病有所医当问谁——医改系列评论
编著者 周其仁
ISBN 978-7-301-13778-9
定价：32.00
中文版 北京大学出版社 2008年出版
这本文集集中评论中国医改。讲起来，“医改”的时态不甚分明：我国医疗服务体制的改革，究竟发生了没有？完成了没有？抑或将来才要展开？说出来不怕笑话，写这组系列评论的时候，我自己对这个“时态问题”也不那么清楚。等到要集结出版，北大出版社早就排出了清样，我却拖来拖去完不成校改，主要就是觉得问题还是不够清楚。
来回翻看，本书的重点还是基于可观察经验事实的分析和解释。倒不是说，这几年关于医改的讨论和辩论，对本系列评论的写作没有什么影响。不是的。无论同意还是不同意，医改辩论中的判断、见解、论点和论据，经常就是“刺激”作者展开论述的直接推动力。但是，拜“经验主义习惯”之福，我从来就不习惯以论点对论点、拿看法驳看法——那似乎只不过是打口水仗而已。自己比较倾心的，还是“查证现象、检验论断”。
例如，不少论者断定，广遭诟病的“看病贵、看病难”，就是我国医疗卫生体制改革“市场化”导向的恶果。这在我看来，就值得查证了：究竟有没有医疗服务市场化这回事？结果很有意思：在老百姓花费在医疗服务上的钱财——无论总量、比例还是单价——巨幅上涨的同时，医疗服务动用的资源——医生、护士、医院、床位——却没有多少增长。对比来看，情况颇为夸张：1978—2005年间我国居民个人现金卫生支出增加了199.75倍，可同期全国医院和诊所、床位、医护人员等，最多的也不过增加了2倍多一点。
这算不算“市场化”呢？从一个角度看，患者花费越来越大把的钱财，不正是为了购买医生和医疗机构的服务吗？有买有卖，比之于改革前看病基本不花钱的体制——虽然那时进入公费医疗的范围有限、农村合作医疗的服务水准极低——当下的医疗卫生不是“市场化”又是什么？忆甜思苦，“反思‘市场化’”就成为一时的潮流。
冷静追问：买卖也罢，市场也罢，一旦商品或服务的卖家大发利市，跟着会发生什么？我的答案是，跟着一定会有更多的人和机构，遵循“高利”信号的指引，加入到大发利市的卖家行列里来。他们能如愿吗？这取决于约束条件。倘若存在资源方面的障碍，想跟也跟不成。譬如当下的石油，每桶价格从30美元飙升到130美元，油商大发利市就是了。有没有人想跟着大把数钱？天下无数。可是如果没有石油储存，想也白想。类似的，如果存在着技术障碍，比如有石油资源但没有开采技术，美梦也不能成真。
社会方面的约束条件，最要紧的就是“市场准入”了。其实，大发利市代表需求旺盛、供给不能满足。想跟着大发利市，其实就是想为人民服务——以更多的商品和服务供给市场，满足消费者的需求。但是，倘若市场不准进入，想为人民服务也不成——只能看着别人大发利市，后来者就是不得其门而入！
这样来看我国医疗服务的“市场”，大发利市的信号强烈，“跟进”的愿望也强烈，但实际的跟进就远为不足。是有资源障碍吗？查来查去查不到。因为医疗服务分解开来，无非就是专业人才（医生、护士和医院管理者）、设备、场所以及服务机构的信誉——这里面哪一项也不像石油，中国的天然储量就远不如人。以医护专业人才的培养为例，我查了一下：1997—2005年间全国普通高校医学专业本、专科累计招生85万人，平均每年达10万之众！其他资源诸如设备、器械、场所、床位，就不要细查了吧？——供给的潜力显然非常巨大。
问题是，医院和医护人员的实际增长很慢。以医生为例，1997—2005年间，全国医生数目不但没有增加，反而减少了4.7万人；期间虽然护士人数增加，但因为医生数目少了，2005年全国医护人员的总数只及历史最高水平（2001年）的97％！医疗服务总不能靠流水线来增加效率，医护人员的总数减少，看病当然难。同期医疗服务需求继续增加，平均算下来，看病当然贵！这里看得明白，并不是我国医疗服务缺乏增加供给的潜力，而是巨大的供给潜力得不到释放和实现。
卡在什么地方了呢？就卡在医疗服务的准入上。改革开放30年，很少还有哪一个部门的准入被卡得这样死的：高端对外开放严重不足——发达国家与我国港台地区都集聚了大量愿意进入中国内地的优质医疗服务资源，无奈你不开门，别人怎么进来？中端对民营综合医院开门太小，诊所倒还有一些，但综合性医院就远远不够。低端的呢？对农村和偏远落后地区的行医资格，行政规定的门槛高得脱离了实际：当地尚可行医的乡医，没有文凭、学历就不能合法行医；有资格合法行医的呢？人家又不肯去。对此我忍不住发牢骚：如此“上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见”，改善我国的医疗服务莫非要靠念咒？
