主持：李 玲 北京大学中国经济研究中心 副主任
嘉宾：于宗河 卫生部医政司 原司长
周子君 北京大学公共卫生学院 教授
俞观文 中国化工制药协会专家委员会 副主任
王锦霞 中国医药商业协会 副会长
苗天祥 辉瑞制药有限公司 财务副总监
李玲(北京大学中国经济研究中心副主任)：
非常高兴能够来讨论这个重要的话题：“医药系统价格调控与监管”。
大家都知道今年好象医药系统的问题成为了最引人注目的社会问题，北京大学最近做了一个北京八个城区的居民入户调查，这个调查96年做过一次，2000年做过一次，今年又做了一次。调查结果非常有意思，针对目前最关注的社会问题居民的回答显示在96年就业是他们最关注的，今年的调查结果是医疗卫生是他们当前最关注的问题，可见公众对于医疗卫生问题的关注度上升得非常厉害。这次调查中在问及现在医疗服务最突出的到底是什么问题时，无论收入高的还是收入低的人群都认为价格贵是排在第一位的问题。现在的医疗费用中药价占到50%以上的费用，于是药价也受到了大家的关注。尤其最近又爆出了哈尔滨的天价医疗费问题，“看病难、药价贵”似乎愈演愈烈，对此政府今年也加大了管理力度，发改委第17次降价，对药品的降幅非常大。可是老百性一直关心这样的问题，为什么政府对药价一降再降，但医疗价格贵的问题并没有解决？因此，今天我们就主要讨论在“医药系统价格调控与监管”方面，政府到底应该做什么，能做什么和怎么去做。
今天我们非常高兴地请到了原卫生部医政司司长于宗河先生，北京大学公共卫生学院的周子君教授，中国化工制药协会专家委员会俞观文副主任，中国医药商业协会王锦霞副会长。
按照论坛的程序，每位嘉宾将做15分钟的主题发言。先有请于宗河先生发言。
于宗河(卫生部医政司原司长)：
国家药品降价已经降了17次，降价空间达400多亿人民币，但是通过药品降价来解决老百姓“看病贵”的问题，依我个人的观点来看觉得作用可能有限。
第一，我觉得要解决“看病贵”的问题，首先是要考虑百姓反映“看病贵”的根源在于没有一个医疗风险的社会分摊机制。没有这样一个风险分担机制就不能通过全社会或者高收入人群来帮助那些遇到困难的人群。现在全国将近60%的医疗费用是个人自己掏腰包的，没有医疗保险的这部分人他们的医疗费用都是非常硬碰硬地从自己兜里掏出来，没有任何人来提供帮助，在这种状况下当然感觉到医疗费用的负担非常沉重。如果用一种社会保障的机制来分担，实际上我们国家整个的医药费用或者卫生总费用中80%左右放到医疗上用于看病花掉的钱，在全世界并不算高的。中国的卫生总费用才占GDP的5.6%，是一个比较低的数字。上个世纪末世界卫生组织规定要达到人人享有最低标准的卫生保健，要求国家支付的医疗卫生总费用达到GDP的5%。这里所讲的讲的国家支付是指全社会的支付，不单是指政府财政预算，而是一个国家，一个社会，不管由谁来支付这些钱，都必须得组织占GDP5%这样水平的卫生费用来维持国民的健康水平。上个世纪末就要求达到5%，我们现在刚刚超过了5%，应该说整体水平并不是太高。比照其他国家来看，美国的医疗卫生总费用将近GDP15%，有时甚至超过了15%，美国一个国家的医疗卫生总费用就相当于我们全国的国民生产总值，其他国家的医疗卫生总费用有的占GDP8%、9%、10%左右，而中国刚刚达到5.6%，为什么全社会都一片声音说医药费高得不得了，连高收入人群也说贵？这使得我们整个社会，包括在座的每一个人，也包括政府有关部门，感到现在处于一个两难的境地，虽然卫生费用总量投入以世界水平衡量并不高，但是分摊到每个病人身上就贵的不得了，这种两难境地就在于疾病风险的社会分担机制没有建立起来。所以从大的方面来看，要解决这个问题不是降价就能够解决问题的。
第二，应当正确看待医院与药品企业之间的关系问题，医院与药品企业之间存在相互依存与相互转化的关系，二者应当作为一个整体来看待。医院和医药企业或者药品行业这两家实际上是一家，都是中国卫生事业很重要的组成部分。药品收入占中国医院收入比例这么高有它历史的原因，中国的国情是这样的，我国从建国以来就制定了“以药养医”的政策，医疗费是低于成本来收的，当前的情况就是医生看病本身的劳务是不值钱的。现在有一些大医院新的专家号费用比较高，但大多数医院都没有这样一个劳务上的费用，剩下的收入只能是检查费和药费。这导致了药品收入在医院收入中所占的比重非常高，医院盈利结构的一半几乎都是依靠药品收入，这些年控制来控制去，大概大医院的药品收入占总收入46%以下就算好的了。现在药品降价打破了医院长期以来历史形成的架构或者平衡的机制，药价的调整必然关乎到医院整体的生存。为了让医院正常生存，药价降低则必然导致医院在检查费、诊察费等医疗费上的增加，这就像是一个跷跷板，这边低了，那边肯定得高。所以，现在的药品降价怎么个降法，要不要从药品降价这个地方作为切入点？现在需要考虑的既有总量的问题也有结构的问题。中国有句古语“不谋全局，不足以一域，不谋万世，不足以谋一时”，我觉得国家的政策考虑得考虑全局，首先要从全局来看这件事，从长远来看这件事，然后从全局来作切入点，决定究竟怎么样来处理这件事情才合适。
