【核心提示】2003年国务院颁发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度在全国逐步推开。经过近10年的发展，新农合的参保人数增加到8.3亿左右，覆盖了95%以上的农村居民。新农合的政策目标有四个方面：一是帮助农民抵御大病风险，二是提高农村居民的健康水平，三是减少由于疾病导致的贫困，四是提高农民对医疗服务的满意程度。近年来，学术研究对新农合制度的评价有丰富的成果，尽管所采用的方法和选取的样本有所差异，结论也并不一致，但对新农合的成效仍有一些共识。
新农合的成效已达成共识
第一，提高了医疗服务利用率。新农合的报销比例逐年提高，2012年目录内费用的报销比例最高已超过70%。其中，在乡镇医院就诊的报销比例最高，为 70%左右，县医院次之，在50%左右，地市级医院在40%左右。经济发达地区的报销比例更高。大多数地区门诊支出来自家庭账户，住院可由统筹账户支出一定比例。
医疗保险降低了自付的医疗价格，因而增加了农民对医疗服务的需求。世界银行卫生经济首席经济学家Wagstaff等人，对我国2003年和2005年12 个省15个县（10个实施新农合，5个未实施新农合）的农户调查数据研究发现，在实施新农合的县，农民2周就诊率明显超过未实施新农合的县。同样，1年住院率也是如此。而且，新农合显著增加了在村诊所就医的概率。利用“中国健康与营养调查”2006年和2009年数据的研究也有同样的发现，新农合显著增加了医疗服务的总体利用率，但对较高层级的医疗机构（如县医院、市医院等）的利用率并没有显著影响，这主要是医疗费用水平和报销比例的差异所致。
第二，降低了医疗服务利用的不平等。在新农合推出之初，有观点认为，高收入者会比低收入者更多地利用卫生资源，因而医疗保险推出后，会导致富人受益超过穷人，出现穷人补贴富人的情况。但事实上，由于穷人的健康状况通常比富人差，客观上更需要医疗服务。在没有医疗保险时，穷人的医疗需要受到抑制，甚至出现有病不医的现象。因此，医疗保险的推出，可使得穷人对医疗需求的增加超过富人，从而降低与收入相关的医疗服务不平等。我们采用“中国健康与营养调查”数据验证了这一点。
综合而言，收入较低的农民比收入较高者更多地利用医疗服务。进一步，将医疗服务不平等分解为不同的影响因素，如收入、身体状况、有无医保等，可以看到低收入者身体状况较差是导致这一结果的主要原因。同时，医疗保险会显著增加医疗需求，当越来越多的低收入者被新农合所覆盖，医疗服务利用的不平等体现为益贫性，即穷人利用的服务相对更多。
第三，减少预防性储蓄，增加消费。尽管对农村家庭储蓄率的度量存在诸多争议，但长期以来，农民具有较强的预防性储蓄动机是不争的事实。这表现为农村家庭的消费倾向随着收入的增加而下降，即消费缺乏收入弹性。即使收入增加，农民也不敢增加消费，其中的重要原因是未来的医疗、养老等支出存在很大的不确定性。医疗保险减少了未来支出的不确定性，因而有助于降低预防性储蓄。
其他国家的实证研究也证实了这一点。例如美国的研究表明，针对穷人的医疗保险计划，在1983—1994年间使得低收入家庭的储蓄率降低了7.2%。最近两年关于新农合对农村家庭储蓄影响的研究，基本上得到一致的结论，如白重恩等人的研究发现，新农合使得非医疗支出类的家庭消费增加了约5.6个百分点，且在收入较低或健康状况较差的家庭中影响更强。高梦滔的研究发现，参加新农合的农户狭义的储蓄（现金加银行存款）下降了大约12%—15%。
第四，提供制度创新实验，有利于完善发展中国家低收入群体的医疗保险制度。对于中低收入国家的农业部门和非正规就业部门，由于收入低、就业不稳定，通常的社会保险并不适用，以社区为基础的医疗融资模式（community based health care financing, CF）应运而生。各国的CF计划有一些共同的特征，如集体组织在其中发挥很强的动员和组织作用；参加者通常为低收入且非正规就业者或农民，没有其他来源的医疗保险；采用自愿原则；有政府补贴，且政府补贴的规模较大。
