李玲教授简介:我国著名的卫生经济学专家，卫生部卫生政策顾问。2003年从美国回北大任教，2006年，她为中央政治局集体学习讲解了医疗卫生改革；2007年，北京大学受国务院医改领导小组的委托完成“中国医药卫生体制改革总体方案”课题，李玲教授是课题组的主要成员和执笔人，并代表北大向国务院医改领导小组做了汇报。她长期关注着我国医疗卫生改革发展，目前正主持多个关于我国医疗卫生改革的研究项目。
四川汶川大地震之后，救人医伤、挽救生命，确保“灾后无大疫”是抗震救灾最重要的任务。卫生经济学家、北京大学李玲教授密切在关注着灾区的情况，尤其是医疗救治和医疗卫生灾后重建方面的进展。值得一提的是，她还将领到的“十佳教师”的奖金作为“特殊党费”全部上交，捐献给灾区。
这次抗震救灾在医疗救治和防疫方面有哪些经验值得总结？对于我国“医改”将有什么样的启示？近日，针对这些问题，记者采访了李玲教授。
北大医疗系统:“国家队”做出了重要贡献
记者:应该如何评价医疗卫生队伍在抗震救灾中的表现？这次救灾对于医疗卫生制度的改革有什么启示？
李玲:汶川地震发生在5月12日，这是一个让十三亿中国人悲伤的日子。同时，5月12日还是一个特殊的日子——这一天恰好是护士节，是医疗卫生工作者的节日。我们从新闻上看到，当天灾区的一些医护人员正在庆祝节日，地震发生后，他们一瞬间就从庆祝节日的会场直接奔向救死扶伤的战场，用这种特殊的方式为“白衣天使”做了注脚。尤其是妇产科的医生们，她们看护着灾区群众的孩子，但是自己的孩子在哪里却不知道。所以，首先应该向参加抗震救灾的医护人员——包括我们北大附属各医院的医护人员，表示发自内心的敬意。
北京大学所附属的医院，为抗震救灾也做出了重要贡献。北大系统的几家医院在地震发生的当天就组成了医疗队，第二天就到达灾区，到目前为止已经派出了7批医疗队，其中大部分还留在前线。这些医院都是国家级水平的教学医院，是国家医疗卫生体系的主力，承担着医学教学、科研和疑难重症治疗的任务。在救灾中成为中流砥柱，正是这一类医院的地位和作用的体现。
让医生永远是“白衣天使”
记者:这次抗震救灾，让人们重新认识了医生作为白衣天使的地位，而平时人们更关注医生的一些负面消息，您怎么看这个现象？
李玲:这确实也是我国面临的一个重要现象和问题，每当大灾出现的时候，医务工作者给大家的是“白衣天使”形象，但是在平时，社会对医务工作者的负面印象更突出些。准确的说，这次抗震救灾使人们更全面的认识了医务人员这个崇高职业。医生和病人之间不是简单的买卖关系，是血脉相连的同胞，是与死神争夺生命的战友。医学科学的复杂性和局限性，而健康和生命的无价，使得很难完全通过契约的关系来明确医生和病人之间的责权利。法律和诊疗规范上对医生行为的规定，通常只是最低的标准，很多情况下医生需要通过相机抉择，来做出对病人最有利的选择。例如，这次地震中有不少医生在救治灾民的时候，不仅要考虑医学上的处置正确，还要考虑他们今后生活的需要，比如尽量不截肢、少留后遗症，甚至在治疗过程中顾及伤员的相貌美观等。而这些考虑通常是难以通过规定来约束的，用俗话说就是要靠医生的“良心”。其实这不是仅仅在灾后才出现的现象，在一切医疗活动中都有这种特点。
