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美国医改好

疲惫不堪的一周过后,围绕美国医疗改革的党派之争看上去比任何时候都要纠缠不清。但最终通过一项法案的可能性正在上升。法案不会一步到位,但如果它能使美国向全民医疗保险迈进,政府就会称其是成功的。总体而言,这将是一个公正的评价,尽管这项法案似乎注定要犯下一些本可以避免的错误。

就目前而言,上述观点可能显得过于乐观。众议院民主党领导人曾希望在上周五拟出法案的最终版本。但由于党内的财政保守人士要求进一步节省开支,该计划终未实现。民主党众议员在如何提高财政收入方面也存在分歧。各种提案仍在讨论中,包括对含糖饮料课以重税,以及对年收入超过25万美元的富人家庭征收附加税等。

参议院正在努力解决同样的问题:如何控制医保覆盖面扩大所增加的成本,以及如何支付剩余开支,以确保改革不会对未来10年的财政赤字构成额外压力。与众议院一样,参议院也打算通过法令、监管与补贴,多管齐下,来达到扩大覆盖面的目的。基本内容都已经确定。然而上周末,参议院预算委员会主席表示,法案起草者必须重新拟定提议的关键部分。

不过,这种鲜有进展的表象具有误导性。在成本与税收两方面采取的创新会计处理和实质性补充措施,正在填补融资缺口。与此同时,必须通过某种综合性医改方案的广泛共识继续得到巩固。采取行动已经被视为必然之举。巴拉克•奥巴马(Barack Obama)已押上了自己的总统职位。即便是那些对法案部分内容持反对意见的人——包括挫败过早前医改尝试的利益集团——也承认必须采取某种行动。几乎可以肯定,政府会有所作为。

但该做些什么呢?如何负担改革计划所需资金,仍然是个关键性难题。从表面上看,答案一目了然:对雇主提供的医疗保险征税。目前在美国,由雇主提供的医疗保险可以免税,而个人购买医疗保险则无法抵税。这种反常现象导致了每年近2500亿美元的税收损失——用来支付全民医保还绰绰有余。但众、参两院的许多民主党人反对叫停免税政策。这方面会有所突破吗?

如果工会得偿所愿,上述问题的答案就是否定的。工会经过多年艰苦努力,才争取到这些慷慨的避税福利,他们不愿看到自己的价值出现回降。另一个令人担忧的问题是,取消免税政策后,许多雇主会彻底停止提供任何医疗保险,迫使雇员进入零售市场。这样一来,那些高风险购买者——比如已经存在健康问题的人——就无法继续享受由其雇主谈成的团体费率。

这些阻力是基于错误的认识。让雇主脱离医疗保险应该是个目标,而非值得畏惧的事情。把保险与就业捆绑在一起,加剧了美国许多员工都在抱怨的不安全感:失去了工作,也就失去了医疗保险。这项政策向员工隐瞒了医疗保险日益攀升的成本,使得他们只看到薪酬的停滞不前。它从两方面鼓励人们过度消费医疗服务:首先它破坏了消费者与成本之间的关联性;其次税收待遇本身也是一种补贴。

那么,被迫进入零售市场的高风险员工该怎么办呢?如果在取消税收减免的同时进行更广泛的改革,要求保险公司向所有人——无论其是否已经存在健康问题——提供负担得起的保险,那么上述问题就不存在了,而这正是法案所提议的。诚然,要进行这项改革必然要增加税收,而许多国会议员对此不愿予以任何考虑。但某种形式的增税是不可避免的。这种形式比其它大多数形式都更有意义。

美国总统应该说出这种观点。他可能有所顾虑,因为他的共和党对手约翰•麦凯恩(John McCain)在竞选时曾经呼吁进行这种改变,尽管他并未像民主党人那样提出更广泛的改革计划。无论如何,当时奥巴马及其他民主党人对麦凯恩的观点进行了抨击。但那又怎样呢?在医疗改革的其它方面,奥巴马已经改变立场。比如,他目前似乎更倾向于要求个人购买保险。让我们期待他在对雇主提供的医疗保险征税方面,表现出类似的灵活姿态。

完全取消税收减免,所产生的收入足以为全民医保埋单,剩余部分还可抵减长期财政赤字。最糟糕的情况是,除了在其它方面提高税收并缩减成本之外,国会还可能削减全民医保的开支,以进一步增加收入。其结果是:有如迷宫一般的美国税收制度将变得更加错综复杂;由雇主提供保险这一美国模式的寿终正寝,将无法充分发挥其好处;政府还很可能回避针对服务提供模式的必要改革。但与此同时,法案将被签署成文,医保覆盖面将得到扩大,医疗改革也将得以展开。

白宫将称之为“圆满完成任务”。事实上,届时,医保范围的扩大将令控制长期成本的挑战变得比眼下更为紧迫。彻底简化税收体系——如果可能做到的话——也将比眼下更有必要。而且尽管有各项法令出台,医疗保险还是会得不到保障。但我们将无法回头,而在政治层面,这就是一种成功。

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