王红漫、高红、周海沙、李化、李薇叶
关键词：合作医疗农村卫生保障政策研究
一、农村是否需要卫生保障制度
合作医疗制度在农村运行不良 1，是不是表示农村不需要卫生保障制度？我们可以先考察农民的医疗需要和医疗需求之间的关系。据1998年全国第二次卫生服务调查显示 2：我国87.4%的农民完全是自费医疗，两周患病率37%的农民应就诊而未就诊，其中60%是由于经济因素；65%的患病农民应住院而未住院，由于无力支付医药费的占63%；从我们2001-2002年对安徽、湖南、云南、四川的调查情况来看，农民的家庭两周患病率在48.65%，应就诊而未就诊的比率为81.25%，其中未就诊原因中属于无可奈何之举的占了一半以上（与98年国家卫生服务调查结果在统计学上没有显著差异）。因此农村居民的医疗需要超过医疗需求。文献资料表明，欠发达地区因贫致病和因病致贫的情况比较普遍 3。在调查地区流传着这样的话“小病扛、大病躺，病重只好见阎王”。从此话中折射出农村人目前对待疾病的态度，各种比卫生保健的边际效用更大的事情（如失业、子女教育等）使农民的经济状况无暇顾及卫生保健；同时农村也并没有合适的、能真正为农民解决卫生保健的横向社会共济系统。因而从农民对待健康的态度来看，农民需要适宜的卫生保健制度。
从卫生保健的经济学特性来看，其预防保健在基本卫生保健中具有一定的外部效应和准公共产品的特性。经济学研究表明，对有外部性和公共产品特性的行业存在市场失灵、市场缺欠的特性，完全靠市场来完成资源的配置效率低下，需要政府的干预。从医疗服务资源的配置上来看，要达到资源的有效配置，也需要建立卫生保障制度。
因此，合作医疗制度的不成功并不代表着农村不需要建立卫生保障制度。在农村卫生保健问题上，不存在规范经济学中研究的是否需要的问题，我们所要面对的只是一个具体制度的选择问题（实证经济学的内容）。即究竟什么样的卫生保健制度才能真正适合农民，真正具有生命力的问题。
二、对未来农村卫生保健制度政策建议
将来制定农村卫生保健政策方法上要注意的问题
（一）充分重视家庭甚至家族的作用。由于几千年文化的塑造，中国的家庭有着稳固的社会地位，承担着相当多的社会保障功能（前文已述）。我们的调查结果也突显家庭/家族的作用：81.6%的被访者在需要帮助时会向亲戚求助，其中有63.3%的被访者把亲戚作为首要的求助对象，12.5%的被访者把亲戚作为唯一的求助对象。因此在将来的卫生政策中要充分重视这一点。
（二）政府要承担起政府应该承担的义务。从卫生保健政策来看，在城镇职工有公费医疗和劳保医疗的时候，农民只能自己对自己的健康负责。农民向来是被忽视的草根阶层，也已经习惯了被忽略和逆来顺受。在当今国内的形势下，放下别的一切首先解决农村的卫生保健问题还不太现实。但是，农村卫生保健问题不可忽略，我们不能因为农民的沉默而沉默。对于一些外部性强的疾病和高财务风险疾病，政府应该承担相应的责任。保证群众的生命安全是政府不可推卸的责任。
此外，政府对医疗机构也不能老打白条，损害医疗机构的积极性的，同时更损害了政府的公信力。现在人们对政府的信心本身就不容乐观，在这方面人们已经经受不了打击，不要让白条成了“最后的稻草”。
（三）要加强对基层的调研工作，完善基础数据。在今年的两会上就有代表反映：基层数据水分大，应加强对基层的调研；从我们的调查也发现，基层的数据统计工作不完善。官方统计资料（统计年鉴、卫生统计年鉴等）与民间采访的资料结果相距甚远。一个比较典型的例子是某地统计年鉴上表明李家村的农民人均纯收入为2550元；与该村有关行政人员访谈的时候，则提出该村的人均纯收入为1200元左右；而入户调查时，农民则认为人均纯收入为500元左右。同一个指标前后差别居然达到5倍之巨！这一方面存在统计口径不同的问题，另一方面也不可避免地存在官方浮夸的问题。根据历次的调查经验和实际生活中所见所闻的情况，一般来说，越到基层，说真话的成本越低，数据也就越真实。