具体来讲，现在应该考虑的不是医药如何分的问题，而是医药如何合的问题。无论从临床药学发展的角度，从将来药品在临床上如何更好地跟医生结合的角度看，还是从药品发展的角度，从医和药之间历史上的依存关系的角度上，都有很多道理可以成立。现在出现的一些问题，很多是因为实行以医院为独立创收单位所带来的。如果要从医药合一的整体角度上进行调控的话，那么药品收入补给医院收入的比重，应当在国家政府的这个水平上来决定和实施，而不是靠分到每个医院甚至到每个班组，用奖金激励医生开药的方式来决定。周总理领导时期的中央人民政府定下以药补医政策，就是药品生产也由卫生部门掌握着，医药是一家，以药的收入来适当填补医疗部门的政策性亏损。历史上这种政策将我们的国民卫生管了起来的，现在的发展是由那个基础打下来的。所以，我觉得这个政策在历史上起的作用很大，现在要改变它，应当怎么改变？都不是一件很轻易的事情。
我总的观点就是要把医药作为一个整体来看待，要从全局来考虑医药系统的调控与监管，这不是降几次价就能解决的。如果降了价，对医院不足的部分也得补上，因为如果让医院采取措施去补，效果会更坏。
李玲：谢谢于司长从全局的角度来审视医和药之间的关系，而且提出目前要解决药贵的问题不在医药分家，要重新审视医和药之间历史上的关系，需要更好的医药合一。下面，请北京大学公共卫生学院周子君教授谈谈他的看法。
周子君(北京大学医院公共卫生学院教授)：
刚才于司长谈过了，现在我们确实面临很多问题，一个客观指标是老百姓对这方面的反应，还有一些指标，就是我们公认的费用指标，我们现在占到GDP的5%，已经达到历史最高点了。但是和一些发展中国家比，我们还是不够的，大家普遍认为7%、8%是合理的水平。但是我们现在主要的问题不在这里。前两年外宾来参观我们的医院，说，没想到你们的医院是这样，跟贫民窟一样。医院跟社会发展是不平衡的。现在条件是稍微好一点，但是我们看，一个病房两张病床，带一个卫生间，一个电视，一个冰箱，一个电话，在我们看来这是住院应该达到的基本要求，当时有的医院这样申报的时候，测出来的成本是一百多块钱，物价局却说这个楼是国家建的，只批三十块钱。运营一天要赔七十块钱，医院怎么办？它只有用别的办法。这些国家也是认可的，比如说手术费用，一个神经外科的手术，开脑子的，技术含量很高，风险也很大，一台手术一般需要四五个大夫同时操作，手术费是一千块钱，这是国家物价局认定的。
广东省实行价格调整开听证会的时候，两百多项目是降价的，一百多项是涨的，结果听证会上降价的老百姓一律同意，涨价的一项都不同意。价格的偏高和偏低，真正去研究测算的话，大概只有10%左右，我们的价格是和国外发展水平持平的，或者高一点的，这我们也承认，但是大量的还是亏损。
对于任何一般机构来讲，收支平衡是最起码的要求。政府出面管理，老百姓一喊高，我们就往下降，但是降的补偿机制在哪里？对医院来讲，据我所知，有的医院已经连续几个月根本没有奖金，怎么调动护士和医生的积极性？南京医院价格调整以后，江苏整个省的都蜂拥到南京医院看病，一上午按照规定只能看十个病人，多了不看，结果“看病难”的问题反而越来越严重。
光从GDP上来看，美国的卫生费用和我国全国GDP值持平，就是说我们全国生产出来的东西只够美国人看病用的。而香港医院的GDP等于全北京市GDP的水平。作为我们来讲，最关键的问题是医疗保障。这在中国是一个很大的问题。我们这几年医疗服务行业改革，医院在往前发展，但是政府这一块的医疗保障并没有同步发展。所以，我们到今天仍然说，80%的农村人口没有任何保障， 40%的城市人口没有任何保障，这是个很可怕的问题。如果一个人得了一场大病，要花几万块钱，完全让自己拿钱去看，这是一般人都承受不了的。价格是一个很重要的问题，应该由政府来控制这个行业的价格，如果放开了让医院用利益机制去诱导，最后肯定会产生很多问题。
但是，由政府来管制价格，不应该采取目前这样简单的方式。现在是政府一听价格高了就降，最后降不下去的时候，药厂只有换包装换一个价。我觉得政府应该研究一种方式来管理这个价格，而不是单独一刀切，老百姓一喊，就降，这是不行的。所以，我们跟发改委、跟物价局谈的时候，他们也认为可以用药来补医，但是要调整得合理。
目前，价格方面，医疗服务市场上很多人的需求是不一样的，比如说我们在人民医院，做骨关节手术的时候，有一种骨水泥。这种骨水泥也可以用骨头做，强度是普通的三倍，但是要多收500块钱。物价局说，骨水泥不允许收这个钱，就用普通的东西。但是有病人自己愿意花这500块钱，物价局却说这一项不允许收费。这就有问题了。政府是应该控制基本的药物目录，以及基本的医疗服务项目，但是病人要是愿意住这个单间，或者说愿意花多少钱看病，你不能说这个东西不允许，病人不可以选择，这是很悲伤的事情。所以，在设计制度，进行价格管制的时候，政府要做一些研究，逐步把价格调整理顺，否则这个事情是越推越麻烦。老百姓喊政府为民，压低价格是一个权宜之计，但是长远的必须建立和完善医疗保障制度。
从患者的角度来讲，你去调查，所有人都认为太贵，最好不花钱，但是我们做不到。所以，我们实实在在跟老百姓讲这个东西是很贵的，比如我们改革开放以前讲3%，现在4%，以后7%和8%，这是一个合理的增长。随着社会经济发展以后，大家都是往上涨的。82年的时候曾经做过一个调查，那个时候还叫公司医疗管理，说哪个地方价格最便宜，后来一查是吉林省。我们就跟财政部组成一个工作组下去调查，夏天去病房，就是光板床上铺张席，除了什么都没有，药房都是最基本的药，那里东西是便宜。但是医疗服务是什么？医疗服务是病人有病的时候，你能够给他治好。
