灾物资送到真正需要的灾民之手，救灾捐赠物资的数量就一定增加。反过来，慈善组织的丑闻，向来是压制行善倾向最无情的杀手。我相信，人皆有恻隐之心是恒古真理，各个文明在这一点上没有多大差别。但是任何一个社会的实际的行善动员规模，却受到代价的制约而各个不同。这是经济学研究利他行为和慈善活动的入口处。
有趣的发现是，传统乡土小社会与工业革命以来的大社会，发挥恻隐之心的条件截然不同。小社会行善的能力小，但人们生于斯、长于斯，互相知根知底，歪曲利用他人善心的余地也小。现代大社会由费孝通先生所谓的 “陌生人”组成，行善资源总量大，但识别、执行的成本也高。我们讨论的中国医改，恰恰发生在从传统小社会向现代大社会转型之中，非仔细研究善举的约束条件不可。否则，事与愿违事小，南辕北辙事大。
