公立医院应采用国家医疗服务+信息化模式

医改怎么改？医疗保险、基本药物制度、公立医院改革……诸多环节必须调整，资源需要重新分配。产业整合的脚步也随之越来越近。行业最关心的，莫过于方案细则以及细则可能为行业带来的深远影响。

　　嘉宾

　　毛群安 卫生部办公厅副主任

　　郑 宏 卫生部药物政策与基本药物制度司司长

　　何 平 人力资源和社会保障部社会保障研究所所长

　　陶剑虹 SFDA南方医药经济研究所副所长

　　李 玲 北京大学中国经济研究中心教授

　　刘国恩 北京大学中国医药经济研究中心主任

　　王 岳 北京大学人文研究院卫生法学研究中心副主任

　　毛群安：医院改革试点以区域为单位

　　我国的医院90%是公立的。 
 
 
由于在投入机制、人事用工制度、分配制度等方面有禁锢，因此有公立医院院长戏称自己是“半身偏瘫的院长”。如何调动医护人员的积极性？如何吸引和留住优秀人才？如何盘活资源？

　　改革开放30年以来，公立医院管理有经验也有教训。而且面对如此庞大的公立医院体系，要从管理体制到经济运行政策到内部管理进行改革，是一项复杂、庞大的系统工程。推进公立医院的改革是中央确定的医改重点之一。首先，要从区域卫生工作和医疗机构设置规划入手，合理进行公立医院的布局；其次，要加大政府投入，保障公立医院必要的经费，改变过去的投入方式，探索管办分离；要探索建立公立医院的法人治理结构；要改革公立医院的认识分配制度，建立激励机制。

　　公立医院改革是对公立医院的整个管理体制到内部运行机制、到整个经济运行政策的变革，是一个系统性的设计。公立医院改革的特点不是几个医院的改革，而是某一个地区的改革。因此，公立医院改革试点不是单个医院的改革试点，也不是一个具体政策的改革试点，而是在一个地区的公立医院。在整个医改方案公布以后，包括卫生部在内的相关部门会出台关于公立医院改革试点的具体措施和办法。

　　政府加大投入被认为是保持公立医院公益性的保障，但也有人担心政府加大投入会使公立医院回到过去计划经济模式，吃大锅饭，效率低下。这种担心有一定的道理，但会通过制度设计，调动医务人员的积极性，规范医疗行为，同时，给民营医院发展以足够的空间。

　　将来，会改变过去按照人员编制、床位数投入的方式，可能改为项目制投入，公立医院的概念也会与现在不同，不是按照投资的关系，而是看医院为政府承担了哪些责任，比如应对重大突发公共卫生事件、对贫困地区的对口支援、培养基层医护人员等。公立医院承担了这些政府所花费的成本，政府按照项目制进行投入。

　　在人事分配制度改革方面，确实需要在试点中探索经验。既要保持公立医院的公益性，又要调动积极性，说易做难，需要在试点中探索，总结经验后才全面推广。有些政策的推行需要有适宜的大环境才能操作。

　　这次的公立医院改革不会像在改革初期那样摸着石头过河、各顾各。但是也不排除在国家确认的公立医院改革试点基础上，各地也进行公立医院改革的试点。

　　另一方面，公众对医疗服务的需求具有多样性，单一公立医院模式很难满足不同层次的需求，政府一直强调鼓励和引导社会资本办医，但在目前的政策下，营利性医院发展空间很小。医改政策的制定已经关注到这个问题，虽然在目前的方案中没有进行具体的描述，但将来会制定专门鼓励社会资本办医的政策。

　　郑宏：今年要初步建立基本药物制度

　　初步建立国家基本药物制度是《2009～2011年深医药卫生体制改革实施方案》五项重点工作之一。建立基本药物制度是一项开创性的工作，要与深化医药卫生体制改革同步推进，要与完善公共卫生、医疗服务、医疗保障体系和公立医院改革统一规划、密切配合。