新农合实际上就是CF计划的一种形式，它的一些制度创新可以为其他国家的CF计划提供参考，包括以下几点。一是与大多数以社区为基础的医疗融资模式一样，新农合采用自愿参加的原则，同时规定以家庭为单位参加，而且缴费率较低，政府补贴所占的份额逐年增加，在很大程度上减少了逆向选择行为。二是以大病统筹为主，重点减轻农民因患大病造成的经济负担。三是以县为单位统筹和组织实施，增强了抗风险和监管能力。四是同步建立农村医疗救助制度，重点改善贫困人群的基本卫生保健状况。
费用控制和资金管理有待加强
不容忽视的是，尽管新农合成效卓著，但其仍然面临诸多的问题，尤其在费用控制和资金管理方面表现得差强人意。
首先，新农合推出的同时，医疗费用也在上涨，新农合减轻医疗负担的作用有限。理论和国际经验表明，如果对医疗供给方缺乏适当的控制，医疗保险会导致医疗价格上涨。不少调查比较了新农合实施前后的医疗费用，发现实施之后，县乡医疗机构住院或门诊的次均费用均有所上涨。
我们利用“中国健康与营养调查”村层面和县层面的数据，比较了新农合试点县和非试点县在政策实施前后医疗价格的变化，发现新农合会导致县医院价格上涨，且报销比率越高，价格上涨幅度也越大。在这种情况下，政府对新农合的补贴，是补给了供给方而非消费者。我国医院在很大程度上仍是追求收益最大化或利润最大化的部门，且缺乏降低成本的动力。因而，尽管卫生管理部门对定点医院有较为严格的价格管制，但医院和医生仍然可通过增加患者的消费量来增加收入。新农合的引入，使得医院这种诱导需求的能力加强。
其次，对新农合基金缺乏有效监管，基金平衡受到威胁。这包括消费者、医疗机构、基金管理三方面的问题。
从消费方看，道德风险是医疗保险面临的主要难题，即医疗保险会导致过度消费。由于新农合缺乏必要的就诊限制，随着报销比例的不断提高，医疗需求迅速提高，过度消费倾向日益显现，比如患者可能会在不同层级医院重复就诊。
从供给方看，目前医疗机构具有提供医疗服务和参与合作医疗管理的双重职能，在管办不分的体制下，医疗机构会想方设法利用新农合增加自身收益，甚至出现伪造病人住院资料以套取新农合基金的现象。新农合基金由财政和卫生部门联合设置的合作医疗管理办公室负责，实行收支分离，封闭运行。基金管理手段落后，基金管理成本较高是普遍存在的问题。
再次，报销规则有待进一步优化。从效率角度看，报销规则设计主要考虑两个问题，一是损失大小，医疗保险主要用于补偿出险概率较小，但损失较大的服务项目；二是道德风险的大小，需求价格弹性越小的服务，道德风险越小，报销比例可以定得越高。因此，新农合以大病补偿为主，从效率上看是合理的。
然而，对于低收入农民而言，即使是门诊费用，占其收入的比例也很可观。如果医疗保险不报销门诊费用，则其医疗负担仍然比较重。而且，住院治疗除了医疗费用外，还包括保险不负担的其他费用，如家人陪护发生的费用和误工成本等，因而低收入群体选择住院治疗的概率也比较小。如此，住院服务对象更多集中在较高收入群体，医疗保险的使用者主要是较高收入群体，由此出现穷人补贴富人的情况，或者穷人从政府补贴中获益十分有限。
改革保险支付方式
新农合制度需从多方面完善，其中最为关键的内容是保险支付方式改革。在医疗服务中，由于信息不对称，医疗供给方在费用控制和服务质量方面起着主导作用。医疗保险制度的顺利运行，需要医疗机构改革相配套。传统的按服务付费的后付制方式，激励医疗机构诱导消费，不利于费用控制。采用按病种付费或按人头付费的预付制，可以改变医疗服务机构的内在激励，有效控制费用。同时，为了保证医疗服务的质量，强化公立医院的公益性，或者加强医院之间的竞争，这也是必要的改革措施。
（作者单位：复旦大学经济学院）
