中国农村医疗卫生面临很大的挑战
我国的农村卫生工作曾经取得过世人瞩目的成绩。建国以后初步形成了农村初级保健网，尤其是60年代，在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指导方针下，直到上世纪70年代末，农村合作医疗的创立使农村卫生保健得到了很大的发展，农村居民健康状况得到很大改善。但是80年代的农村经济体制改革直接冲击了农村医疗卫生体系，农村卫生的人、财、物等外部条件发生了很大的变化，期间，一是合作医疗纷纷解体，二是城乡卫生资源的配置差距逐渐扩大。
回顾改革开放以来所经历的五个“五年计划”（1981-2005年），可以发现，上世纪八十年代是农村医疗卫生所受到的重视程度最低，“六五”计划纲要只提到了“加强赤脚医生、农村卫生员和接生员培训”，而“七五”计划纲要对农村医疗卫生工作基本没有提及。进入90年代后，日趋薄弱的农村卫生服务体系开始重新得到一定的重视，“八五”计划纲要重提“把医疗卫生工作的重点放在农村”，提出恢复和发展农村三级合作医疗卫生网，努力扶持“老少边穷”地区卫生设施建设。“九五”计划纲要提出重点改善农村医疗卫生条件；加强农村基层卫生组织建设，完善县乡村三级医疗预防保健网。“十五”计划纲要提出健全农村初级卫生保健服务体系，重点加强农村卫生基础设施建设，因地制宜发展合作医疗，努力解决农民基本卫生医疗问题。从政策上，上世纪90年代开始，政府针对农村医疗机构的效率低下、医疗机构不合理的补偿机制以及医疗市场结构等出台了一些卫生政策，例如，开展农村初级卫生保健、实施农村卫生“三项建设”、促进和恢复合作医疗，实施乡村卫生组织一体化管理等。
但是农村医疗卫生、农民健康面临很大的挑战，“看病贵、看病难”问题在农村尤为突出，“因病致贫、因病返贫”现象也更多发生在农村，这些情况在上世纪90年代末至本世纪初体现得最为明显。其主要原因是：
（1）政府对农村医疗卫生投入不足。农村卫生总费用中政府、社会和个人投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化，政府农村卫生投入比重由12.54％下降至6.59％，社会卫生投入由6.73％降至3.26％。政府对卫生投入的下降，直接后果一是农民个人医疗负担的增加，同期，农民个人直接支付费用从80.73％上升到90.15％；二是农村公共卫生的削弱。政府拨款主要用于医疗，而公共卫生相对较少，对农村的就更少。在政府公共卫生支出的构成中，人员经费呈逐年上涨的趋势，而业务和公务费，公共卫生项目补助呈逐年减少的趋势，很多公共卫生机构只能通过有偿服务进行创收。
（2）缺乏医疗保障的农民在医疗费用居高不下的情况下，医疗服务可及性下降。合作医疗纷纷解体后，绝大多数地区农民没有任何医疗保障，根据三次全国卫生服务调查的数据，绝大部分农村居民自费承担医疗费用（1993年84.1%，1998年87.3%，2003年79%），2004年新型农村合作医疗在全国全面推广之后，合作医疗的覆盖率上升，更多的农村居民具有了一定的医疗保障，在一定程度上缓解了农民的医疗负担，但是和农村居民的医疗需求相比还有很大的差距。随着收入的增加，农民的医疗保健支出也不断上升，其增长速度超出收入的增长速度很多。农民医疗保健支出占收入的比重和占消费支出的比重也都逐年上升（见表1）。上世纪90年代末，农民收入增长缓慢，。而医疗费用快速上涨，全国卫生服务调查显示，1993年、1998年、2003年的农村平均门诊费用分别为22元、25元和50元，平均住院费用分别为541元、837元和1455元（均为可比价格）。
研究表明，由于缺乏医疗保障，发展中国家的医疗价格格外重要（Mwabu，1986；Gilter et al，1987），医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终会影响健康状况（Deolalikar，2000）。医疗费用上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。第三次国家卫生服务调查结果显示，农村中应住院而没有住院的占30.3%，其中70%是由于经济困难；应就诊而未就诊的比例为45.8%，其中38.2%是由于经济困难。农民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势。收入越低的农民，未就诊率和未住院率的比例越高。
（3）三级医疗转诊体系的打破，导致有限的农村医疗资源效率不高，进一步扭曲农村医疗机构的行为。