我们现在告诉老百姓，价格这个东西是往上涨的，随着经济发展，生命和健康是越来越重要的，不能总看着改革开放以前，以前那个不叫医疗卫生服务行业，跟老百姓需求要求相比差的太远了，这是客观现实。再有，从政府角度来讲，政府真是要做一些研究，怎么样来管理价格？包括医院和药品的价格怎么样来管理？国外又有很多值得借鉴的经验。再有告诉老百姓这个东西虽然是政府的，虽然是国有的，但是国家拿的钱非常少。我是从这几个方面来看待这个问题。
李玲：谢谢周子君教授，他也是提了很多很新颖的观点，下面我们请中国化工制药协会专家委员会俞观文副主任发言。
俞观文(中国化工制药协会专家委员会副主任)：
“看病难、药价贵”确实是一个很热门的话题，其中最大的问题可能还是社会保障的缺乏，现在我们的社会保障覆盖面太小。城镇职工基本医疗保险到现在为止是1.3亿人，明年的目标是要到1.5亿人，农村基本上还没有什么医疗保险。就城市来讲，很多老年人和未成年人，还有进城务工的农民都没有医疗保险，对他们来说，看病贵就是一个很严重的的问题。
目前政府对看病贵采取的对策措施，主要是降低药品价格。从2001年到2004年，我国的药价指数都是逐年下降的，根据国家统计的数据2001年药价指数下降1.5%，2002年下降了3.5%，2003下降了1.7%，2004年下降了3.6%。但是，同时我们看一下卫生系统综合医院的人均门诊费和住院费分别每年平均增长8.2%和8.6%，近8年来，全国医院的人均门诊费和住院费平均每年增长13%和11%，远远高于人均收入增长幅度。从这里可以看出，药品价格每年是在下降的，但只降药品的价格不一定能够解决看病贵的问题。现在我们感觉到必须要从源头着手，标本兼治，综合治理。
为什么药价虚高，始终降不下来？我们感觉到主要是两个方面的问题，一个方面是以药养医的制度，政府对医院的财政补助很少，医院要靠药来补充费用，必须利用药通过多开贵重药过度治疗以提高收入，这种以药养医造成的利益驱动是看病贵的一个主要原因。另一个方面，药品的特殊性使得它基本上通过医院来销售，现在全国80%的药品是通过医院销售的，医疗机构在用药、购药上带有垄断性，几乎同时在主导着药品市场的消费和销售。在流通环节中，药品的生产供应者和消费者在医院这样的垄断性销售者面前处于弱势，缺乏讨价还价的能力，工商企业为了多得到市场份额必须设法让产品进入医院，于是高折扣甚至回扣成为主要的营销手段，价格越高回扣越多产品就越好卖，为其中的不规范利益患者额外支付了过多的成本，这也是造成药价虚高的另一个深层原因。
这两个问题都是在目前医疗管理体制下形成的，如果不解决根本诱因就不能做到标本兼治，单纯降价是体现不出政策设计预期的效果的。今年在为22种药品定价时发改委就附带着三个条件，一是这22个品种药品不招标采购，二是医院里面加价不能超过15%，三是医院的这些品种在供应数量上不能有大的变化。国家招标采购实际上是二次定价，招标采购必须比去年价格低才能中标，这样引发了工商企业之间的价格竞争，对国家管理的医药品种的价格是一个冲击。现在国家调整指定药品的价格，一个很突出的问题是有很多低价的药，医院很需要，疗效也比较可靠，因为药品定价过低所以供应不上。上个月上海接连几天一种治肿瘤的化疗药没有供应了，如果药厂生产一个就要赔一块钱，所以他们不生产。低价有两种，一种有高价的药品来替代，这会增加消费者的负担，另一种是有的药不能替代，就会影响治疗了。所以，我们感觉到价格不能只管降价，对于廉价的、疗效高的、医疗确实需要的药，应该适当把价格调上去，现在是市场经济情况下，赔钱生产的话对于企业是不可能的。药品总的趋势是降价，我们认为也应该降价，只是降价要考虑各方面的承受能力与影响，要考虑消费者的，也要考虑医疗机构和政府的承受能力。另一方面，提高某些品种的价格，其实也是在解决看病贵的问题。
李玲：谢谢俞会长提出的新的观点。下面请中国医药商业协会的王锦霞副会长来谈谈你的看法。
王锦霞(中国医药商业协会副会长)：
刚才几位专家、教授从各个层面分析了“看病贵、药价高”的问题。我来自中国医药商业协会，我想先把中国医药流通业和生产制药业的基本情况向大家说明一下。国家发改委从97年开始，已经连续17次降低药品价格，理论上药品降价的空间已经达到了400亿元，但降价的结果是什么样的呢？降价已经使得现有主流的制药企业开始出现亏损。包括像华北制药、哈尔滨制药总厂这样著名的上市公司，现在也都出现亏损。如果按照现在降价的幅度，企业将入不敷出，根本无法生存。如果这些大的企业都无法再生产了，将来中国的百姓用药怎么办？这是一个涉及到民族制药工业发展的问题，也是涉及到中华民族今后用药安全的问题。
有人说药品价格高就是应该降啊？我们可以做一下比较，现在我们的大输液一瓶只卖1块多钱，而一瓶350毫升的依云矿泉水则要卖15块钱、深圳的世界之窗矿泉水也要8块钱一瓶，但是老百姓并没有说它贵，为什么？因为它是明码标价，老百姓可以自己选择。那么，如果说连矿泉水的价格都远远高于大输液的价格，我们的药厂还能生存吗？药界一直在说药品是高科技的、高投入的、高风险的，研发新药、攻克难关是需要投入的。研发一种新药，过去在国外至少需要投入10亿美金，而现在也需要3到5亿美金，花上12年的时间从上万个菌种中不断的进行筛选。新药研发出来以后还要有专利保护，目的就是要让它得到高额的回报和利润。而我们中国哪有这样的新药？哪有这样的专利药？因为我们没有钱投入，像大输液这样的生产企业只有百分之八的利润，有些药厂甚至入不敷出，哪儿有研发新药的投入呢？所以这样的降价的结果，只会使民族制药工业濒临破产的边缘。医药商业行业的情况又是怎么样的呢，我们协会曾受国家发改委的委托连续三年对18个省份的医药批发企业的利润情况进行过统计，结果发现行业的平均利润率只有0.55%，也就是说代理销售一百块钱的药品，他们的平均利润只有五毛五分钱。
