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基层医疗中抑郁症合作性护理管理的支付机制设计

 

 

 

2010年9月8日,康奈尔大学公共卫生学院的包于华博士来到北京大学国家发展研究院发表了题为“基层医疗中抑郁症合作性护理管理的支付机制设计”的演讲。演讲的主要内容如下。

包博士首先简单介绍了报告中涉及的医疗术语,比如抑郁症(Depression)、全科诊疗服务(Primary Care)和慢性病诊疗模式(The Chronic Care Model)。包博士还介绍了在医疗卫生领域经常涉及的一些支付机制,例如:按照服务量对医疗服务进行支付(Fee-for-service,FFS)、按照服务质量对医疗服务进行支付(Pay-for-performance,P4P)、以及综合个案支付率方式(Bundled Case Rate,BCR)。其中BCR类似于按人头收费的方式,但是允许根据病患情况的不同收取不同的费用。

接着包博士列举了全美精神健康治疗体系中有关抑郁症治疗的几个统计结果。调查结果显示:当被问到如果患有抑郁症的话会选择接受怎样的治疗方式时,大约有29%的受访者会选择接受精神健康方面的专家咨询,有39%的受访者会选择接受非精神健康方面的专家咨询,56%的受访者会接受全科医生的诊疗,19%的受访者会选择接受社会工作人员的帮助,而有17%的受访者会选择辅助医学和替代医学方面的专家来帮助自己(注:每位受访者不是只能选择一个选项,他们可以选择所有自己认为可以接受的治疗方式)。调查结果还显示:在所有基础医疗服务体系所收治的患者中,大概有10%到15%的患者得的是严重抑郁症,这并不排除这些患者同时患有其他疾病的可能性;而在现阶段,基础医疗服务体系中针对抑郁症的诊疗服务的水平还是亟待提高的。据此,包博士认为,基础医疗服务应该是、也可以是抑郁症诊疗中的很重要的一部分。

然后包博士简单介绍了抑郁症治疗的各个阶段以及现行的抑郁症分步疗法。他认为,合作医疗抑郁症诊疗管理(DCM)是一种非常好的诊疗模式。首先,它符合经典的慢性病诊疗模式的惯例;其次,它可以有效地辅助实施抑郁症的分布疗法;此外,美国已经有三十多个试点项目正在采用这种支付机制,包括明尼苏达州的DIAMOND以及华盛顿州的MHIP,而他们的经验无不表明这种支付机制是非常有效的。

包博士提出在考虑如何设计一种支付机制之前,有必要先进行一些概念性的讨论,包括:设计支付机制的目标是什么,我们在设计机制时要考虑哪些重要相关特征。首先,设计支付机制的目标有两个:其一是保证医疗服务的提供者能够收回成本;其二是保证支付机制能够与保障医疗服务质量的激励相容。其次是支付机制的一些特征。按照服务量对医疗服务进行付费(FFS)是我们不予考虑的一种机制,因为它鼓励医生过度消耗医疗资源,并不是一种有效的支付机制。这里我们讨论综合个案支付方式(BCR),它类似于FFS的支付机制。具体而言,我们考虑两种情形,一种情形是按疗程支付,另一种情形是按月支付。在每种情形中,又会分别考虑每期缴纳固定费用与每期缴纳可调整费用两种不同情况。关于每期缴纳可调整费用的情况,包博士认为,费用的调整应该基于那些可确定的患者差异。否则,因为医患之间存在信息不对称,费用调整就会被医生所利用为自己牟利,从而造成效率的损失。据此,包博士认为没有明显质量激励的BCR支付机制是不足以实现上面所提及的支付机制的所有目标的;依据患者不同方面的差异性而制定的每一种缴纳可调整费用的支付机制,都有各自的支持者跟反对者;我们在设计一种合适的支付机制时,应该注意平衡设计支付机制的目的与管理成本及可行性之间的关系。

随后,包博士介绍了自己研究所使用的数据、计量方法以及研究结果。研究使用了多站点随机对照实验的注册数据(registry data from multi-site RCT)。考虑到数据本身是截断的(即指去掉所有观测值为零的观测值)计数数据,所以研究中使用的模型只能是泊松模型或者负二项模型。研究结果表明,那些采用按疗程收费方式的样本,医疗资源的使用很大程度上依赖于治疗时间的长短;那些采用按月收费方式的样本,病情的变化都有很强的时间趋势——在六个月内效果明显,六个月以后病情就趋于平缓。此外,研究结果还显示有30%到35%的病患在经过一般性的治疗之后症状还是不能得到缓解,需要接受更专业的治疗措施。除了上述的收费方法,包博士还考虑了其他收费方法的可能性,但是因为这些收费方法中的大多数还没有被试验过,所以由于数据可得性的原因,没有办法将之与上面讨论的收费方法进行具体的比较。从研究中,包博士得到的一般性结论是:可调整费率的收费办法优于固定费率的收费办法;按月计费时,不能根据疗效调整所收取的费用。

最后,包博士还谈及她的研究与中国现行医疗卫生体制改革之间的联系。她认为相比较美国来说,中国全科医生的培养还有待发展;如何在公立医院中有效地推广医疗方案也是一个值得思考的问题;公共服务的均等化要强调精神健康层面。此外,这项研究还为中国医疗支付体系的改革提供了一些建设性的意见,在医改中不能仅仅强调医疗服务应该回归公益性,而应该更多考虑如何实现医疗服务的公益性,支付体系的设计就是其中一个不可回避的问题。

 

 

(董昊 整理)

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