在过去的20多年里，中国原有的农村三级医疗转诊体系被逐步打破。虽然农村卫生服务供给规模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到县及县以上医院，使得这些医疗机构人满为患，而乡镇卫生院和村卫生室所提供的医疗服务不断下降。另一方面，农村医疗机构病源下降，发展受到限制，进一步加强了患者去大医院就诊的倾向，从而增加了农民的医疗负担。从图1和图2 可以看出，农村卫生技术人员所占的比重不断下降，从建国初的近70%下降到2001年的不足40%，县及县以上医院的床位数历年一直在增加，而乡镇卫生院的床位数自80年代以来没有明显的增加。80年代初，卫生院还承担很多的医疗服务，但是到了80年代中期，县及县以上医院所承担的医疗服务超过了卫生院，此后，卫生院的诊疗人次逐年下降（图3），相关研究表明，乡镇卫生院服务的利用率较低，接近70％的乡镇卫生院出现亏损或接近亏损的边缘。
政府投入的不足，医疗条件和医疗人才的缺乏，使得乡镇卫生院的业务收入只能以卖药为主，有研究表明乡镇卫生院药品收入占收入的比重一般在70－80％，而就诊患者的减少，使得乡镇卫生院只能通过不规范的行为从为数不多的患者获得收入，如一些乡镇卫生院不是定位在提供更符合当地农民需求的基本医疗服务和护理，而是定位于提供利润高的新项目、建立特色专科以增加收入，有条件的就竞相引进高科技、高费用的检查设备吸引患者就医，这进一步破坏了原有三级网络的功能，导致更多不必要的医疗费用。
近几年，尤其是2003年非典之后，随着政府对农村发展以及对医疗卫生建设的重视，情况有所好转，但解决农村医疗卫生问题仍有很长的路。而且随着中国社会和经济的发展，农村医疗卫生还面临一些新的挑战。
首先是农村经济发展所带来的一些新情况的影响，例如农村人口流动性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新发传染病等使农村公共卫生问题更为严重，；进城农民工的健康状况基本没有保障，一旦有病一般只能回到农村。再如交通、生产事故导致的意外伤亡的增加也增加了农民的医疗负担，同时也对医疗卫生体系，尤其是急救体系提出了新的要求；又如由于迷信的复燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的问题也日益突出，如何促进农民的精神健康，不仅是农村医疗卫生的工作和面临的挑战，也是农村精神文明建设的重要任务。
其次是人口老龄化、疾病模式转变等人口特征变化带来的影响。中国已经开始步入老龄化时代，农村老龄人口比重不断上升；同时，随着产业结构的调整，身体健康的青壮年农村人口进城务工，留在农村的更多是需要医疗保健服务比较多的老年人口。农村人口疾病模式变化的重要特点是55-60%的死亡和疾病原因从传染性、感染性疾病向慢性病的模式转变。与此同时，由于农村居民生活环境、劳动环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数在农村也不断增加，成为威胁农民健康的主要病种。老龄人口和慢性病患者和重大疾病患者是农村最需要医疗保健服务的人群，这部分人口的增加会对农村医疗保障带来财务上的巨大挑战。
医疗卫生应是社会主义新农村建设的重要内容
2006 年一号文件提出社会主义新农村建设，并在“十一五”规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，这给农村医疗卫生发展创造了良好的政策环境。
医疗卫生应该也是社会主义新农村建设的重要方面。首先，投资医疗卫生，投资健康也就投资人力资本。健康是人力资本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因素。中国经济的发展很大程度上得益于我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，但在这个过程中，污染了环境，破坏了生态，损害了老百姓的健康，在科学发展观和构建和谐社会目标的指导下，应该更重视老百姓的健康，而不是简单的经济增长。况且中国经济的可持续发展离不开一支健康的劳动力队伍。其次，卫生投入，尤其是公共卫生和基础医疗投入，也是基础设施建设的重要内容。改水、改厕、垃圾处理、精神卫生促进等本身是公共卫生的范畴，做好这些工作也是“村容整洁”，“乡风文明”的要求，农民健康状况提高搞了，就能更好的参加劳动，“生产发展”才能成为现实，从而使得农民增加收入，“生活宽裕”。
“十一五”规划纲要结合社会主义新农村建设，用单独的一节来阐述农村卫生工作，内容更为全面，提出加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级卫生服务和医疗救助体系；培训乡村卫生人员，开展城市医师支援农村活动；建设农村药品供应网和监督网；整合医疗卫生资源，大力提高农村、中西部地区和基层公共卫生资源的比重。新型农村合作医疗被定为农村医改的突破口，也是近期农村卫生工作的重点。根据“十一五”规划和及今年两会精神，2006年，“新农合”试点覆盖面将扩大到全国县（市、区）总数的40%，2007年达到60%，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。
