第七届两岸经济发展研讨会简报之二

2008年11月28日，由北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心和台湾中央研究院经济研究所联合主办的第七届“两岸经济发展研讨会”在中心万众楼举行。本期简报将介绍研讨会第二节的讨论内容。本场会议由北京大学中国经济研究中心陈平教授主持，有两位报告人发言，分别是中央研究院经济研究所副所长罗纪琼教授和北京大学中国经济研究中心李玲教授。

罗纪琼：全民健保医院总额支付对住诊医疗质量影响

今天讲题目可分解为三个要素：一是全民健保，二是总额支付，三是医疗质量。

台湾的社会保险与先进国家的社会保险一样，都是从受雇者保险开始的。早在1950年台湾就有“劳保”，1958年实行“工保”，1985年示范“农保”，1989年全面开展农保，1990年开始施行对低收入者的“福保”。这几个保险刚刚开办的时候不是单纯的健康保险，而是所谓的综合保险，像有养老保险，劳工有失业保险，工伤保险，生育保险等，统统都混在一起，体系比较复杂。同时，虽然逐步开办的这些保险各自针对特定的人群，但保障内容的同质性很高。这造成了费用控制的一些问题，像农保，当时估算的保费率是8.5%，但是经过立法院之后就变成5.8%，后来发现保费率应该是8.8%，才可能避免一开始就亏损的状况。农保一直持续到1995年全民健保开办，在此之前它每年都在亏损。90年代初亏损从40亿新台币一直上升到120亿，在全民健保开办前亏损了200亿新台币。不同的保险针对不同的人群，有不同的费率和计算费率的基础，还有不同的支付机制乃至不同的给付比例。这造成了不同的保险“费率向低看齐，给付向高看齐”，使得财务进一步恶化。

1995年，台湾开始实行全民健保体制。由于其对全体人员实施统一保险，因此行政成本较多套针对不同人群的保险低，并且因为实行药品统一采购，我们有比较高的费用管控的能力，最近几年广受国际好评。

关于健康保险的影响，我们可以看到，在没有保险的时候，市场上是双边关系，加入保险的机制之后则成为三角关系，并多出两套制度，一是财务制度，二是支付制度，即一边是如何收钱，另一边是如何付钱。患者在看病时仍然是先去找医疗机构，但是看病的费用是部分自费，部分由保险付费。第三者付费必然导致道德风险的问题：病患没有激励节制，因为它是部分付费，而医生也有激励多用服务，另外更严重的是浮报虚报的行为。从这个三角关系，我们可以知道健康保险的本质。一方面，医疗市场存在严重的信息不对称，而且生病是性命攸关的，再加上医疗费用高且上涨迅速，病人往往因病而贫。因此，即使健康保险存在严重的道德风险，我们也认为它是必要的，非做不可。但另一方面，它是一个财务基准，任何财务基准，你要它永续，就必须要收支平衡。

医疗费用上涨一般说来有四个原因，一是人口老化，65岁以上的人花费的医疗费用是平均费用的4到6倍，在台湾大概是4.5到5倍。二是科技进步，各种癌症不断的有新药出现，以前只有CT，后来有MRI，这些东西的费用都非常昂贵。三是保险介入，因为是第三方付费，患者和医院都有激励增加费用。四是物价上涨。由于这些因素的存在，你去研究健康保险史你就会发现，它其实就是费用控制史。从比较广的层面来看，我们可以有以下几种控制费用的手段：保险给付，部分负担和支付制度。

先从保险给付的角度看。如果不付，这个费用就不成为保险的负担，自然就控制费用。可是从整个国家的医疗费用来看，如果保险能付的话，其实是比较省钱的。例如胃药，保险因为是独买，有时价格可以压到市场价的10%以下。我们往往为了避免压力规定保险负担为总费用的一个定额，但一般而言定率更有效率。还有一种办法是定额之上再加上定率支付，大陆的医保采用的就是这种制度。也可以从支付制度的角度来控制费用。例如在法国，患者看病现场保险不支付，患者先垫付而后向保险公司要求核退，这样一定比较省钱。另一种手法是在付钱给医生的时候实施严格的审查。

我们来看保险费用控制的沿革史，各地基本都大同小异，最开始一般都是按量计酬（fee-for-service），各项服务分别计算报酬而后支付。因为有很多的细分项目，审查很不容易，于是一些国家就变成住院一天支付一定的费用，这样审查比较省事，但是这种控制价格的方式不容易控制数量，造成住院时间大幅延长。还有按病例计酬，实质上就是把服务打包定价。这些控制方法实质上还是控制价格。而后一些国家开始实施量的控制，如规定一诊日只能看30个人，还有合理住院日，而医院应对的方式是在能做的那一天把所有服务拼命的做完，费用还是得不到控制。因此，现在各国主要采用的方式都是从总额上直接控制费用。