那就奇怪了，药品价格一次次的降，理论上降了400多个亿，我们的工业不行了、商业不行了，但老百姓并不认为自己得到了实惠，还是不满意，还是觉得药品价格高，为什么？当老百姓自己到药店里去买药的时候，并没有说药价高，凭着处方他可以自己选药。但是在医院里就不一样了，我们的药品销售总额中有80%是通过医生开处方然后由医院卖给消费者的，虽然理论上药品降价降了400多亿，但实际上已经降了价的药医院还在销售吗？要知道医院是按药品出厂价加价15%的比例作价的，绝对额越大，医院得到的会越多，如果说医院没有合理的利润，没有高利润的话，医生还会开方吗？所以药品价格贵的问题，都是从医院反映出来的，“看病难、药价贵”都是老百姓去了医院才会有这样一种感觉，因为消费者没有选择的权利。如果医院一直垄断着药品的销售权，这就决定了单纯的药品降价和招标采购等等做法都解决不了药价高的问题。
那么为什么医院会有这样的权利呢？是因为在国家的政策制度安排下，医院处于超级垄断地位，医院既提供医疗服务又提供卖药服务。这种医药不分业的现状的最大弊端就是开方和卖药的经济利益直接联系在一起。所以就出现了医院科室承包，开的大处方多了，就可以多得奖金。这种利益驱动，这种以药养医，使得中国的药品价格管理永远不会有成效。17次了，年年降、批批降，但最后价格仍然很高。实践又充分证明，药品调价降价解决不了老百姓“看病贵、药价高”的问题。要解决必须从体制上入手，从医疗卫生体制改革入手，引入竞争机制。
实际上药价高的问题已经不是一天两天了。从97年国家发改委第一次降价就说过要建立一个降价机制。我们现在医疗体制的管理现状是分而治之，国家各职能部门分管各自的一块工作。医院药价高了，卫生部说要招标采购降低药品价格，发改委说要降低药价，于是制定出了药品价格。卫生部采取的招标采购，除了中介机构得了千分之六的代理费，其它都不满意。工业不满意、商业不满意，政府也不满意，老百姓也不满意，消费者也不满意。谁满意？只有中介机构。我们前几天调查六大企业，通过招标采购他们销售了60个亿，给中介的费用是千分之六，也就是3600万，其他的费用，如采购费用、营业费用、储存费用、运输费用、管理费用什么都没省，就是多给了中介机构千分之六，实际上就是把纯利润给了中介机构，那么全国900亿的招标采购总额，又得有多少钱是给了中介机构的，这等于又多了一个追求利益的群体或者是机构，将使这个行业更难生存和发展。
我们现在说三项改革，其中之一是医疗卫生体制改革，医药不分业，医院垄断，以药养医，就必然使得老百姓没有选择权。用什么药都是医生说的算，国产的、合资的、进口的，用多少，都是医生说的算。在利益驱动的情况下，才出现550万天价买死亡的特例。这个特例也不少见，多收费的情况实际上是屡见不鲜。早在几年前，哈尔滨一家医院也是改化验单多收钱。因为是利益驱动，所以改革必须从制度上切除开方和卖药的直接经济利益联系，这样医生才能公正的开方，才能对症下药，才能够因病施治。如果没有一个制度的制约，从国家制度就允许医院既开方又卖药，还不交税，这个事情就不可能解决好。
有说人你们是不是因为是医药行业，所以才总是说医药要分业。其实不是。这个问题一定要站在国家发展的高度，站在百姓利益的高度来考虑，“看病难、看病贵”，涉及13亿人口，涉及每一个百姓的切身利益。我们不在这个行业，我们也是老百姓，我们也需要得到客观公正的医疗服务，而不是说像现在这种状况，百姓是牢骚满腹，怨气在天，这种状况真的不利于构建和谐社会，对政府来说也是巨大的压力。现在医药管理的现状，各部门都在自己的层面思考问题。发改委是，你说我我就降价，卫生部是，你说我我就招标。
三项改革要联动，医疗卫生体制改革，医疗保险制度改革，还有医药生产流通体制改革。现在流通体制改革通过认证的企业大幅度减少了。医疗保险制度改革，99年城镇职工医疗保险制度改革以后，有了很大的进步。但是后续的措施都没有跟上，比方说医疗保险给付的问题，老百姓现在的自付费为56%，但老百姓还觉得药价高，医疗保险应该支付更大的比重。还有就是医疗保险覆盖的人群面有问题，给付也有问题，医疗保险基金在不发达国家都是入不敷出，但是我们现在给付的特别少，甚至还有相当一部分医疗保险基金的节余，这个问题在医疗体制改革中必须考虑。除了给付问题，还有监督问题。医院垄断，没有监督机制不行，作为第三方付费的医疗保险机构必须要起到监督作用。什么病种用什么药，什么病种该花多少钱，应该有一个合理的按病种付费的科学的标准。如果有了医疗保险机构的监督，用药的监督、付费的监督，我想可能像550万天价买死亡的情况就不会出现。给付不到位和监督不到位，造成了目前的问题。
