医疗制度改革的价值标准

　　在多个改革方案之间进行选择，实际上就是对个人理念的选择。因此，在以某种形式参与制度改革时，每个人首先必须明确自己所期望的理想社会状态，并为了实现该理想，在检验效率与公平的多个目标中确定其相对优先顺序，否则就可能被如下两种主张所迷惑，迷失制度改革的方向。这两种主张是：①在某特定组织或行业中“今后X年间获利Y日元”；②偏执于追求效率与公平中的某一方，并赋予其绝对价值。
　　换言之，①、②之类的政策性建议根本用不到用于预测“社会整体收支”的医疗经济学知识，因为①需要的是计算“某一组织收支”的经营学与会计学知识，而②无论在何种情况下，无论医疗经济学的分析结果如何，其结果都没有区别。
　　在决定如何使效率与公平保持平衡时，应该寻求一个能够同时改善效率与公平，或者至少能保证其中任何一方都不会劣于现状的方案。要改善效率与公平中的某一方，并不一定非要牺牲另一方。关于这一点，请参照本章第二节中提到的评价效率的五个标准。

关于“理念”问题的具体例子
　　尽管在“理念”这个问题上无法给出绝对正确的答案，但是当必须做出回答时，作为判断的依据，必须了解那些备选政策对实现预期理想的有用程度。本书的目的之一就是基于具体的实证研究来说明这样一些判断依据。
　　关于理念问题，这里列举四个具体的例子。比如，“政府是否应当提供最基本的医疗保障”，“如果政府应当提供最基本的医疗保障，那么医疗支出在财政支出中应占多大比例”。本书第二章通过详细的国内和国际对比，阐述了日本的医疗状况在国际上的相对位置，希望这有助于读者回答上述问题。过去30年来，日本的社会保障支出和医疗支出在主要发达国家中一直处于最低水平，如果日本社会出于减轻政府负担的目的，决定把上述支出进一步降至经济合作与发展组织30个成员国的最低水平乃至于发展中国家的水平，那么第三个例子即“如何减轻政府的财政负担”也是一个理念问题。
　　如果要把减轻政府财政负担作为首要课题，那么取消诸多的预防医疗是有效的办法之一。国外的严密医疗经济研究表明，停止预防医疗从而使人们生病早逝能够节约总医疗费，而且无需再向这些早逝者支付养老金，能够进一步减轻财政负担。但是，从个人理念出发，笔者是反对这一方案的，各位读者的态度是赞成还是反对呢？
　　第四个例子想必在诸位读者心中也是根深蒂固的，那就是“对梦想中的先进医疗技术的信仰”。其表现为：一直过着不健康的生活方式，却期待某位伟大的研究者开发出“高科技医疗”，能够立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具备足够的知识，不了解治疗效果，却要求接受最昂贵的治疗方式。这种对高科技的信仰推动了医疗技术的革新，但同时也成为医疗费高涨的最根本原因。
　　正如第四章提到的那样，许多医疗经济学者都就这一点达成了共识。笔者本人虽然希望医疗技术能够不断革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明显且费用昂贵的先进医疗技术，社会就有可能不堪重负。把“对高科技的信仰”置于优先地位，进行不知何时才能取得效果的尖端医疗技术的试验开发，意味着总医疗费的分配中要为此增加一定比例。与此同时，用于现有医疗条件普及和有效实施的分配额度就会减少相应比例。因此，从左右政策决定的意义上来讲，这不可避免地要触及“理念”问题。换言之，笔者认为，在大多数读者对理想中的“高科技医疗”抱有过高期待的情况下，如果不对这一“信仰”进行“意识改革”，而是单单实施“制度改革”，那么改革后的医疗制度恐怕也难以长久维持下去。

英国和德国的例子
　　英国的国民医疗保健服务（NHs）和德国包括强制加入措施在内的政府主导型医疗保险制度，都堪称国际上公共医疗制度的典范。当然，与包括日本在内的其他许多国家一样，英国和德国也面临着诸如医疗费昂贵、效率低下等批评，为此，两国也实施了各种旨在控制成本和提高效率的政策。
　　但是，从设立至今，英国的国民医疗保健服务一直明文规定把促进“全社会的公平”作为其最优先的理念，德国的社会保险制度也把实现“社会的团结合作”作为基本理念。上述理念在各自国家取得了超越党派的广泛支持，所以即使因政权更迭导致财政来源、实施方法等发生若干变化，其根本是保持不变的。20世纪80年代，时任英国首相的撒切尔夫人曾以广泛推行公共部门的私营化而著称，但是即便是她，最终也放弃了国民医疗保健服务的私有化计划。由此可见，在英国，国民医疗保健服务作为一种公共制度获得了强有力的支持。■

摘自《医疗改革的经济学》

（日）俞炳匡著，赵银华译，中信出版社2008年6月第一版
　　作者在日本行医多年，并赴哈佛大学随医疗经济学泰斗萧庆伦教授学习，又跟从霍普金斯大学的Kevin Frick教授撰写医疗经济学博士论文。取得博士学位之后的几年里，他先在斯坦福大学医疗政策中心，担任养老护理医疗制度国际比较研究项目的研究员，又参与了美国卫生部疾控与预防中心的研究工作。这本书是他的第一部专著。可以看出，作者在写书时，脑子里始终想着日本的医疗体制问题，并与西方各国的体制和数据对照，充分呈现了各国医疗服务问题的共性。
　　为增加可读性，作者为各章撰写了“摘要”。书中有许多与常识十分不一样的统计结论，例如，各国医疗费用迅速上升，不是因为诸如“人口老龄化”和“医保制度普及”这样的因素，而是因为医学和医疗技术在最近几十年取得的显著进步。