台湾全民健保采用总额支付制度来控制费用。总额支付制度是指付费者与医疗供给者，就特定范围的医疗服务，如牙医门诊、中医门诊，或住院服务等，预先以协商方式，订定未来一段期间（通常为一年）内健康保险医疗服务总支出（预算总额），以酬付该服务部门在该期间内所提供的医疗服务费用，并藉以确保健康保险维持财务收支平衡的一种医疗费用支付制度。这项制度是从牙医部门开始，而后是中医部门，而后是西医部门。总额支付控制一般有两种形态，一是规定支出上限，二是规定支出目标。支出上限的做法就是超出上限，全部费用的支付都打折扣。而支出目标是超过上限的部分支付打折扣。台湾总额支付制度在实际运作上，采用规定支出上限的方法，即预先依据医疗服务成本及其服务量的成长，设定健康保险支出的年度预算总额。每单位服务支付金额是采回溯性计价方式，由预算总额除以实际总服务量而得；当实际总服务量大于原先协议的预算总额时，每单位服务支付金额将降低，反之将增加。由于固定年度总预算而不固定每单位服务支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。最严重的时候，申报1元的费用，支付打折到5毛钱都不到。这种总额支付制度下，医院不断的有方法应对，而制度也在不断的变化，成为一场有趣的角逐。

那么我们来看一下总额支付的影响。在费用上这样强力的控制手段，会对资源分配和医疗质量造成什么样深远的影响呢？

总额支付对资源在科别间的分配影响很大，我们知道，不同科别每单位服务的价格在总额支付之前就已经决定了，如果单价不合理，就会造成分配的扭曲。例如皮肤科的门诊量直线上涨，每个医生平均的年门诊量超过1.2万次，最多的可以到2万多次，而妇产科，小儿科没有这样高的门诊量。这就造成妇产科、小儿科的服务总费用占所有医疗费用的比重下降，保险支付也相应降低，导致了这些科别的亏损。现在有人已经开始担心以后台湾找不到人接生，找不到人开刀。所以近几年台湾对外科的服务价格调整非常的迅速，可是还是不够。另外，总额支付对资源在层级、地区、权属之间的再分配都有很强的影响。医管局按照事先定好的总额向各医疗机构分配报酬，大家都在争总额分配这张饼的时候，大医院会比较占优势，因为规模效应可以压低单价。最后的结果就是资源向城市，向大医院倾斜，使医疗服务的提供更都市化、大型化、财团化。因此总额分配这种不分科别和权属，对费用统一控制上限，超过即一体打折扣的做法其实是有问题的，大家拼命的抢总额这张饼的状况也是有问题的。现在健保局的提议就是一家医院一个总额。所有医院共同面临一个集体总额和每个医院单独面对个别总额的激励是完全不同的，不过依据过往费用计算个别总额的方案遭到医院的强烈反对，所以也没有做成。

我们接下来衡量总额支付对医疗质量的影响。从民众满意度来看，台湾的全民健保在刚开始实施时因为体系纷乱，满意度不太高，但走上正轨后多数时候满意度都超过七成，这个满意度在国际上比较也是非常高的。我用住院30日内的死亡率和出院30日内的再住院率，以及院内感染率来衡量医疗质量。美国一项类似的研究是看DRG（Diagnosis Related Group System，按病例特征向医院支付保费）对医疗质量的影响，用的也是类似的指标，其研究结果显示DRG对医疗质量没有显著的作用。我用的资料是全民健保住院的明细资料，比较了总额支付实施前两年和后两年的变化，为了分离出总额支付制度的影响，我们控制了疾病的严重度，以及SARS的影响。

计量的结果显示，病患年龄越大，再住院几率，死亡几率和感染几率都越高，死亡率增幅递增，而再住院几率和感染几率增幅递减，这是很符合直觉的。男性的上述三个几率都显著高于女性，这很可能是男性拒绝去医院，去医院时疾病已经比较严重。同时我们可以看到，并发症项数越多，再住院几率越高，这也与直观相符。

在总额支付实施前，较高层级的医院，如医学中心和区医院，其遭感染的几率高于地区医院，，说明这些医院中院内感染控制不好，这可能是因为床位占用率太高的缘故，他们的急诊室外常常排满人。而从再住院几率和死亡率来看，医学中心和区医院就显著低于地区医院。上面结果其实都说明医疗资源向较高层次的医院倾斜。

我们看总额支付制度实施产生的影响，总的来说，除了死亡率有所下降外，其他指标都有不同程度的恶化，正如我刚才所讲，总额支付实施后大型医院不断地努力提高服务供给量，造成了资源的倾斜和过度使用，由此造成了院内感染的增加和再住院率的上升。所以我们看到，总额支付制度对于医院服务提供激励的扭曲降低了医疗服务的质量，这应该引起我们的注意。

李玲：财政分权对中国医疗卫生影响           

今天我首先介绍中国医疗卫生受财政分权影响的背景，而后介绍我们用省级和县级的数据做的定量的研究，最后给出一些政策建议。

最近《新京报》刊登了一条新闻：一个患病男子为得到免费治疗，故意犯罪。这是一百多年前国外的情景，在今日中国重现。中国的医疗制度，大家也都知道，曾经是世界学习的模板，为什么现在到了这么一个地步？下面我们首先来回顾中国的财政制度改革。中国的改革，从1978年以后，就是“包”字当头。从农村实施的家庭联产承包，逐步进入到城市的承包。我们的财政体制其实也是从“包”字开始的，过去是统筹的，后来就开始“分灶吃饭”，也就是中央财政和地方财政的分开。当时这样做的背景是国有企业改革后，中央的财政收入下降，财政压力逼迫中央政府减少对地方政府的转移支付，并且把更多的责任压到地方政府肩上。尤其是1994年的分级财政改革，这项改革强化了地方政府承担公共服务的责任，并使财政收入向中央政府移动。1994年改革之后，中央政府财政收入大幅增长。