当然，还应该给百姓和消费者知情权和选择权。对于老百姓来说，到医院看病，就必须在医院买药，如果到社会药店买药，就无法报销。我们的定点药店还不是很多，北京现在的定点药店，第一批有8家药店，到现在也只有100多家。在国外只要是发了证的药店，都是定点药店。病人在门诊看病以后，拿着处方就可以在药店买药。当定点药店增多了，大家买药方便了，报销的渠道问题也解决了，门诊病人拿着处方就可以到社会药店去买药的话，老百姓有了知情权和选择权，我想他的怨气肯定也就没了。在货比三家以后，他自己选择合适价位的药，肯定没有问题。
最后真正解决问题还要靠国家的制度安排，还要靠三项制度改革的逐步推进。特别强调的是，一定要有一个综合管理部门来协调主管职能部门之间的关系。不能是卫生部有一个部门，发改委管价格的有个部门，管药品市场准入的有一个部门。必须要有统一的全盘的考虑，拿出一个整体的改革和解决的方案。我觉得医疗体制的问题不是不可以解决。因为都有先例，发达国家有先例，亚洲国家有先例。按经济规律办事，引入市场竞争的机制，按照市场经济原则办事，我觉得应该可以合理地解决这些问题。
李玲：四位嘉宾的发言有很多相同的看法，基本上认为国家目前的药品降价17次，即使继续降下去，估计作用不大，因为历史经验已经证明了，单单靠降药价解决不了老百姓目前看病贵的问题。
第一个问题是医疗投入水平问题。大家刚才谈到我们目前医疗费用占GDP的数量，官方的统计是占GDP5.7%，我们国家承诺在上个世纪末要达到医疗费用到5%的标准，我们现在也就在这个标准的左右。这样的比例在世界上到底是高还是低，跟美国这些发达国家比，我们是低的。但是要看这百分之五点几的资源的使用效果，我们现在覆盖的人群非常少，大量的老百姓尤其是农村人口及老人儿童没有享受的医疗保障。我们虽然不跟美国比，因为美国的医疗就是太贵，但是我们看一下英国，英国医疗费用占GDP的7.6%，却做到了全民免费医疗，我们再看跟我们有同样文化背景的香港，医疗费用占GDP的5%，全体市民看病都是免费的，做得最好的是新加坡，只用了GDP的3%也是全民健保的体制。跟相邻的地区和国家比，我们的资源使用得非常不合理，只要建立一个合理的医疗卫生管理体系，我们在不增加卫生投入总量的情况下是可以提供更好的医疗保障服务的。
第二个问题，大家都谈到医疗保障的问题。保障有两种形式，一种叫保险，就是无论通过政府的保险、商业的保险，来建立一种疾病风险的分担机制。因为对所有人而言，生病都是不确定事件，所以需要一个分担风险的机制，保险就是这样一个分担的机制。在加拿大是通过国家税收实现了政府的保险，每个人交纳医疗保障税，国家作为唯一的付费人，病人到医院看病，每家医院都可以去，看完以后国家为病人付费买单。美国主要是商业保险为主，政府只给弱势人群买单，这也是一种保险方式。还有一种形式的医疗保障制度是英联邦体系，国家直接提供医疗服务，这也是一种保障。我们国家在78年前就是采取这种保障形式，医院是国家的，看病的价格非常低廉，基本上等于是免费的。从研究来看，这种体制相对于保险，成本可以控制的更好。刚才各个专家都讲了在医患关系里面，最突出的特点就是信息不对称。保险机构是有一定的监控能力，但是常常会道高一尺，魔高一丈，医院为了赚钱而去骗保险公司不是一件很难的事。美国商业保险跟各个医院斗争的历史非常长，实行了各种各样的方式，包括按病种付费等等，都是美国发明出来的，都是商业保险和各个医院在博弈。现在实行了一种所谓管理保健，就是再次把保险付费机构和医院服务机构合二为一，来控制医疗成本。这是关于保障的问题。
第三个问题，医和药的关系是一对非常密切的关系，矛盾很厉害。西方国家基本上走的路是医药分家。美国开始也是走在一起，后来是医药分家，所谓分家就是从根子上分，在美国保险都分药是药的保险，医是医的保险。我们建国以后，作为社会主义国家的一大优越性，就是要给老百姓提供低廉的基本上是免费的医疗服务，国家是在很高的层次上制定了我们医疗发展方向，一个是资源大量投向公共卫生，投向农村，另一个就是长期实行的就是以药养医政策，在计划经济时代所有的药厂都是国家的，药厂不需要考虑利润，他按照国家指定计划生产，以非常低的价格提供给医院，来弥补医院提供医疗服务的成本。而这个以药养医不是现在的以药养医，现在的以药养医利润是被一小部分人获得了。过去的体系非常好，因为没有第三方得到利润，所有低廉价格的药，加上低廉的服务，是却确实是造福于老百姓，使老百姓得到福利。
但是改革以后，我们体制变了，药厂是独立核算的，要自负盈亏的，而医院也开始实行自负盈亏。尽管医院是国家的，但是国家投入资源的比重在下降的，大部分资金来源要靠在市场上赚钱。在医疗体制改革的政策里面，医药生产完全市场化了，医疗器材供应也完全市场化了，这就导致了我们今天看到的结果。传统的民族制药工业都是在节节后退，他们曾经是提供低廉药价的公司，在市场化的过程中，发改委的定价是传统药还是按过去的价格，新药是按市场定价。我们的新药没有经过非常严格的认证，换个包装、换个名字就是新药，所以我们新药层出不穷。现有的体制鼓励了做假，鼓励了药品价格的上涨，也打击了我们民族制药工业，使得他们如果生产过去传统的药品，一定是亏损的，逼得他们也去做一些营销的手脚而根本没有能力做研发。跟任何国外的药厂比，我们现在的药厂是过度竞争，加上药品生产流通体制的问题，形成恶性循环，所有这些政策加到一起我们自己造成了我们“看病难、药价贵”的问题。这使得我们现在面临的问题确实比较艰巨，我想要把这些问题的根源都讨论清楚，仅仅考虑降价是远远不能解决问题的。尤其我们目前有上万种的药品，国家发改委定价的药品只占非常小的一部分，只有2000多种。控制的2000多种药和上万种的选择，替代效应太大了，降了一个马上就有其他的替代品出现。所以招标采购、药品降价确确实实是是一个治标不治本的问题，不能根本上解决“看病难、药价贵”的问题。