正因为医疗活动有这样的特点，所以在医疗体制的设计中，给医生正确的激励特别重要，医患之间的信任关系特别重要，这也是大多数国家的医疗机构都是以非营利为主的原因，所谓“利润是否定信任关系的信号”。要让医生成为病人的最佳的代理人，给医生的激励应该是，要让医生和病人的长期利益一致，在治疗的整个过程中考虑的是病人长期的利益而不是短期的利益，更不是医生自己的经济利益。这也就是要“维护医疗机构的公益性”，努力化解体制机制造成医患之间的经济利益矛盾。但这并不是说不考虑医生的经济利益，必须进行医院投入和补偿机制的调整，建立公立医院的财政保障机制，不能让医生直接从病人身上获得经济利益，也不能让医生的经济利益得不到保障。比如这次抗震救灾过程中，医院都投入了大量的人力、物力和财力，应当对这些医院进行合理的补偿，才能保证医院的持续发展；而且还要合理设计和充分利用市场机制，在医疗系统内调动医生的积极性，提高医疗资源的使用效率。我们不能总是只有在灾难时才看到医务人员那双天使的翅膀，还应该让医生能够“永远成为白衣天使”。对医务人员，除了要有合适的激励机制设计之外，还要给他们以充分的荣誉感。其实，人的本质中都是有利己和利人的两面，表现出来哪一面取决于给他的环境和激励。从非典到抗震救灾，社会上都给予医务人员很高的荣誉，这成为他们舍生忘死的巨大动力。那么在平时，为什么不能这样做呢，这也是抗震救灾给我们的启示。
医疗卫生体系是“另一道长城”
记者:在抗震救灾中，我们看到众多医护人员的镜头，那么，医疗救援在大灾面前能发挥怎样的作用？
李玲:抗震救灾是突发的、短期的事件；而“医改”是长期的、持续性的制度建设。虽然这两者的时间尺度不同，但是我们仍然应该充分重视抗震救灾中医疗卫生系统的表现及其对“医改”的启示。
这次救灾，充分体现了医疗卫生行业的特点。在自然灾害等突发事件发生后，最关键的是两支力量，一支是军队、武警和消防等救援力量；另一支就是医疗卫生救援力量。尤其是在灾害刚刚发生的时候，医疗救援是至关重要的，及时、有效的医疗救援能够最大限度的减少灾害造成的人员伤亡和痛苦，在我们还不能主动避免天灾的条件下，却可以通过有效的医疗应急和救援机制，主动地减少和避免伤亡。另外，灾害的发生，亲人的伤亡，通常会对人的心理和社会秩序造成强烈冲击，医疗救援的到位，除了救人之外，还能起到心理疏导和维护社会稳定的作用。
从这个意义上说，医疗卫生是另一道长城，是“第二国防”。国防保护的是国家的安全，医疗卫生保护的是人的生命安全。越是在突发事件面前，这种作用就显得越明显。几年前的非典、今年初的雨雪冰冻灾害，都充分说明了这个道理。在今年的雪灾中，很多医院在断水断电的情况下，坚持收治伤员，医生冒着生命危险工作。这次抗震救灾，又更加充分的体现了医疗卫生的应急作用。随着社会的发展，人类面临的各种风险也会越来越多，人类对自己的生命权利越发重视，因此医疗卫生在应急救灾中的作用会越来越突出。
医疗卫生的这种“安全网”作用，是显著地区别于其他产品和社会保障的。其实，医疗卫生的这种特点在平时也有充分的表现，很大一部分疾病的发生也是突发事件。无论在平时还是灾后，应对不确定性都是医疗卫生体系的重要任务。因此，医疗卫生制度必须充分考虑到疾病的不确定性，医疗卫生系统的效率，除了我们通常说的成本最小、产出最大之外，还需要考虑到能够在应急状态下有效调动各方面资源。
现代经济学对于不确定性和契约之间的关系已经有过很深入的研究。当一个产品的供给、需求、质量标准比较确定的情况下，政府和企业容易签订比较完善的契约，可以把一些公共服务承包给企业进行生产；而对于不确定性较强的产品和服务，签订完善契约的成本比较高，许多情况在签订契约的时候预期不到，因此产生了契约的不完善。当契约的不完善性大到一定程度时，更加有效的组织方式就是政府直接举办公立机构提供产品和服务。例如国防、消防、医院等，都有这个特点。所谓“养兵千日，用兵一时”，在突发事件发生时，重新签订契约和谈判是不可能的。国家只有掌握一支体系完整的、协调配合有力、在关键时刻能够指挥得动、顶得上用的医疗卫生应急体系，才能够在关键时刻发挥作用。在灾难面前的临危不惧、有效运转，不能靠临时组织和动员，只能依靠长久以来的培养和积累。