　　由于我国一直没有建立完整的国家基本药物制度和政策，基本药物管理一直处于“有目录而无制度的状态”，群众基本用药不能得到有效保证。国内外实践经验表明，基本药物管理不仅仅是制订基本药物目录，更重要的是建立从基本药物生产、采购、配送到使用、报销、价格等各个环节的管理制度和政策。

　　今年要重点做好四方面的工作：公布国家基本药物目录（2009版），出台国家基本药物遴选管理办法；研究制定国家基本药物采购配送指导意见，有效保障供应；建立基本药物优先选择和合理使用的制度，政府举办的基层医院要完全配备使用基本药物；加强宣传与教育引导，促进基本药物制度的推广实施。

　　2009版基本药物目录的遴选还在进行中，按照安全有效、价格合理、使用方便、中西医并重等原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定基本药物的品种和数量，并建立动态管理机制，不断优化基本药物品种与结构。

　　在基本药物的生产供应保障中，医药企业最关心的是如何进行定点、招标和配送，这也是医改方案征求意见稿中大家讨论很激烈的内容，还有人认为定点生产就是倒退回到计划体制。其实市场和计划都只是手段。定点生产并不是政府指定某几家企业生产其他企业就被排斥在外，而是要通过招标，中标企业与医疗机构签订一定期限的合同。政府的职能是社会管理和公共服务，像疫苗这样涉及子孙后代健康的药品，不能完全推向市场，要坚持政府主导。当然，这其中也需要有竞争和市场的机制，要引导企业参与竞争，通过不断改进质量来获得“入场券”。

　　建立基本药物制度在一些环节需要进行试点，例如各级医疗机构合理的使用比例。基本药物是临床首选用药。在政府举办的基层医疗机构，要全部使用基本药物，其他医疗机构要按比例使用，以规范医生的用药行为、减少患者负担。目前还没有确定各级医疗机构使用基本药物的比例，需要进行试点。

　　中药注射剂近年来由于安全性问题频出，但中药注射剂不会被排除在基本药物遴选之外，在推进建立基本药物制度过程中，将通过制度建设加强对基本药物的质量监管。

　　何平：下一步应该完善深化细节

　　我们的医药卫生体制改革的主体制度肯定是基本医疗保险，在这个基本制度上有单位的各类补充医疗保险及商业保险等作为补充，下面有城乡和社会医疗救助体系作为兜底，以保证全民都能享有医疗卫生保障。可以明确的是，不论现在还是今后百姓都要缴费才能报销，而且今后也不大可能100%报销。

　　三个国家基本医疗保险和多层次医疗保障制度这一框架已经搭好了，下一步应该完善和重点进行一些细节的工作，比如：妥善解决国有困难企业、关闭破产企业退休人员等基本医疗保障问题；完善失业人员基本医疗保障政策；做好农民工参加基本医疗保险工作；探索医疗门诊费用统筹；完善筹资机制；逐步提高参保的待遇水平；扩大医保覆盖面等。

　　近几年，我国医保覆盖面逐年提高，但是保障程度存在的差距较大。截至2008年底，我国的参保总人数已经达到11.3亿，其中城镇职工基本医疗保险参保20048万人，城镇居民基本医疗保险参保11650万人，新型农村合作医疗（2008年9月底）参保81407万人，覆盖比例已经相当高。但另一组数据显示：2007年，城镇职工医疗保险次均保险费用6460元，其中统筹基金支付比例为70%左右；城镇居民医疗保险次均保险费用4477元，其中统筹基金支付比例为50%左右；新型农村合作医疗保险次均保险费用的数据缺乏，其统筹基金支付比例仅为30%左右。三种基本医疗保险统筹基金支付比例相差很多。参加“新农合”的农民多半比较贫困，其统筹基金支付比例却仅为30%左右，剩下自己需要支付的比例太高，很多只好放弃治疗。三个基本医疗保险的统筹基金支付比例都应该达到50%以上，这样才能有效降低居民的保障风险。

　　如今自由择业已是主流，城镇职工基本医疗、“新农合”、城镇居民基本医疗等三个制度怎么衔接，异地就诊如何保证参保人方便的同时又防止骗保等现象、离退休人员的社会化医疗保障管理如何进行等问题需要进一步细化。