第四个问题，政府和市场在医疗领域分别应当起怎样的作用。其实我们现有的卫生管理体制没能合理地配置我们的医疗资源，市场机制在医疗卫生这个领域是能起一定作用的，但是由于医患双方的信息严重不对称，所以医疗市场有很大的局限性，需要政府在中间起很大的作用，这已经是各个国家无论从理论还是实践上总结出来的结论。
英国在十九世纪末就建立了比较好的全民社会保障体系，美国在1935年前建立了养老保险，到65年建了穷人医疗保险和老年人医疗保险，这些体制的建立，都为社会的长治久安提供了非常可靠的保证，因为必须让老百姓得到基本的生存权，医疗、保险、教育就是这样基本的权利。这些应该要么由政府来提供，要么由政府来主导，政府在改革过程中不能放弃自己的责任。美国这样高度市场化的国家，基本医疗实际上是政府在主导，穷人的医疗保险、老年人的医疗保险完全由政府来提供，企业给各个员工们买的保险，其实70%的商业保险是靠雇主给你买的，雇主给你买的保险，政府是变相的补助，所有保险的费用是免税的，政府也是补贴的。所以，美国目前占GDP15%的医疗费用一半是政府出的，如果加上免税，政府的投入非常大。我们国家整体的投入在医疗卫生方面非常有限，我认为是我们的政府在医疗方面可以起到更积极有效的作用。
我现在把时间留给大家，刚才谈的嘉宾，以及在座的其他嘉宾，如果有什么问题可以互相讨论。
苗天祥(辉瑞制药有限公司财务副总监)：
从我们作为厂家对药品价格问题来说，国家17次降价这只是在中央政府层面上，实际上30个省市物价局每一个物价局每年都在行动，全国上下一片降价，都说物价局要改名叫“降价局”，但是老百姓还是不满意。这个情况特别像一场足球赛一样，老百姓是观众，厂家、商业、医院是球员在那里踢，我使劲地踢，观众不满意，不精彩，重踢，为什么？这些球员没有积极性去参与，我们越拼命，我们的损失越大，所以我就不拼命踢，球员里面还经常有一些小动作。如果按照目前这种状况做下去，现在的价格改革已经将近十年，再有十年，还不会精彩。我们厂家作为球员需要理解教练的意图，我们不知道教练要我们干什么，比如政府价格主管部门，他算是教练，我们是球员，比如我们猜测，既然要解决老百姓看病贵的问题，为什么只管10%品种的药价，为什么只管40%的销售额？现在的价格有的是政府管的价格，有的是市场定价。产品绝大部分都是政府管的就受到特别关照，好象是亲儿子，现在老百姓一有反应，就把亲儿子拽出来揍一顿，你把孩子揍死，也解决不了实际问题。
药品促销活动的不正之风是因为中间的利润太大了，而我们每次降价，从来都是一刀切，都不是说是因为有了不正当活动，所以才要降价。要想解决价格虚高的问题，原因在于流通环节问题太大了，政府不想影响厂家，一直总想针对中间利润动虚的，但结果却不是动虚的而是动实的，零售环节降10%，出厂价格就必须退10%，不是说在动虚价，而是在动实价，厂家没有办法不得不跟着降价。
我们总结一些材料，拿抗生素来说实际上每次降价以后，医院对它的用量不是在减少，而是在增加，为什么？医院里面的管理成本是刚性的，管理一个医院一年最低需要多少钱，数字就摆在那里，他把他的单位利润降低了以后，他只能靠量，多用药或者是用价格相对高一点的药，原来用十到十五块钱的药，降价以后用二十到二十五块的药。价格政策出台了一轮又出一轮，总是在细枝末节上绘画，整个环境不配套，你做得再好也解决不了整个药费贵的问题。如果在改革配套方面实现医疗保障，国家掏钱为患者付费的话，病人才不抱怨你医药价格贵不贵。在一个死胡同里面转来转去，总是没有什么出路，大家都不会高兴。
关于医药分业，我感觉医药分业可能是一个方向。原来有一种说法提高医疗服务收费，我觉得这对医院来说可能是一个比较好的办法，因为从医院来说服务收费提高一块钱，这一块钱就是他的利润。药品价格想拿到这一块钱的利润，你得卖六块钱甚至十块钱，如果按照理论利润，他卖6.6元药品，才能得1块钱。从医疗服务收费和药品价格比较来说，可能提高医疗服务收费在抑制药品加价冲动方面会好一点。现在的问题是国家想改革就必须掏钱，实际上任何改革都需要掏钱，改革是需要支付成本的。
张销民(北京大学国际MBA项目部主任)：我比较同意王会长讲的医药分家的问题，如果真的医药分家，有一批中小医院怎么办，中小医院一没有技术，二没有品牌，他现在唯一的生存就是卖药，如果真走的医药分家，中国有一大批中小医院，改革考虑全盘的时候，他的问题怎么办，他也有出路的问题，你不能让所有的中小医院全部关门。