统计资料的来源也值得怀疑。调查过程中一位不愿意透露姓名的护士长说，她每月统计入院人数和出院人数时，基本是自己想如何写就如何写，也没有人来核实。这样的原始数据加上官方有意夸大的成分，再加上数据在各个环节流通过程中的误差，最后得到的统计数字的可靠情况可想而知。
有详实的基层数据是制定符合实际的大众方针的前提和重要条件。2002年的两会精神也强调加强基层的调研，反对文山会海。
建议在《统计法》得不到实行和目前数字出官、官出数字的情况下，首先由市级单位统一统计指标和统计口径，使数据具有可比性。这样也能消除一部分村民对乡镇干部的误会。村民知道纯收入数字相差很大后的反映是村干部在想方设法地欺骗群众，收更多的提留（因为农民负担的标准是纯收入的5%，因此纯收入越高，收的提留也就越多）。其次，要加强对统计工作者的管理办法和统计职业道德，保证原始数据的真实性。此外，可以派一些与统计数字没有直接利益关系的人（如大中专学生）下去调研，争取获得真实有效的数据。
（四）建立一套可行的制度保障其发展。在人们对将来卫生保健工作可能会出现的问题的预测中，技术性的问题占少数（基金形成不了规模），管理方面的问题占了多数。最容易出现的问题分别为基金的使用和监控会出现暗箱操作，人们的参保积极性不高以及基金形成不了规模。而最难解决的问题则为基金的暗箱操作和没有法律法规保障其发展。而这些问题如果有一套切实可行的管理方法都可以迎刃而解。用制度来控制人们的私欲，被证明为行之有效的方法，也是法治社会的发展方向。而且也符合我国“依法治国”的方略，笔者认为，随着改革开放的进一步深入，应考虑制定统一的农民医保制度，旨在对农村卫生保障中共性部分加以系统、全面的规定。制度化既可避免分散规定的顾此失彼、挂一漏十，还能节约行政成本，保障行政统一，同时也不妨碍在制度中对某些特别地区做具体规定。
（五）加强信息的透明度，不要让信息成为强权寻租的资本。从政府的角度来看，信息的不对称性在短期内确实可以使政府处于强势地位，有利于政府的令行禁止。但是这种靠屏蔽为基础所产生的效率，会导致政府机构本身失去减员增效的动力，难以改变政府工作的作风。此外，农民对官方的长期不信任也导致政府的工作难以开展，因此从长期来看，不利于政府工作的开展。我们在调查中发现，农民对于费税改革和村民自治与其自身密切相关的制度反应淡漠。原因是他们根本不了解什么是费税改革，什么是村民自治，势必不可能考虑到它们对卫生保健工作的影响。
在农村中，让各方人员通过互联网，及时准确地获取信息显然不现实，但是我们可以向广东省顺义市政府学习，采用派送政府工作简报的方式实现信息公开。
（六）制定政策时要注意结合地方的实际情况，使政策具有可操作性。这一点在与地方行政管理人员、卫生行政人员访谈的时候感觉特别明显。中央制定的政策其出发点和精神是好的，可是和地方的实际情况相差太远，导致地方上只能把政策当成镜花水月。例如在在乡镇卫生院人事任免权方面表现最为显著，行政人员只能进人，不能开掉人，一方面导致机构庞大，人浮于事，另一方面导致高层次的人才进不来，造成人才流通渠道不畅。
（七）充分考虑保险因子对卫生保健制度刚刚起步时的冲击作用。由调查结果我们可以知道，所有的卫生行政人员和卫生服务人员均认为实行卫生保健制度对居民的就医行为将会产生影响，群众看病的人次将会增加。群众在医疗消费完全由自己来买单的时候，对于自己认为可看可不看的病，往往会采取自己处置的态度（原因前面已经分析），因而其对医疗的需要超过对医疗的需求。
一旦实行卫生保健制度，那些被压抑的医疗需求就会被全部或部分地释放出来，在卫生保健制度刚刚起步的时期，保险因子的作用更加明显。其对卫生保健基金的冲击也较大。实践证明，九江市城镇职工基本医疗保险基金在1995年至1997年连续出险就有保险因子的潜在影响 4。在实行卫生保健制度的初期，基金是否能够平稳运行极大地关系到人们对这种制度的信心，而群众信心的有无又对卫生保健制度的发展有着重要的作用。因而，在制定政策的过程中要考虑到保险因子对基金的冲击作用。