　　加强服务管理，提高统筹层次也是需要重点进行的工作。医疗保险统筹基金在设立之初制定的原则是“收支平衡、略有结余”，实际上，近几年全国医疗保险统筹基金年年结余均超过30%。2007年，医保统筹基金当期结存达463.5亿元，结存率高达34.8%。全国医保统筹基金当期结存率在40%以上的省份有10个。以结余最多的广东省为例，2007年广东省医保统筹基金累计结余支付年限达到4.7年，也就是说将近5年不需要收取保费也可以完全保障支付，其他医保统筹基金累计结余支付年限达到2年以上的有9个省份。

　　一方面统筹基金大量结余，另一方面虽然现在医保统筹基金支付比重略有增加，但加上其他医保基金支出的总医保基金支出比重并没有增加，反而略有降低。官方数据显示：个人自付的比例从2004年的27%逐步上升，到2007年个人自付的比例为28.8%，个人负担略有上升。

　　可以适当提高参保人员的报销水平。例如，适度降低起付线；提高乃至取消封顶线；调整、增补报销目录，逐步提高支付范围；适度提高统筹基金的支付比例；建立门诊统筹，提高门诊保障水平等。同时，探索建立门诊统筹要低水平起步，逐步提高，并探索有效的管理支付方式，防止需求过度膨胀，支出增长失控。

　　陶剑虹：新医改背景下加速优胜劣汰

　　中国医药产业正进入一个快速和空前剧烈的分化、调整、重组的新时期。

　　从2008年的医药经济运行情况来看，情况普遍良好。我国医药工业无论是工业生产总值还是销售总值都保持着较快的增长势头，同时产销的衔接有所改善。据SFDA南方医药经济研究所监测，2008年，我国医药工业总体产销率为95.25%，比2007年提高了0.67个百分点；医药商业的规模化、集约化特征逐步凸显，医院、零售市场销售增长明显，农村市场逐步扩大；中国医药企业积极融资上市，并进一步加强其国际化进程。

　　在新医改的大背景底下，2009年的医药经济将面临诸多挑战和机遇。

　　首先是人口老龄化带来的药品市场增长，疾病谱变化造就的医药市场新领域，政府投入的医药卫生费用的增加，人均用药水平的不断提高，专项整治带来的市场规范化程度提升，新医改带来市场扩容机遇，新产品上市的增加、药品终端需求的活跃，以及目前全球金融环境下医药行业本身的抗逆性带来的新一轮投资热潮等因素，将会促进医药经济，保证其快速增长势头不变。

　　同时也要看到不确定因素的增加，国内宏观经济增速的放缓、金融风暴造成的出口形势不稳定、药品监管政策的变动，尤其新医改深化、医药分开带来的市场变局包括终端格局改变等，都将大大增加医药经济运行风险。

　　不过，我们应该对2009年满怀信心。在GDP增幅不少于8%、医药出口增幅不少于25%、新医改政策有步骤推进实施这三个前提下，我们预计2009年医药七大子行业工业总产值有望突破10000亿元，同比增长23.2%左右；化学药品制剂工业2009年工业总产值2700亿元，同比增长约20%左右；中成药工业2009年工业总产值约2000亿元，同比增长约为17%。

　　而新医改背景下的医药行业也面临变革，优胜劣汰的进程会大大加快，分化、调整、重组时时进行。

　　在目前的市场条件下，未来六类医药企业可以获得生存和发展权：一是稳健成长的合资医药企业，这类企业其具有强大的营销网络、良好的品牌形象、强大的研发能力、运营领先的盈利模式；二是具有综合实力的大型医药企业，因其具有雄厚的产业基础；三是专业化发展的中小型医药企业，这类企业通过聚焦某个细分市场或产业链的某个环节，以产业、技术和品牌建立并持续加强企业的核心竞争力；四是具有国际化能力的特色医药企业，如以浙江海正药业和华海药业等为代表的一批化学原料药企业，他们的一部分产品已经成为国际医药产业链中不可或缺的一部分，在国际市场占有较高的份额；五是具有卓越管理能力和执行能力的民营医药企业，由于这类企业具有灵活的运营机制和快速市场反应能力，可以灵活运作；六是具有资源整合能力和管理输出能力的资本型新进入企业，目前国内已有华源、华润、中信、远大、联想等诸多国内外知名企业投资集团纷纷试水医药产业，对中国医药产业发展和市场竞争格局的演变产生了巨大的影响。