于宗河：我想可能是直接回答这个问题，也可能是间接回答这个问题。我们要看自己有多大家底来养医生、养医院、养药厂，养关于医药企业有关的硬件和人员。我们究竟有多大的家底，从卫生总费用来说，2003年是6659亿，如果80%放到医疗上，我们医疗上花掉的是5246亿，用13亿人口来除，是403块/人每年，按照每年增加12%来算，八年以后也只能有每个人才806块钱。806块钱要干多少事呢？我们现在口养的床位数是2.7张，医生数是1.48，护士数是1.0，但是医药领域的人员和硬件还没有算进来，这些钱肯定都是算在医疗卫生总费用里面。医药分家也好，竞争也好，多开药厂，多办医院也好，都得从整体上来考虑。现在说因为医院没有打破垄断，要多办医院，一个民办医院请一个高级的医生可以一年三十万年薪，相当于一一年的医药费用，一连看门诊带住院40万块钱一个私人医院一个人就花光了，我们能提倡必须打破国家垄断，必须多办民间医院吗？所以，我认为国家政府的职能是最重要的，最有控制力度的，他不要去赚钱，不要赚利润，现在把医院放出去了，把药厂放出去了，让药厂去搞利润，让医院去搞利润，这就错了，不能这么办。
我觉得医药合一是一个大方向，在新的形势下医药合一，打破垄断不能盲目打破。医药市场要有所控制，不控制规模，花钱的人越多，老百姓得到的实惠越少。我就是这个观点。
李玲：我非常同意于司长的看法，因为我研究各国的医疗体制，美国的体制当然是非常好的，对我们来说就是成本太高，相对来说我们可以选择英国的体制。大家一提到英国体制，可能认为国家都大包大揽，是不是服务很差，实际英国的服务并不是那么差。他确实需要等候，坏了骨关节可能要等一个月，可并不是急病也需要等候。英国大量的资源用于社会效益比较高的服务，比如社会保健中的公共卫生，英国只用了GDP 7.5%的资源，只有美国的一半，但是老百姓满意度比美国高很多。美国看病也难，至少要等一个月，再加上美国在现有耗费如此高额的医疗费用以后，有20%的人群还是没有任何医疗保险。穷人、老年人有美国政府保障，你有好工作都是雇主给你提供保险，但是比如说你工作在小的公司或者自己是个体户，就买不起保险。因为买保险人均费用是5000美金一年，觉得就这么一点收入就不买保险，宁愿我病了到医院自己掏钱，所以有有20%人还没有保险，美国50%的老百姓是不满意这种服务。
新加坡是全民健保，私立医院价格都要政府定，政府从源头上控制住，这个城市只能配一个核磁共振仪，这个区只能配一个扫描仪等等，政府在医疗卫生领域的监管和控制是非常重要的。比较美国的体制和英联邦的体制，尤其像新加坡、台湾、香港这些和我们有相同文化的地区，政府强有力的控制把资源配置合适，他们做得比较好的我们也都可以吸收，如果大力地来鼓励社会资本的进入，可能确实有问题，因为医疗资源一定要政府管制、控制。
但是不幸的我们目前的监管确实做得非常不到位，我们比较迫切的问题是国家应该制定医疗卫生发展战略，告诉我们下一步目标是什么，把这个目标定准以后，所有的医药配套，包括保险才开始在各个层面上配套协同。长远来说，国家应该制定发展战略，明确最终的定位，然后朝这个方向来走。
于宗河：1996年中央有了医疗改革的决定(1996年4月8日至11日，国务院办公厅在镇江召开全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议，决定试点工作由镇江、九江扩大到全国。会议提出建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；有利于减轻企事业单位的社会负担；建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；实行政事分开，保证资金的合理使用；职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案)，基本上把整体改革框架画下来了。但是后来下面没执行，中央也不说话。
周子君：如果没有基本的医疗体系结构，例如基本的每口配备合比例的、一定素质的医生和护士数，那么其他东西也很难实现。我们国家有全世界最庞大的CDC(即Centers for Disease Control and Prevention，疾病防控中心)，但是效率有问题。我们现在出现重大疫情的时候，也提要有专业队伍，但是这个专业队伍的效率跟专业能力有关系。美国的效率非常高，医院医生如看出炭疽来，不管结果是什么，马上CDC就知道了。而一旦发现炭疽病理，马上就得到控制。中国的很多中小医院的医师能力合诊疗水平，根本满足不了老百姓的需求，该怎么办？我们现在提出来，应该让大医院，让有能力的医生去延伸这种医疗服务。社区就诊很方便，但是前提条件是这个医生一定是一个够格的医生，他能够解决老百姓的问题。这是一个关键的问题。
整个国家医和药的总量就这么多，就这么多资源，无非是切给医多少，切给药多少，如果仅仅对医院采取措施，我觉得对医院行业发展是不利的。医院的管理现在有问题，从政府的管理到医院的管理，其管理能力和管理水平都是有问题的，但是改革怎么改，要认真思考。我觉得医和药可以分，也可以不分，这都有成功的例子。美国的医生为什么不去卖药？因为美国医生赚的费用比药的费用高多了。
王锦霞：医生靠药生存，是造成大处方、高价药现状的原因。医生的职责是什么？在经济高度发展的情况下，医生和药店的专业分工本来很细，医生越过职责边界，就会发生一些不该出现的事情。医疗服务价格应该是多少就是多少，桌面上的东西必须桌面上拿，不该干的事就不能干。
周子君：利益机制调整正常以后，比如一个阑尾炎手术费用是五千块钱，我们也鼓励用医生的技术来赚钱。如果正常化了，相信没有医生爱开药的，除非不得已。这是利益机制的问题。我同意你的观点，但是目前我们解决不了，也不是说医药分家就能解决这个问题，医药不分家，要想解决这个问题也能解决。再有，医药不分家的另外一个理由是便利因素。拿一堆处方到外面买药，总不如在医院内买药方便。
