2008年1月19日至20日，在卫生部指导下，由北京大学中国经济研究中心主办、葛兰素史克公司协办的“中国医改研讨会”在北京大学中国经济研究中心万众楼举行。我们分五期简报报道会议主要内容。本期简报报告公立大医院改革与发展主题讨论和会议总结的主要内容。
一、公立大医院改革与发展的外部环境
四川成都华西医院院长石应康认为社会对公立大医院的定位直接决定了公立大医院的发展目标和可能的方向，不仅对公立医院发展本身具有重要意义，对全社会医疗卫生体系的发展和建设更具有直接影响。公立大医院的社会定位有四点，一是配合城市社区和农村乡镇医院进行疑难危重和复杂疾病的治疗，并提供医疗标准和技术支持；二是通过提供实践机会为医学在校教育创造实务操作平台；三是进行医学和卫生管理的基础性和实践性研究；四是充当所在区域内实现健康维持功能，并综合面向医疗、教学和研究等方面的主导性机构。对公立大医院的社会定位同样要考虑社会整体的负担能力，综合考虑医疗的投入产出比，防止过度医疗、重复医疗和无效医疗；同时也需要将公立大医院定位与社会保障体系的定位合理结合，在机制上合理分配保障体系的各方支付比例，既保证公平，又保证医疗卫生筹资来源，这样才能可持续地促进整体医疗体系的发展。
广东省中医院院长吕玉波认为，在观念上，社会舆论一方面要尽可能改变当前对公立医院医务人员“妖魔化”的认识，另一方面也需要让社会认识到公立医院建设存在的问题绝不是过剩，更重要的是不平衡。
解放军301医院副院长陈晓红 认为要“把医生从挣钱的桎梏中解放出来”，，一要让分配制度趋于公平，让医生拥有与其他社会人才相匹配的收入水平；二要推动医疗定价改革，尤其是对医疗服务中脑力劳动的更合理定价；三要积极推行公立医院医生的个人医疗事故保险，明确科主任管理下的主诊医师个人责任制度，而不是由医院或者科主任承担医疗事故风险。
上海中医药大学附属普陀医院副院长张兴儒认为合理的外部政策必须要能够稳定公立医院医护人员队伍，必须通过合适的配套政策保证群众和医生群体在改革过程中同时受益。
大庆油田总医院集团副总经理符强认为，医药关键不是在“分”，而是在于“分”之后，一方面是否真正能够解决大处方问题，另一方面是否真正能够避免低价药品从市场上消失。目前，药品的剂量并没有标准化，因此从开药的剂量就能看出是哪家的药，医药分开并不意味着医生不开大处方。
重庆九龙坡区卫生局局长张萍认为医疗纠纷的解决不能全盘推给医院，需要政府提供联动性的外围支持。在当地，大型医疗纠纷由专门设置的领导小组进行处置，分管副区长任组长，联合卫生、信访、民政、公安等部门，对群众接待、法医检验、安全保卫和宣传解释进行联动的配合工作，可以有效防止医疗纠纷的扩大和恶化，有利于公立医院的外部矛盾处理和责任界定，从而实现良性发展。
二、公立大医院内部管理体制
石应康认为，改变体制的目的在于实现机制的转变。在公立产权不变、监管到位和相关政策配套的基础上，保持一定的竞争压力有利于公立大医院的良性发展。在这一意义上，公立大医院完全实行“收支两条线”并不合适，不利于激励的维持。维持合理竞争压力的关键在于监管的有效性，并建立供方、需方和付费方相互制约又相互依存的关系。
浙江台州医院院长陈海啸认为从医院自身可以控制的角度看，等待或者要求外部政策和舆论环境的有利改变并非积极态度，必须从内部寻找一个既能充分体现公立大医院社会外部定位和发展方向，又能有效联系大医院内部经营、财务和人事等关键环节的核心元素，这就是质量。它比价格、服务量等指标更能有效体现上述两点要求。大医院只有充分重视对内部质量的管理才能在实现服务向“以病人为中心”转移的同时也为医院内部体制改革提供标准和突破口。在更广泛范围内推广医院内部质量管理同样需要政府力量的介入。政府要以法制和承诺的方式推动医疗机构注重和提高医疗质量，制定各种疾病的诊疗标准，建立国家医疗质量安全监测网络，同时加强政府投入，促进部门协调，为公立医院内部质量管理的改革提供充足的外部动力。而且，质量不是罚出来的，而是奖出来的。
上海财经大学俞卫教授认为，在当前中国的发展阶段，质量亟待提高和费用不足的矛盾十分尖锐，政府如何设计有效的筹资和补偿体系，在促进医疗质量提高的同时保证公平和更全面意义上资源利用的有效性是值得进一步探讨的问题。可以考虑将政府拨款的5%拿出来专门作为质量奖励金。
三、医院集团化建设若干关键问题
石应康和吕玉波认为，医院集团化既要在服务上有所分层，有效分配资源格局，又要在机制上实现竞争和协同。促进同一层次上的竞争和不同层次资源利用的合理衔接互补是医院集团化要实现的关键目标。医院集团化和基层医院的建设也紧密联系在一起，在医院集团中，大医院有责任帮助基层医疗机构培养人才、建立专科、解决疑难杂症并建立起稳定的协作关系。