　　未来医药企业的竞争重心肯定是集中在品牌层面，而非简单的价格层面。

　　李玲：建议公立医院改革采用“国家医疗服务+信息化”模式

　　一个国家的医疗卫生制度模式，是关乎国民健康和经济可持续发展的重要问题。中国医改如何在总结国内外经验教训的基础上，成功地走出一条有中国特色的医疗改革之路？当前，中国公立医院的改革道路仍在市场化还是公益化中彷徨。

　　公立医院的改革如果不成功，医改就不可能成功。在医疗体制改革中，政府和市场都是必需的，关键是如何配合。应在保持公益性的前提下，将医疗服务的供方与医疗保险方合二为一，实行国家医疗服务模式，通过信息化手段提高公立医疗系统的效率。

　　未来的医疗卫生制度主要有两种模式：国家（社会）医疗保险和国家医疗服务。实行医疗保险的国家，其医疗费用都相对高于实行国家医疗服务的国家，原因就在于“医、患、保”之间存在着三角博弈，保险方和医疗服务提供方的目标是不一致的。在按服务项目支付方式下，医疗方和患方都有使用更昂贵诊疗项目的冲动，医患可以联手推高医疗成本，保险公司只能想方设法来控制医疗成本。在这个三角博弈中，医疗服务的提供方起主导作用，所以在保险公司和医疗提供方之间，常常是“道高一尺魔高一丈”，医疗费用的控制情况并不是很好。

　　如何解决保险公司和医疗服务提供者之间的矛盾？其中一个办法是将“供方”与“保方”合二为一，这样使医院有激励机制和积极性来控制医疗成本。

　　上世纪90年代，美国推行了把保险公司和医疗服务提供者合起来的改革，成立了联合的管理保健集团，让双方的利益一致。然后把一定范围人群的健康和医疗按人头付费包给管理保健集团，比如每人每年支付一定的“人头费”，这一年这个人的医疗就归管理保健集团负责，如果多花了，就是管理保健集团的损失，如果能控制成本，省下来的就是利润。这就从机制上改变了服务提供者的激励机制，把医院从一个“利润中心”，改变成为一个“成本中心”。这个设置实际上是参照了社会主义国家曾经有过的医疗体制。为了实现服务供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排。从各国的经验看，理论与实践都证明了这个模式的正确性，所以，现在世界各国的潮流是朝着公立医院方向发展，越来越多的国家选择政府直接办医疗机构的方式，以便有效控制成本，为老百姓提供服务。

　　应特别引起注意的是，不要做成由政府买单的市场化，这方面美国有前车之鉴：1965年，美国政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险，政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用，这成了各届政府的难题。在中国，如果做成政府买单，政府不用说额外投入8500亿，就是投入更多的钱也是不够的。

　　公立医院的改革是大家一直在争论的焦点。我国最终的医疗制度的演化应该是以公立医院为主导的、以税收筹资为基础的国家基本医疗服务体系。由税收进行筹资可以保证个人负担与支付能力的一致；公立医院不以盈利为目的，按照居民需要而不是购买能力配置医疗资源，则可以提供成本效益最高的服务；同时，在支付上，对公立医院体系进行总额预算管理，可以控制医疗费用的增长。

　　国家投入资金推行全民医保，目标是比较容易实现的，但是，即便国家投入更多的资金，如果公立医院没有真正回归公益性，真正用最少的投入为百姓提供合适的医疗服务，投入多少保障费用都是不够的。如果没有解决公立医院筹资和支付问题，只是取消药品加成、改为处方费或药事管理费等表面问题，是不能从根本上解决问题的，医生将由大处方改为小处方、多处方，某种程度上反而是“劫贫济富”。