完善制度设计，增强新型农村合作医疗的可持续性
新型农村合作医疗的推行在一定程度上可以缓解农民的就医用药问题，促使农民无病早防、有病早医。回顾合作医疗历史，分析新农合试点以及其他国家相关医疗保障制度的经验教训可以发现，新农合作为一种社区医疗风险分担机制，其发展的可持续性面临一定的挑战。当前新农合的定位是“低水平、广覆盖”，从持续发展来看，新农合的目标是在扩大覆盖面的基础上逐步扩大保障水平，从而真正解决农民的健康保障问题。为了实现这个目标，一方面要“开源”，扩大参与率和筹资水平，另一方面要“节流”，控制农村医疗费用。
（1）政府推动是新农合扩大、推广的重要保障
按照目前的制度设计，新农合以自愿参加为实施原则，之所以强调“自愿”的原则，一方面是出于对农民选择的尊重，也是为了防止地方政府变相加重农民负担；合作医疗费用个人共担一部分，在自愿参加原则下这是一个必然的选择。
理论上，自愿原则下会存在“逆向选择”。“逆向选择”是保险中由于信息不对称而导致的最常见的难题，一方面高危人群更愿意参加保险，另一方面，保险方更愿意选择疾病风险低的人群。目前合作医疗制度是以农民自愿为原则，而且对同一合作范围内的农民统一对待，没有根据疾病风险等因素对个人缴纳费用进行调整，因此很难避免逆向选择。如果只是聚集高危人群，那么就无法发挥合作医疗分担风险的作用，合作医疗基金不足以补偿参加人群的医疗费用。如果量入为出，降低补偿的金额，同时就降低了人们参加的积极性。
泰国在“30铢计划 ”之前实施过自愿性健康卡制度，家庭以500铢购买健康卡，国家每卡配套500铢给定点的有关卫生机构，购卡家庭任何成员可持卡到定点公共卫生机构免费就诊或住院，但免费就诊及住院次数和享受的服务项目都有严格的限定。由于自愿购买，购买者多为高危人群，仅覆盖了10％的人口，最终也没有能够持续下去。
以往一些合作医疗试验也表明政府部门的推动和支持极其重要。在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，这些制度根本不可能运行。新农合自1994年开始试点，1998年第二次全国卫生服务调查的结果显示，从一类农村到四类农村，愿意参加合作医疗的人口比例逐渐下降。在试点中发现贫困人群和五保户因为交不起费用，参加率比较低，有些地方使用医疗救助金为救助对象代交个人应付的10元钱。贫困人群参加率低，实际上从地方财政与中央财政的补贴中更多受益的是非贫困人群，这与政策的初衷不相符。
新农合在全国推广后，根据我们的调研，地方各级政府的重视和努力推动是合作医疗得以开展的重要原因。实际上，很多地方在推广新农合的过程中都是集体行为，尤其是一些经济条件相对较好的地区，直接由村集体支付农民个人需要承担的10元，地方政府投入的资金也远比规定的10元多，从而使所有村民都参加了新农合。因此农民基本医疗保障的筹资也主要需要政府的努力。
（2）控制医疗费用是新农合持续发展的关键
提高农民医疗服务可及性的一个关键问题是降低医疗成本，因此，费用控制将是新农合面临的最大挑战。首先，新农合面对的是一个价格昂贵的医疗服务提供体系。比如，县级医院是农民面临大病时主要的就诊医疗机构，尽管和其他医院相比，县级医院门诊病人和出院病人的人均医疗费用相对来说低一点，但是和农民的医疗消费支出相比仍然较高，而且其增长速度也比较快。2002年门诊病人人均医疗消费63.9元，相当于农民人均医疗消费支出的2/3；住院病人人均医疗费用1779.3元，相当于农民人均纯收入的3/4。
其次，“道德风险”将使医疗费用不断增加。医疗费用的持续上涨是供方和需方共同推动的结果，供方的作用尤其突出。某种医疗保障方案一出台，就等于降低了医疗服务的价格，理性的人就会增加消费量，从而引起医疗费用的增加。另一方面，医院或者医生由于看到病人具有医疗保障，倾向于给病人多做检查、多开药品。例如，卫生部门综合医院17种常见疾病，公费医疗支付的患者和自费医疗支付的相比，平均住院日高出34.3％，最大的高出69.5％；住院费用平均高出72.7％，最大的高出140％。
最后，管理成本也是一笔不小的费用。新农合的推广必须提高管理水平，也必将增加管理费用。按照《国务院关于建立新型合作医疗制度的意见》，原则上不增加编制，但实际上基本都配备长设机构，经费都纳入各级财政预算。从泰国“30铢计划”的实施过程看，仅中央级的管理机构（国家健康保障办公室），2002年运作费用就达10亿铢（约人民币2.08亿），分摊到覆盖人口是人均23铢（约人民币4.8元），如果考虑各级政府所设立机构的费用，费用将更高。