“医改”不能把自己的优势丢掉
记者:根据您对医疗卫生行业的定位，应当如何评价我国这次救灾中的医疗应急机制？
李玲:这次救灾体现了我国目前的医疗卫生制度的优势。在这次救灾中，医疗卫生“国家队”的作用充分体现了出来。公立医院真正承担了社会责任，不讲代价、不讲条件、无私奉献，中央政府能够在最短的时间内动员起来全国的优质医疗资源，包括我们北大的医疗系统在内，全国各地的医疗队能够在最短的时间内进入灾区，并且有序的协调配合起来，救死扶伤，治病救人，严防疫情，保护健康，掀起了一场波澜壮阔、气壮山河的生命大救援，这正是我国医疗制度的优势。在非典期间，我国能够在公布疫情后迅速控制疫情，也很大程度上得益于这一套医疗卫生应急体系。在紧急情况下，政府“购买服务”是往往来不及，也无法保障组织到必要的救治力量。因此，在平常的制度设计中也应该充分考虑到医疗体系的这个特点。
另外，随着医学技术的发展，医学的分科越来越细，医学科研的成本也越来越高，医疗体系的规模经济和范围经济效应越来越重要，这些也对体系的完整和部门之间的协调提出了更高要求。我国从建国开始就建立了一个体系完整的医疗卫生体系，这是我国的优势，这个优势会变得越来越明显。这次我国的抗震救灾在国际上普遍得到好评，很重要的原因就是政府掌握了这样一支力量，能够做到比其他一些国家更好。当然，目前的医疗体系有一些问题，“医改”在解决这些问题的同时，要注意不能把原来具有的优势丢掉。
医疗卫生的灾后重建要做好关键几件事
记者:医疗卫生也是灾后重建的重要内容，您对灾后重建有什么建议？
李玲:这次地震受灾的地区，大部分是经济不发达地区和农村，一些村镇甚至县城需要整体重建，这是重新规划和规范医疗卫生资源分布、健全农村和城镇基层医疗卫生服务体系的契机。“一张白纸，好画最新最美的图画”。我们需要重视下面几件事:
首先，在目前的临时安置点，应该按照人口的规模设置卫生院和卫生服务中心，满足灾区居民对基本医疗服务和公共卫生的需求。这些卫生服务机构应该由政府主办，如果社会力量有意愿，也应当鼓励他们参加。考虑到灾民目前的经济状况，这些医疗机构应当主要采取免费服务的方式，或者只收取少量的挂号和药费，政府给予拨款和补助，并且配送基本药品，鼓励采取适宜技术。除了满足灾民的需求之外，还应当利用这个机会对于建立基本医疗卫生服务制度进行探索。
其次，要在安置点广泛开展公共卫生运动。安置点的人口比较密集，生活条件相对比较简陋，所以要把群众动员起来，广泛开展预防疾病、健康教育、生活方式干预等活动。健康是个人的责任，除了被动的接受医疗服务之外，要动员人们主动参加维护健康的活动，实现预防为主。“爱国卫生运动”曾经在我国有成功的经验，应该在救灾中发挥重要作用。
第三，目前我国农村的医疗卫生服务网络还是比较薄弱的，在灾后的重建中，应该把村卫生室、乡镇卫生院和城镇社区卫生服务中心纳入灾后重建的规划。调整城乡医疗卫生资源的布局，把更多优质的资源调整到农村和社区。同时，不仅要规划硬件标准，还要进行制度的建设，一些西部的地区已经开始把乡镇卫生院纳入全额拨款范围，并且对村医进行补贴，四川灾区可以借鉴这些地区的经验。在灾后重建医疗卫生体系的过程中，探索中国特色的医疗卫生制度。