提问：主持人提出，政府要合理地配置资源。而现在的现状则是，经过这么多年改革开放之后，不管是医院还是药厂，作为利益主体都有自己的利益冲动，这种情况下政府如何来有效配置资源？管制如何达到应有的效果？
李玲：我想政府有两条路，一个是回到过去的路，现在看来似乎比较难。还有另外一条路。我觉得政府首先应该在药的全面控制上做文章。比如医保目录里的药，政府可以完全控制，设置标杆，让制药公司知道底线在哪里。所谓管不应该是只管价格，而应该从生产流通各个领域来管，甚至可以给在医保目录里的药设专营，价格管住之后，至少享受医保的人到医院看病，药费不是那么贵了。当然，享受医保的患者可能会说这个药不好，我不要用青霉素，要用最好的抗生素，他这时也可以去市场上选择。这样老百姓的心情就对称了。中国老百姓觉得药价贵，是因为他们觉得没有得到相应的服务，而不仅仅是价格问题。比如治疗一个普通感冒，我们比相邻的国家都贵。在香港看一个普通感冒，市场价格是150港币，新加坡不到100人民币，但在中国到医院去看一次，没有三百块钱可能回不来。我觉得这种贵，是贵在不对的地方，医院为了挣一点药钱，大量地浪费我们的医疗资源，而且滥用抗生素，这对中华民族的身体素质是有伤害的。
还有另外一点是要解决医疗体制中医生激励机制的问题。我们现在的体制不能让医生有积极性，医生的收入与药挂钩，危害最大，也是最坏的体制。所以，一定要把医生能够从药里面得到补偿的积极性给去掉，那么怎么做？这确实是不太容易的事。我觉得医疗服务价格一定要逐步提升，不能做一台手术比去美容院做一个美容还要便宜。我们中国最终还是应该走向以医养医的路，而不应该是以药养医。应该让医院通过提供各种不同层次的服务提高服务的收入，最终达到真正的以医养医。
俞观文：情况还很复杂。制药行业应该怎么发展，医疗工业应该怎么发展？国家应该有总体的规划。国家对卫生投入就这么一点钱，还有社会保障的覆盖面比较小，医药工业投资市场放开后，又出现了恶性竞争，国家对价格又很难管。
周子君：我们希望政府在这个行业当中加强管理，但同时我们也担心，政府的管理能力和部分地方政府的利益驱动会成为问题。一方面会管不过来，中央政府的卫生部，管医疗的就一个处长两个兵，让他管全国，基本上不可能。美国卫生部的部员是两千到三千个，我们部员是两百多个人。另一方面，是地方政府的政绩需求会促使更多的小规模的制药企业的诞生，使得局面更混乱。
提问：政府现在面对的市场主体，和原来计划经济条件下面对的主体是不一样的。我们的主观愿望当然很好，希望政府的效率高，成本低，但我们现在的政府配置资源的效率，众所周知是不高的。如果这个东西必须由政府管制，政府如何管制？
李玲：我们国家其实在这个方面没有任何发展战略。药在全球都是利润最高的行业，我们国家在这个方面全盘放弃了。过去传统的药厂，是让他以药养医，现在则是整个放弃。我觉得部分药价该升的要升，很多传统的药确实疗效不错，但是太便宜了，就会累及药厂的发展。比如哪些药确保中国人看病能够便宜，国家可以交给市场来做，只是加强监管而已。药其实是一个市场规范的问题。制药最大的成本是研发，我们现在很多现存的药都不存在研发的空间。我们现在市场的分割是非常厉害的，政府缺乏一个统一的政策。制药行业到底是不是我们国家未来的经济支撑点？我们中央政府有没有想到升级我们产业结构，从世界加工厂能不能走向世界的制药中心？
苗天祥：现在中央政府各个部门是自己管自己的事。发改委价格部门管价格，卫生部管医院，专利局管专利。国家需要一个部门来进行长远发展和通盘考虑。
周子君：我很担心国家支持的效果。中央政府曾经在全国设了八大彩电厂，包括北京、上海，也投入了相当的力量，但是这八大彩电厂全被挤垮了，今天出来的彩电、长虹、TCL，是通过市场洗礼以后发展起来的。我们今天提保护的时候，比如政府给行业钱、给你政策的时候，效率非常低，管理是非常差，再保护若干年以后，效率还是起不来。我们需要通过一个过程来完善。
李玲：现在国家对国有的制药行业，实际上没有给他们生存的空间。他们生产的药品是非常便宜的，但是新的药厂却有很大的利润空间，为什么？应该一视同仁。在新药研发方面，国家应该投入，国家的研发基金应该被所有有能力的药厂申请。
周子君：国有企业也要看它成本是多少。我们现在政府管很多事情，又不做研究，用非常简单的方法来解决这些问题。我们政府机构改革，某种程度上我认为是失败的。
提问：国家发改委可能有一个试点政策，直接将药品出厂价格标在药品的外包装上。他们希望不损害生产者的利润，在流通环节中规范流通秩序，使药价在价码方面得到抑制，我想请问苗先生和王会长，这种政策能否取得它应有的效果？
王锦霞：这件事我不建议媒体去炒作。作为行业协会，我们已经把我们的意见反映上去了。据我们考证，没有一个国家会把一个药品的出厂价贴在外包装上。可能政府也会考虑。至于标价不标价，标什么价，还在研究当中。
苗天祥：我们跟国家发改委也沟通过若干次，通过行业协会也有一些意见反映上去，我觉得他们的出发点是好的，但是不一定通过这么一个简单的方法，就能把这么复杂的一个问题就给解决掉。
李玲：今天非常谢谢各位的讨论，特别感谢《中国新闻周刊》，希望通过媒体的力量，让政府和公众更多地了解这个行业的心声，能够有新的措施，来真正解决我们面临的问题。