符强介绍了大庆油田总医院集团的经验。首先，在充分明确各自定位和功能的基础上实现有效分层是医疗集团建设的关键。三级医院担负学科建设、重症疑难病治疗的责任，二级医院主要负责基本医疗和康复、长期复查性疾病的收治，同时，医疗集团通过有效的转诊网络深入社区，通过切实有效的措施让病人愿意在社区就诊。大庆的经验是严格保证双向转诊起点和终点的明确性，转诊必须根据需要明确转到某个科室找某个医生。其次，医疗集团的运作必须保证强有力的行政干预，在制度层面上保证人力资源和设备共享能够确实实现。最后，即使医疗集团不能直接干预医疗保障体系流程，但也需要与其实现有效的协商和配合，只有这样才能有效地解决转诊过程中可能出现的各种逆向选择问题。
四、总结医疗卫生改革的重点
中华医学会副会长刘俊教授总结认为：第一、中国医改处在重要的历史时刻，是一个前所未有的机遇，也是前所未有的挑战，而机遇是大于挑战。第二、在舆论宣传方面，医改方案出台时应该有几个亮点。要用通俗的语言而不是学术的语言告诉老百姓，他们能够从医改中得到什么，他们应该做什么？要有些老百姓听到就很高兴的措施。还应该告诉全体医护人员医改能带来什么，他们应当怎么做？应该给医护人员带来希望，创造全社会尊重医学、尊重医护人员的氛围，在医护人员工作条件和生活条件改善方面有些看得见的措施。同时，不能把所有人的预期吊的很高，应当说明医改的艰巨性，发动全社会人人参与医改，推动医改。第三，大部制改革可以先从容易的做起，现在可以把相同职能的“合并同类项”，一个是把医疗和药品的管理放在一个部门；还有一个是把所有的保障项目放在一个部门。下一步再讨论这两个方面归哪一个部门管，一步一步落实。第四、医改方案是卫生事业改革的开始，而不是结束。文件的推出，不是问题的解决，而是改革刚刚开始，关键要看执行和落实。目前，医改具有三个有利条件，一是党和政府空前重视，二是对改革目标的认识空前统一，三是全社区的氛围都在支持医疗改革。
中国工程院巴德年院士认为，医改要重视宣传，一头重视向下宣传，医改的精神要让媒体正确反映，让老百姓既看到前景、受到安慰，又知道这项工作要一步一步深入，不能急。不仅要宣传医改，更重要地是要把医药卫生知识普及，健康教育普及一并做好。另一头重视向上宣传，宣传卫生改革和整体人民健康的重要性。关于大部制改革，现在至少应该把药品管理纳入卫生部门管理，然后把医保部门纳入卫生部门管理，结束谁都管卫生、谁都不怎么管的局面。在管理上要抓两头，重点向下，抓农村，抓社区。但也要把上面，特别是特大的医院管好。应该收支两条线管理，鼓励使用国产设备。
中医科学院陆广莘研究员指出：人类健康长寿的影响因素中，现代医疗只有8%。医改首先要充分认识医疗危机，当代医疗危机来源于主要针对疾病的技术，反而缺乏对健康本身的重视。现在已经提出的“健康中国2020”的概念十分重要，中医药应该承担起这个责任。但现在中医人才流失很严重。
国务院发展研究中心葛延风研究员认为，教育事业发展的基本经验值得医疗事业借鉴：1、进一步强调医疗事业的政府责任；2、政府要增加投入；3、必须强调中央和省级政府的投入责任；4、要突出以公益性为目标；5、要对医务人员的工资和福利提供保障；6、政府的投入要变成老百姓的实惠；7、要促进基本卫生服务的立法。
北京大学经济研究中心副主任李玲教授总结了前面几场讨论达成的共识和代表性的观点：一、中国医改的旗帜和道路是建立中国特色的医疗卫生事业，目标是实现人人享有基本医疗卫生服务。医疗卫生体制是社会系统的组成部分，医疗卫生系统本身包含多个子系统，改革需要统筹兼顾。二、要用创新推动医疗改革，包括（1）医疗卫生体制创新，包括监督管理体制、医疗卫生服务提供体制和筹资体制；（2）医疗模式创新，要从疾病治疗为中心转为以健康管理为中心；（3）手段和方法的创新，信息化为创新提供了平台。信息化不仅仅是从过去的纸版记录变成现在的电子版记录，而是全新的管理机制、考核机制，使过去比较难做的事，现在可以变成现实。三、应当财务保障和服务保障双管齐下。目前的机制下，供给方和筹资方是目标不一致的，宏观上应该整合筹资方和服务方，实现大部制，实现责权利的统一。具体到医疗保险的经办、医院的管理和监督、药品器材的管理和监督，应该在微观上实现管办分开。管办分开应当体现在制约关系上，而不是体现在机构和形式上。应当通过行政力量充分整合现有的医疗卫生资源。四、医疗筹资要增加政府投入水平，降低自付比例，整合资源，提高资金使用效率，改革经办方式（社会医疗保险可以由卫生部门结算），完善补偿机制（由控制需方过度到控制供方）、改革支付方式。五、农村和城镇社区卫生要坚持政府主导。农村卫生要规范化，整合农村三级卫生网，形成联动机制，加强健康教育力度；发展社区卫生服务的方向要坚持。六、大型公立医院的竞争要以质量为核心。简单的市场化不能解决现在大医院人满为患的问题。但市场机制可以被运用，如医疗集团内部三级医院自动实现转诊，就是利用了市场机制激励相容的原理。七、医改要注意发掘中国文化中的要素，以实现制度创新，如中医的健康理念，师徒关系在村医队伍建设中的作用等。八、医改的一些措施需要有顶层设计，整体推进，避免各自为政。例如，医疗卫生信息系统的设计，需要一开始就有统一的标准或规划，如果各地各自为政，则很难整合起来，无法发挥信息系统的作用。