　　对公立医院的持续依赖是不可避免和必需的，但公立医院的改革是医改的重点和难点，其核心是管理——不断提高服务质量和工作效率，这就需要进行管理手段的创新和管理制度的创新，而现代管理手段和信息化方式可以提高公立医院效率。美国的退伍军人医疗系统的成功改革表明：公立医疗系统可以通过重新构造提高医疗质量、改善服务，同时有效控制成本。这对我国公立医院改革有很大的参考意义。

　　和美国相比，在这方面我国具有先天优势，因为我们有统一完整的公立医疗体系，应该在此基础上创新改革，信息化可以为中国创新提供技术支撑。我们应该利用人口规模优势、现代信息技术探索低成本、集约化的医疗服务体制和管理模式，使中国人能够享受完整的、连续的、贯穿生命全过程的健康保障。

　　刘国恩：通过市场配置公立医院人力和资金

　　公立医院改革试点是当前医改工作的五大重点之一。对比其他改革重点，公立医院改革的难度最大，其困难在于改革涉及的不但有资金问题还有制度和责权的纠缠。

　　我因为主张“医改市场化”而被视为“医改市场派”专家，我认为，要想解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，靠的是医疗服务能力建设，这当中效率是最重要的，而提高效率的关键就是要放开对公立医院融资和人力资源流动的限制，实现市场化配置。回归公益性并不能解决公立医院的效率问题。

　　医疗体制改革说到底就是解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。之所以“看病难、看病贵”，医疗服务供不应求是一个最致命的问题。可是，如何扩大我们医疗服务的供给量呢？就目前情况来讲，医生承担的工作量是超负荷的，但是在超负荷的同时，还是有那么多人看不上病，特别是那些三甲医院。

　　要想尽一切办法，动员、调动社会资源进入，才能够形成一个和谐的就医环境。而只有提高了供给，才能够解决“看病难、看病贵”的问题，这是问题的症节之所在。

　　中国90%的医院是公立的，公立医院承担了我国医疗卫生的主要责任，改革公立医院成为解决问题的关键。在面临供给不足的情况下，提高效率自然是不二选择，根据经济学原理，只有人力资源和资本达到最佳配置才能实现高效益。

　　在目前的体制下，由于公立医院属于事业单位，院长没有配置本医院的人力资源和工资分配的权利。以恢复公益性为核心手段改革公立医疗机构，对其自身的可持续发展是值得怀疑的，把医生们界定为“公益人”也未必对他们的自身发展是最公平合适的。在市场经济的大环境下，个人的事业发展将建立在机会公平和选择自由的基础上，医疗服务提供者应该具有自由职业者的选择机会，才能够激发出动力，客观上为社会创造财富，扩大医疗服务供给，从根本上缓解“看病难、看病贵”的供需不足矛盾。

　　要解决“看病难”问题，从医疗服务提供来看，要想尽一切办法给政策，以此来动员社会所有的资源包括公立的、私立的、国内的、国外的资源，极大地提高医疗服务的总供给能力。

　　目前，医疗领域面临的最大问题仍然是政府对卫生的投入严重不足，而有限的卫生资源的分配又非常不均、不公。目前，“欠效率”主要表现在医疗卫生的组织方式上，首先是卫生资源的纵向配置低效。社区医疗机构面对的人群最多，但其所获得的卫生资源最少；二级医院（包括专科医院）次之；三级医院则集中了70%～80%的卫生资源。可谓是“高端医院吃不完，低端医院吃不饱”。其次是卫生资源的横向配置效率也很低。

　　完全依赖政府投入无法解决医疗服务供给不足的问题。以公立医疗机构为主的我国香港模式，提供人人享有免费和低价医疗服务，但看专科医生的队已排到1～3年左右了，据报道，等待专科服务的病人已有几万人，而第一次专科检查要排到1年以后，这是最典型的短缺经济。但是如果把这种公共供给模式移植到内地，在内地正从计划经济脱胎而来的市场经济背景下，你可以想象这种模式将会产生的不公平结果。