新农合自推广以来，各地主要开展的是“大病保险”，在实施过程中也主要参考了城镇医疗保障的方式，因此新型合作医疗更确切的是“合作医疗保险”。在国际上，政府主导的医疗保障体系既有直接提供医疗服务的模式，比如英国的全民医疗服务，也有采用保险方式的，例如加拿大的全民医疗保险，但无论何种体系，都有一个共同的特点，就是医疗保险方或者医疗服务提供方对医疗成本的控制。面对一个不便宜的医疗服务提供体系，怎样的制度安排更合适我国农村，分析泰国“30铢计划”的实施方式，以及我国原有的合作医疗模式，也许可以给我们一些启发。
在泰国，（1）公立卫生机构由卫生部全权负责，实行人、财、物的垂直管理。卫生部的主要只能是制定公共卫生、医疗、食品等相关法律法规，分配财政补贴，规划全国的卫生发展战略以及对地方卫生服务进行宏观调控、监督和技术知道。（2）公立卫生机构由政府拨款运作。工作人员包括乡卫生所工作人员都是国家公务员，工资来自卫生部拨款。国家提供的人均经费预算中人员工资占三分之二左右，只有三分之一用于受益人的医疗卫生服务。（3）明确基本卫生服务内容和国家基本用药目录。1990年开始，每年更新一次目录。免费接受预防保健、基本医疗，费用高的高科技服务不在免费服务范围。泰国的药品费用占医疗费用的35％。（4）建立严格的三级服务网络。参加者登记选定就近的一家卫生所（一级网络）和一家社区医院（二级网络），除急诊或意外等情况外，受益人在没有初级诊疗单位转诊单的情况下，不允许直接进入二级或三级医院就医，否则费用自理。资金分配中一级网络最多，逐级递减。
上世纪70年代，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村（生产大队）的90%；“合作医疗”（制度）与农村“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。当时的合作医疗的一个重要特点是就是低成本，这不仅仅是因为当时条件迫，只能提供低水平的医疗服务，低成本的另一个原因就是合作社（合作医疗的筹资方）和保健站（医疗服务提供方）是合一的，相当于直接提供医疗服务，社员和赤脚医生一起通过低成本的医疗服务方式，如采集和种植草药、针灸等方式来降低成本。
从新农合的试点情况来看，发展比较好的地方都强调发挥基层医疗机构的作用，在报销核定的具体规定上，都强调利用基层卫生资源，向村、乡两级倾斜，比如转诊必须乡镇卫生院签署证明才可。许多地方也都将合作医疗的管理机构设在乡镇卫生院，以达到控制成本的目的。
新型农村合作医疗作为一种补贴需方的医疗保障方式，必须要通过对供方的控制已降低成本，才能持续的发展下去。因此新农合的成功实施和发挥作用需要整个系统其他方面的配套改革，尤其是医院（医生）偿付机制的改革、药品市场的规范和农村医疗资源配置的调整。
总之，根据以上分析，面对农村医疗卫生的挑战和机遇，应该重点加强以下二方面的工作。（1）明确政府责任，增加政府投入、规划和监管。改善和提高农村医疗卫生水平是社会主义新农村建设的重要内容，尤其是公共卫生投入和基本医疗服务体系的建设。中央政府必须通过有效手段强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，提高投入绩效，满足广大农民群众基本医疗需求；（2）完善制度设计，改善医疗服务体系的管理，合理利用资源，控制医疗费用，增强新型农村合作医疗的可持续性。
参考文献：
Anil B. Deolalikar, 2000，The demand for health service in a developing country: the role of price, service quality, and reporting of illness, Handbook of Applied Economic。
Mwabu, 1986, Health care decisions at the household level: Result of health survey in Kenya, Social Science and Medicine, 22, 313-319
Gilter, P., L. Locay and W. Sanderson (1987), Are user fees regressive? The welfare implications of health financing proposals in Peru, Journal if Econometrics, 33, 67-88
北京青年报社、中国社会科学院青年人文社会科学研究中心，《中国百姓蓝皮书》，解放军文艺出版社。
《中国卫生代表团赴泰国考察“30铢计划”和艾滋病防治考察报告》，http://www.moh.gov.cn/gjhzyjl/gjhz/1200309030001.htm