实话实说，真看不出有什么“市场化”。我所知道的市场化即用价格机制配置资源，靠的就是两招：第一，通过相对价格的变动显示需求的动向；第二，通过市场的进入或退出调度资源调整供给。亚当•斯密所谓“看不见的手”，讲来讲去就是这两招。以医疗为例，如果“看病贵”显示了中国人的收入提升以后对健康和医疗服务的需求急速提升，那么只要服务进入没有严重障碍，潜在的医疗服务资源就一定受到相对价格的指引，被动员到医疗服务方向上来——更多的人学医、更多的医院开张、更多的场所被用来行医。这就是说，假以时日，两招并举，看病不会难、也不会贵，尤其不会“又难又贵”地并存了那么多年！
当然，每个人关于市场经济的定义可以有所不同。譬如有人认为，“看病花钱就是市场化”。这当然也是可以的，因为毕竟只是定义的差别。于是，我在本系列评论里又提出一个问题：我国医疗服务的资源动员能力究竟如何？以此作为中心线索，我把医疗服务与改革开放以来我国居民的衣、食、住、行、用、通信、教育、娱乐等方面的巨大变化相对照，发现医疗服务是动员资源能力最差的部门之一，其根源不在天、不在地，就在既没有认真改革、也没有大胆开放。
这就带出了书名提出的问题：病有所医当问谁？我的看法，要建立医疗的财务保障，更要建立医疗的服务保障。中国不是发达国家，早就动员并积累了大量高质量的医疗服务能力，所以那些地方的“医改”，主要就是财务保障——个人付、商业保险付，还是政府付。但中国的问题是双重的：既有医疗服务由谁付账的问题，更有如何动员更多资源进入医疗服务领域的问题。以为我们这里仅仅只是一个医疗的财务保障问题，似乎解决了付费困难，自动就有了提供医疗服务的保障，那可是食洋不化、错把他乡当故乡了。这一点，值得未来的“医改”注意。
周其仁2008年8月2日于北大朗润园
文章节选
全盘“公医”是个梦
其实，由政府包办医疗卫生，借国家政权之强力改造传统中国积贫积弱的状况，是近代不少志士仁人由来已久的理想。反映到制度层面，就是“公医制”的设计和推广。从这点看，最近有关引进“英国模式”——政府用税收包办全民医疗——的医改主张，不过是历史上一再涌动的思潮的又一波回声而已。
杨念群的著作引了王子玕的阐释：“公医制度，是由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施，均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员，亦均由政府训练供养，使医事人员，负保护人民生命安全的责任，与使警察负保护地方人民安宁的责任，有同等的意义。”杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第97页。
这段“公医宣言”，发表在“国立中正医学院筹备处印行”的一篇文章里。可是文章的出处没有给出发表日期，不知是什么年代的言论。不过我查到“国立中正医学院”创建于1936年。就是说，至少到30年代中期，中国就有人公开主张“公医制”——比英国1942年提出由政府统包医疗的“贝弗利奇报告”，还要早上了六年。
王子玕的公医理念，来自他那个时代的思想传承。说起来，王先生是20世纪第一个十年的中国留洋学生，先后到日本、美国、德国学医，其中两度在美求学，最后获圣路易斯大学医学博士。他1922年回国后到湖南湘雅医院工作，并于1929年出任湘雅医学院第二任院长。这所湘雅医学院，在中国近代医学史上大有名堂，其第一任校长颜福庆，是1909年耶鲁大学医学博士，1910年回国，协助美国人爱德华•休姆（Edward Hume）在湘雅医院的前身（雅礼医院）工作，并于1914年创办了中国第一所中外合办的现代医学院——湘雅医学院。
颜福庆就一贯主张“公医制”。1935年，他在《中华医学杂志》发表文章，提到中国“人民经济落后”、“可用之医师的数目离公认标准尚远”，大声疾呼“公医制岂非唯一合理之解除困难方法乎？”这位后来主持过协和医学院、创办了第四中山大学医学院（今上海医学院前身），也担任过武汉国民政府卫生署署长的公共卫生事业家，“反对私人开业”，而“在他的影响下……很多教师都放弃（私人）开业”，身体力行“公医”主张。朱裕庭：《耶鲁大学第一位获得医学博士学位的亚洲人——颜福庆》，载《光明日报》，2005年6月13日。
