公共卫生医疗体制改革走过的20多年，也是中国经济体制改革深刻变化的20多年。从1985年开始至今，医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的。改革伊始，无论是政府主管部门还是医疗体制内的各方人士，都是抱着“先改改看”的心态。医改报告得出“医疗改革基本不成功”的结论，恰恰也应该放到改革巨变的这一大背景下去看。那么，医改为什么就那么难呢？中国的医疗市场的症结究竟在何处呢？中国的医疗发展出路究竟在何方？带着这些问题，下面就从四个方面谈谈一个基层医疗工作者切切实实的体会。
打破医疗垄断体制和医疗现有模式
教育、医疗高收费、住房市场化被称为改革开放以后中国百姓头上的“新三座大山”，打破医疗垄断体制和医疗现有模式势在必行。
近几年来，国家不断推行医疗体制改革，不断的进行新农合的建设，国家也在不断的加大在医疗方面的投入，全国各地医院高楼林立，但农民的看病难看病贵依然得不到有效地解决！“新医改”要成功的核心不是药品降价，也不仅仅是医院的公益性问题，而是打破医疗垄断和医疗现有模式，确立新的医疗标准和体系，引入医疗竞争机制，加强监管，保障医生与患者的合法权益。
我们都知道，医疗体制的垄断限制了民众看病的空间，使得民间资本难以进入医疗市场，从全国范围来看能够与公立医院有同等规模的私立医院可以说极其罕见，而在政策上国家对公立医院和私立医院又不能同等的相待，这就像过去吃大锅饭一样，村里只有一个食堂，不管好坏都得去吃，别无选择！现行的医疗体制下，农民看病必须到县乡两级卫生院，别的地方是不给报销医药费的。病情稍微重一点的病人，都到县医院去，这就直接导致了看病难！另外，医院为了满足职工的生活需求和医院的发展大幅度的提高医疗费用，农民报销的那部分钱也等于是自己先付的，谁又来为农民说话呢？地方卫生局管理医院，他们当然是维护医院的利益的，这也是导致看病贵的重要因素之一。国家重视民生，实行新农合，加强医疗保障体系的建设，但农民真的得到实惠了吗？！
要想打破医疗垄断，就必须改变现行的管理体制，切实做好政府职能的转变，去服务于民！那就是地方卫生局不能去管理医院，只能监管医院。在这种情况下，卫生局和医院就没有了直接的利益保护关系，公平公正自然就能够更好的体现出来。现在民间的声音都觉得江苏苏北地区的淮安的医疗市场搞得非常好，百姓看病心里有底，不用出门就能大致知道什么样的病到什么样的医院，因为那里医疗政策相对比较公平，医改的政策较成功，看病没有太多的限制，不管从价格、药品的质量、服务态度，百姓都比较的满意，也没有听到太多的看病贵、看病难的声音。政策千好万好不如老百姓说好！制定的政策的好坏应有百姓去评判。
现行的医疗体制下，国家的政策对公立医院和民营医院是双重的标准，国家对民营医院政策上不给予扶持，在医院出现医疗事故方面就更是两重天了！公立医院出现医疗事故时，管理部门就会百般维护，把袋子扎的紧紧地，生怕透漏风声，这又反过来“成就”了医疗事故的层出不穷！例如，2008年在一家乡镇医院就有这样的几例事故：
例一,一孕妇待产时，由于医生分班，按规定如果在谁的班上接生就由谁来进行劳务费用的提成，所以产妇住进医院时，都想在自己的班上接生，如果孕妇赶不上在自己的班上出生怎办呢？在这种情况下，在班医生就对孕妇实行静脉滴注催产素进行强剥离，于是造成了子宫撕裂，出现了大出血，结果酿成母子死亡的悲剧！
例二，有一得了肺炎的8岁男孩住进一家乡镇卫生院，医生给予先锋Ⅴ静脉注射，几分钟后过敏休克，而该乡镇卫生院竟连一支付肾素都没有！在这种情况下，医院让病人家属租车到十几里外的地方去买，这样能来得及吗！就这样一条鲜活的小生命惨死在了医生的手里！
例三，一位中年妇女因家庭口角，误服了农药，住进医院后，医生不给洗胃，让病人自己喝，结果大量的农药残留在胃里，导致了该妇女的死亡！在经省里医生会诊时，有医生就说：“该医生欠杀啊！”而且这家医院还是全县十几家医院的排头兵呢，其他的医院就可见一斑了！但地方卫生局维护医院的利益却为医院说话，可见民生工程、社会保障都被医疗体制糟蹋了。