　　在政府对医院无法投入足够的资金时，不如对其提供宽松的政策，让医院发挥积极能动性自谋出路。我国台湾实施全民健保之前，面临和大陆相同的困境。通过在实施全民医保，实现了降低政府负担，为老百姓提供廉价医疗保健服务的目的，在这一过程中，民间资本逐步介入，目前已经增长到了60%，但是这并没有影响到医院的公益性。

　　政府应鼓励和扶持民营资本进入医疗服务市场。如此一来，不仅调动了民间资本的积极性，也补充了政府财力的不足，还会迫使公立医院增强竞争意识，从而提高效率。

　　王岳：医改要解决“公平、公益、公私”问题

　　前段时间我去四川，到华西医院参观，看到的是医院里人满为患，几千张床位都是满的，外面还有接连不断的求医人群。可是我发现他们的病房连“阑尾炎”这样最基础的小手术病人都收。这是医疗机构功能定位的混乱，这样的三甲医院等于是一个超级大型县医院。

　　医院方面对此现象也表示很无奈，因为财政补贴不足，国家每年发给他们的经费只能勉强够给离退休人员发工资。剩下的都要靠自己来筹措，医院要生存、要发展，只能加大门诊量，同时争取更多资源。哪个县级医院能与这类三甲医院争资源？以此循环，大型医院吸引更多的人、财、物，小医院难以得到资源，这就形成一个黑洞。出现的结果就是大型医院病床使用率超过110%，而小型医院却只有36%左右。而大型医院多是设在省会一级城市，小医院本来就是在医疗卫生资源不充足的偏远市、县，这种情况的出现无疑加剧了医疗资源分配的不公平。

　　《中华人民共和国宪法》第四十五条明确规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。在一个有9亿农民的国家，大部分的优质医疗卫生资源却集中在居民不到4亿的城市，同是中华人民共和国公民，在享有社会保障方面却是不公平的。我们很高兴的看到，在国家深化医药卫生体制改革中，将“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务”作为总体目标。

　　“人人享有”才是公平，这是深化医药卫生改革应当处理好的问题，而要实现 “公平”必须先处理好“公益”和“公私”的问题。

　　我曾经在给一些医院院长上课的时候问过这样一个问题：“医院接治了一个身份不明、很明显没有支付能力的垂危病人。抢救需要一种极其昂贵的药品，你们会给他使用吗？”大部分医院院长给出了一个“保守治疗”的答案。我又接着问：“如果你自己出差到外地，被歹徒抢走所有财物证件，并且被打伤，你希望自己得到的是什么样的治疗？”

　　当然，这些问题不是一个医院的院长可以解决的。非营利性医疗机构回归公益性这一点没有什么可争议的地方，国家本来就是应该负责对弱势人群的救助。但是政府要改变“不给钱、只给政策”的传统习惯。

　　实际上中国医改涉及的细节还有很多，包括医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度等方方面面。

　　作为医疗卫生服务的提供者，医疗机构的改革问题是一个重点也是难点。“坚持非营利性医疗机构为主题、营利性医疗机构为补充，公立医院为主导、非公立医疗机构共同发展的原则”已经确立，政府的多次会议都明确表示要加强医疗卫生服务体系建设，医疗资源向基层下沉，近期更是明确3年内各级政府将投入总额达8500亿支持医疗卫生事业，重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革和基本公共卫生服务逐步均等化等5项改革。

　　公立医院改革势在必行，但是在具体实施的过程中应该分情况对待。例如，对于基层医院，取消药品加成后，单纯提高这些医院的技术服务收费、药事服务费用没有太大的意义，因为基层医院本身也没有什么高精尖的技术可提供，另外提高这方面的费用可能会使群众更不愿意去这类医院，政府对此应当加大投入，加强补贴，重点办好；而对于大型三甲医院，在推进产权制度改革的同时，可以给院长适当放权，让他们自己想一些办法，通过适当提高服务价格、服务质量、开展疑难杂症治疗等来养活自己。