关于财政分权的研究，经济学有很多的讨论。目前的研究基本上局限于中国财政体制改革取得的成就，着眼于财政体制改革给予地方政府巨大的激励。地方政府相互竞争的机制极大的促进了经济的发展，也可以说是“中国奇迹”的秘诀之一。但是关于财政体制改革对公共领域尤其是医疗卫生领域的影响的研究不多，定量的更少，多数是描述性的。

从数据上看到，财政体制改革后，卫生事业占整个财政支出的比重是不断下降的，占科教文卫费用的比重也是在不断下降的。也就是说，在经济不断增长的同时，政府在卫生领域支出的比重实际上是不断下降的。大家可以看到，政府支出占总医疗费用的比重从1981年的40%，下降到2000年最低的15%，但同时个人支出从20%增加到2000年的59%，这也就是老百姓不断抱怨医疗体制的原因，费用在不断上涨，而政府承担的比例在迅速下降，个人承担的比例不断上升。而且，由于财政分权导致了卫生支出成为地方政府的责任，而地方政府的财力差异非常巨大，财力最高的省与最低的省在人均卫生支出上相差在十倍以上。

我们用1990至2000年省级的面板数据来分析财政分权改革对地方政府卫生支出行为的影响，主要想回答的问题是政府卫生支出的绝对量是否受到财政分权改革的影响，另外我们还想看政府对卫生领域的支出偏好是否受到财政分权改革的影响，尤其是财政分权的增强是否会导致政府更愿意将财政支出投入到经济领域，而非医疗领域。

我们用财政的自给度衡量财政分权的程度，控制变量包括用人均本级财政真实支出衡量政府财力，人均实际GDP来衡量地区整体经济发展，人均床位数和医务人员数来衡量医疗资源状况，另外我们还控制了城市化程度和公共卫生指标。固定效应模型回归结果显示，财政分权对卫生支出的效应显著为负，说明分权化越高，政府的卫生事业支出越低。GDP与卫生支出之间的关系也是反向的，说明经济的发展并没有使政府加大对卫生事业的投入。用卫生事业支出占财政支出的比重做因变量回归得到的结果是类似的。这说明分权化越高，政府会越偏好投入到经济部门。这是因为地方政府的主要政绩考核指标是GDP，所以偏好于用公共财政来发展经济而不是改善民生。

县级数据的结果也是类似的，利用县级数据回归时还控制了省与县的转移支付。总的结果是县级卫生支出及其占财政支出的比重都与县级财政总收入呈显著正向关系，这说明地方政府的财力是决定其卫生支出的重要因素。我们同时研究了不同的财政返还方式对卫生支出的影响，可以看到税收返还减少卫生支出，应该使用转移支付返还。

从定量研究结果来看，政府在卫生支出上的角色弱化与财政分权改革是相关的。国外很多研究认为，财政分权可以改善地方政府的治理绩效，但我们应该考虑国外的政治制度与我国的不同。国外地方官员由选举产生，那么改善民生必然是其最大目标，而我们目前的政绩考核指标使地方官员没有激励向公共领域投入资源。

我们同时也可以看到，从2003年起政府对卫生事业的投入已经有了非常大的改变。2003年发生的SARS使政府认识到医疗卫生的重要性，导致了中国医疗改革的转折。当然，尽管政府投入不断上升，我们的支出结构仍然是以个人支付为主，这与OECD国家呈倒置状态。另外，政府在促进支出均等化和转移支付方面仍然需要发挥更大的作用。我们的建议是，由于财政分权后地方政府的财力弱化，如果要实现公共支出在卫生领域的均等化，中央政府应该承担更多的责任，加大转移支付并且应该专款专用。另外，要重视公共卫生和防疫工作。我们还要注意完善促进公共卫生投入的激励机制。推动地方政府加强卫生投入的最有效的方式，是把基层初级卫生保健和预防的绩效指标，跟地方官员的政绩考核联系在一起。

最后，我觉得这场大的金融危机对于我们的医改是一个机会。这么多年来我们一直在争论医疗领域市场和政府的关系问题。从国际经验看，医疗领域市场就是失灵的，政府介入必不可少，而我们国内还在非常低的层次上争论市场能否独立解决问题。这场金融危机让我们看到市场是由无数个体构成的，出了问题找不到人负责。而政府是最终的责任承担方。无论是天灾人祸还是美国的金融房地产领域这样市场化程度很高的领域，都回避不了政府是最终责任人的事实。至于医疗这个本身就应该由政府承担的领域，政府必须义不容辞地加大投入力度并且加强监管。

（王子整理）