而 民营医院出现事故那就是另一番天地了，县城的一家医院里，一个70多岁的老太太患有慢性支气管炎及肺原性心脏病，该患者一口痰没有咳出来，致使窒息而死。结果是县卫生局带着新闻记者，说医生在输液时滴速太快致使的患者死亡，接着又在县电视台进行曝光，为什么同是医疗机构，管理部门在处理时的差别如此大呢？！说穿了就是利益在作怪，如果地方卫生局不管理医院而只是监管医院，那么对党和人民都将是天大的好事！上述医疗事例件件属实！
因此打破医疗垄断和现有医疗模式，建立公平有序的竞争新医疗体系是解决看病难看病贵的问题的最终出路。
关于医药分家
我国从２０００年开始治理药价虚高问题，先后出台限制部分药品最高零售价、推行药品集中招标采购等多项措施。国务院也先后１７次要求降价。然而，直至今日，药价虚高尚未显示出驱除虚火的明显迹象，仍然是“千夫所指”的顽疾。
据统计，一般医院的总收入中，药品收入约占４８％，医疗服务收入约占４７％，财政拨款等约占５％。显然，药品销售收入是医院最主要的经济来源。
例如贵州一家民营医院近日将药房分离出医院，尝试“医药分家”。医院负责人称，经过仔细测算，“以医养医”仅能够基本保证盈亏平衡。他们同时也做好了企业破产的心理准备。
实际上，江苏、北京、上海和武汉等地都有医院尝试过或者正在探索进行医药分家。但令人遗憾的是，除了目前正在尝试的医院难以对医药分家的具体效果作出全面的评价外，曾经尝试过的医院几乎没有一家善始善终。从某种意义上讲，我国的医药分家目前尚且没有十分成功的国内范本可供借鉴。
２００３年，上海海江医院破天荒地关闭医院药房，专事诊疗，卖药则由从社会上引进的平价药店担当。一石激起千层浪！
合作之初，医院和药房都有雄心壮志，而且初见效益。但是这一曾引起广泛关注的医药分家尝试，在启动不足一年后，双方因对药品销售提成无法达成共识而宣告“流产”。“我们药品的平均毛利润率才１０％多一点，海江医院竟提出要２０％的提成，这怎么可能呢？！”该药店负责人称。
而医院方面则认为：“我们所说的‘医药分离’，是药品流通和医院的分离，从而减少药品流通环节。但如果把药品的利润完全从医院剥离，我们是无法生存下去的，所以要求药房返还销售净利润的２０％是完全合理的。”
由于政府投入严重不足，公立医疗机构不得不靠创收来弥补亏空，客观上追求的不再是“效用最大化”，而是“利润最大化”。医药分家后，医疗单位的医疗技术服务费用势必大幅提高，因为我国绝大部分是公立医院，丰富的医疗资源、人才、设备都掌握在他们手中，从中央到地方都是如此。而众所周知，在医药没有分家的情况下，医院的收入都不能满足职工的需求及医院的发展。医院分家后，政府又不能全额拨款从而把公立医院养起来，那么医院为了职工的的生活需求和医院的自身发展势必大幅度的提高医疗服务技术的费用。例如：同类别的手术不同级别的医生主刀；同一个住院病人可以有不同级别的医生查房；同时一台手术可以有不同级别的麻醉师；同是一个静脉穿刺可以有不同级别的护士！这样一来，将来的医疗收费就会悬殊很大，而现在的收费都是一样的。
医药分家后的药品如何经营？是国家包下来统一管理或医院统一管理实行收支两条线？还是将其推向市场？如果是前两种的话，国家肯定要加大人力物力的投入，弄不好，将适得其反！如果完全推向市场的话，药品的价格可能会降下来，但是药品的质量会难以保证，药品的种类也很难与医疗机构的用药需求相协调。这些都是不难想象的！如果医疗技术费用提高了，而药品的价格有没有降下来的话，最糟的还是老百姓！若是经营权采用药品招标的方式，最有权力的应该是卫生局，这样一来卫生局就会变相的垄断医药市场。现在医疗市场的垄断再加上药品市场的垄断，那么医疗改革的方向何在？改革开放搞活又活在何呢?