王子玕和颜福庆，用今天的话讲都是“海归”。这可能不是一个偶然的事件。因为在20世纪之前，中国本土医疗服务的基本形式就是私医开业，而行医向来不是“公务”。即便贵如御医，也不过是皇家在众多民间医生里面择优而取的私人服务而已。军旅的医务人员呢？充其量也就是现在所谓“政府购买的私人服务”。所以杨念群说得对，“与医疗相关的行事无外乎是百行之中的一项生计而已，只要不触犯刑律明典，就属于相当自由的职业”。杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，中国人民大学出版社2006年版，第97页。这样的历史土壤，难以自发萌生“公医制”的思想。
反观西洋，早就创建了“公医制”。据说在奥地利的维也纳，1785年就有公医制度，不过那时的服务范围限于预防流行疾病和颁布卫生法规和禁令，由警察负责，并无医师和卫生官执行。见慕景强：《民国时期“公医制”思想及其现代启示》，载《西北医学教育》2007年15卷5期，第763—765页。这让我想起在UCLA修过的一门课，是剑桥大学一位教授教的，其中讲到英国城市化进程很早，但人口积聚城镇以后，因为没有下水道等设施，公共卫生一塌糊涂，所以很长时间内，城镇人口的寿命短、死亡率高。当时的印象，现代的“卫生”概念及其技术和制度，差不多都起源于城市生活。
应该是留洋的中国同学，接触了西方“公医”的经验和思想，才把它带回自己的祖国的。比如上文提到王子玕的“公医宣言”，就是把“政府负责人民的卫生安全”与“警察负责人民的安宁”相提并论。今天的读者对这样的联想未免不太适应，不过在民国时代，最早的现代卫生事务，的确设在警察局内并由“卫生警察”负责。那时，还没有卫生部、卫生局，更没有国立医院或其他公医组织。有兴趣的读者，不妨阅读杨念群著作里有关近代“警”和“医”之间分分合合的精彩论述。
从经济学的视野看，“卫生”特别是“公共卫生”靠警察推行，是不难理解的。想想吧，在荒山野岭随地大小便，行为不雅，但后果却不会很严重。可是到了人口密集的城镇，那就绝不能容许了。类似的，乱倒污水或张口吐痰，对集中人口的城市生活有极大的外部影响：行为者图一时之快，哪管把“成本”加给他人“分享”？离开了强制执行，“卫生”从何谈起！英国史上的城镇人口增长率低于乡村，是城市管理没有上轨道的结果。这样看，说卫生和警察起源于城市，虽不中亦不远吧？前辈“海归”学者回到了中国的城市，要求医、警并行推进，自有其中的道理。
但是，颜福庆的“公医”论据，读来却没有说服力。为什么人民经济落后、合格的现代医师人数不够，“公医制”就是“唯一合理”的解决方案呢？数千年华夏文明留下的传统中医及乡村医生，难道不也应该被看做是对付疾病，特别是对付广袤的农村地区疾病的积极力量吗？正因为“新医”数目远远不够，才更需要充分发挥“旧医”的作用。“唯一合理”的方略，用到了乡村远比城镇大的中国，真的就那么合理吗？
这里的关键，“唯一合理”就是“全盘公医”。但是给定了那么一点受过现代医学训练的专业医师，根本不能包办全中国数亿城乡人口的医疗卫生事业。果不其然，“公医制”的理想一旦转向行动，马上就惹出了一场不大不小的乱子。1934年，湖南省通过“医药省有制”的公共卫生大纲，目标是在十年内完全由政府主持保健预防治疗，以防治私人借医药营利之弊；大纲还规定，要以湘雅的西医训练为本，依靠西医来完成全省的医疗卫生举措。这样一个以“国家化”排斥私医及传统中医的纲领，发布之日就引发湖南全省“国医”的抗议，也开了至今时有余波的“中医废存”争议的先河。
没有那场风波，能不能实现“全盘公医”的纲领？看来也不容易。反正直到1949年，不要说广大的乡村依然是传统医疗服务网络的天下，就是在城镇，中、西医生私人开业还是最大量最常见的医疗服务方式。“公医”不是没有，不过限于都市、个别模范区和重大防疫事项。是时局、战乱、政治和财力不足扼杀了全盘公医的伟大理想？还是倚仗于“科学与国家机器结盟”的全盘公医理想，本身就是脱离实际的一种梦想呢？
2007年5月28日