医疗体制对计划生育的冲击
近几年来，30-40岁的育龄妇女又开始要孩子了，在2001年以前大多数根本就不想要二胎三胎了，就其何原因呢？现在的计划生育构架遭到了不同程度的萎缩！计划生育的管理最关键的是落实到计划生育的技术服务上。例如：定点分娩、人流、妇科、绝育手术、孕妇跟踪服务、避孕等，这些服务功能在98年以前，在国家计划生育委员会大力的推进下，各乡镇相继成立了计划生育服务所，大部分乡计划生育服务所都能承担相关的技术服务。就单说“定点分娩点”吧，其以乡为单位由乡计生办办统一管理，县计划生育委员会出据统一婴儿出生证明，当时没有此证明就无法入户口。产妇生产必须到分娩点出生，产妇生产后，是一孩的就规定上环的时间，是二孩的就规定绝育手术的时间，超期一天记录中都能反映出来。在1998年以前，乡计划生育办公室直接管理乡计划生育服务所相互协调的非常好，要什么资料都能给什么资料 。
之后，国家几部委颁发了婴儿出生医学证明，规定如果没有此证明就不给入户口。按照规定，婴儿出生医学证明的管理权在乡镇医院，这样一来，以前计生部门所定的分娩点就名存实亡。同一个体制下两套管理，乡镇卫生院能听计生部门的召唤吗！医院以赢利为目的，对计生规章置若罔闻，所以只要产妇住进医院，不管是计划内生育还是计划外生育，医院都给接生并给医学证明，也就可以顺利的入户口了。因此，超生户也就没有太多的顾虑了！
乡镇计划生育服务所是枢纽，起着承上启下的作用，现在由于计生功能的缺失，造成了计划生育在管理工作中无法得到想要的资料，如今的计划生育的局面上面热，中间托，下面冷，年底省市县进行计划生育检查时，一级管一级，以村为单位，在检查时，各村租公交车来或者统一租旅社住几天，待检查结束后才回家，不是这样没办法，因为现在从中央到地方，作为公立医院的乡镇卫生院是宠儿！
由此可知，医疗体制对计划生育的冲击是很显而易见的！我们有充足的理由对此问题高度重视。
整合乡镇卫生院和公立医院
2009年3月24日下午，中央电视台二套播出了安徽省无为县的县乡两级医院的情况，最后的结论还是三缺：缺人、缺物、缺钱。下面就说一下一个基层卫生工作者对此问题的看法。
目前，卫生资源从中央到乡镇卫生院都集中在公立医院手里，国家的政策对待公立医院是既保护又扶持，但最后还是搞不好！说句心里话这种情况在全国都是普遍存在的，因为国家的钱投入少了又不能满足需求，为什么呢？因为公立医院太多啊！就比如一个火车头，它只能拉48节车厢，而现在一个火车头要拉上480节，那能拉的动吗？现在的情况是走不动也得拉！干耗在那占着铁轨，别的车还不能够前进！在我国，公立医院是宠儿，走坐都得手里拉着，生怕磕着碰着，要钱给钱要物给物，但又不能满足需求,又不想让其自食其力，这样能发展壮大吗！这样能有所做为嘛！为了扭转这种局面，必须整合乡镇卫生及公立医院是最好的方法！
整合后留下的乡镇医院和其他公立医院必须真正的体现出公益性来，医院应以预防、保健、普查、普治为主，实行对贫困人口的医疗救助及应付各种自然灾害。价格应由国家定，收入归财政，工资统一发。而其余的那些医院应把其推向市场，参与民营医院的竞争，国家在政策方面同等相待，从而建立起公平公正的医疗市场秩序。我想到那时许多的大学生会非常的愿意到基层卫生院来的，而在现行的医疗体制下，优秀的大学生是肯定不想来的，即使来了，过段时间也会走人的，为什么呢？因为现行的医疗体制是在吃大锅饭，吃不饱还无用武之地，多干少干一个样，人浮于事，在这样的环境中呆久了，原本学的一些东西都忘光了！而到民营医院去或者自主创业，国家的政策又不能平等相待，于是就造成了大量的人才流失!
其实有太多的医疗方面的问题都需要通过整合乡镇医院及公立医院来解决的，这儿就不逐一而论了。总而言之，整合乡镇医院及公立医院势在必行。
以上几个方面就是一个基层医疗工作者的亲身体会，希望主管部门能够给与重视。我们也期待着，在批准新的医疗改革方案之前，先向社会公布，接受公众的评判，集思广益，尽可能多地收集意见和建议。这不仅有利于医疗改革方案的进一步完善，也是对公民权利应有的尊重。我们非常愿意的看到我国的医疗改革能够顺利的进行，从而建立起公平有序合理的医疗市场秩序，切实解决好这一重大的民生问题，为我们和谐社会的建立做出贡献！