（八）财政投入启动资金。启动资金缺乏，前期的卫生保障得不到很好保障，农民不能看到甜头，参与率不会增加，基金规模(POOL)就不能扩大。POOL不能扩大反过来又导致基金抗大病的能力不足，影响人们的积极性，造成恶性循环。事实上，如果农村医疗不能保障，是不利于农村的发展和稳定的，因此从财政投入启动资金是农村医保能够良好运作的前提。
对将来农村卫生保健工作方向的建议
（一）建立农民生活最低保障线。社会保障体系是一个系统工程。它最少包括社会保险、社会救济、社会优抚和社会福利等方面。社会保障制度从无到有只能一步一步来。马斯诺著名的需求层次理论指出，人只有在生存需要得到满足的条件下，才会有安全需要、交往需要、爱与被爱的需要等等。因而在建立卫生保障制度以前，首先要建立起农民生活的最低保障线，加强农村社会保障网的最底层建设，积累文献和实地调查资料也支持这一观点。去年我们国家连续出现小煤窑塌方事件后，去小煤窑当井下工人的农民还是有增无减。是农民真的不重视自己的生命吗？不是。最主要的原因是农民的负担未减，经济收入的增长速度持续变缓，远远低于同期GDP的增长速度 5，他们完全在社会保障的范围之外，对未来没有归属感。我们不能一直让农民以自己单薄的力量，去对付所有的风险。建立最低生活保障线，可以起到一个社会稳定器和减压器的作用。
事实上，浙江、广东、上海等地的部分地区已经为农民建立了最低生活保障线。其它地区可以效法他们，以法律的形式根据自己的实际情况确立最低生活保障标准。
（二）减轻农民负担，对农民实行休养生息政策。农民经济收入增长放缓，必然影响其消费心理和行为，不利于拉动内需，促进经济的发展。现阶段如果能够迅速提高农民收入达到一定程度，那肯定是最大程度解决问题的途径。然而如何增加农民收入仍是令总理最头痛的问题 6。在农村收入普遍较低的时候，农民尤其是低收入的农民的健康问题怎样解决？
笔者认为应该对农民实行休养生息政策来提高农民的收入水平。提高了农民的收入水平也就提高了农民的边际消费倾向，对需求拉动很有帮助。如果考虑到乘数效应和加速效应，对经济的贡献率将会更多。
具体的说，笔者认为可以从以下三方面入手：
⑴减免农业特产税。特产是农民增加收入的最直接的途径，现在所征的农业特产税比农业税还高，这既不利于农民增收，也不利于产业结构调整。
⑵对农村公共产品实行筹资主体多元化，减少农民生产共同费用的分摊。公共产品的提供本来就是政府的责任。以前在政府实行非农发展战略的时候，农村公共产品的费用由农民自己来承担，这是不得已而为之。现在国家已经基本进入了工业化时期，政府有义务承担这项早就应该承担的责任。对于全国性的农业基础设施，费用应该完全由政府承担。对于区域性的小型水利设施等，应该由政府和农民共同承担。此外还可以引进外资，按照收益分配的原则，让出资者共享利益。
⑶国家应支付农村失业和社会救济费用。对于农村的失业问题，我们采用的是通过一个人的活三个人干的方式解决的，即通过家庭联产承包责任制来予以强制性的内部化，国家不支付农民过剩劳动力的任何费用。而五保户、烈军属开支等社会救济和抚恤费也是通过制度化的方式由农民来承担。这不符合社会公平的要求。
（三）现阶段应该着力作好防保问题。对于妇女保健、0-7岁儿童的计划免疫以及外部性很强的传染病，政府必须出资管理。不能再出现群众要掏钱打预防针的事件。操作中可以试行防保医生直接向上级防疫站负责的形式，由防保医生直接从防疫站领取疫苗，再由防保医生负责对责任区人们进行接种。防保医生可以由乡镇卫生院或村卫生室的医生兼任，也可以由经过中等医学院校正式培训的毕业生竞争上岗，其工资由同级财政承担。
（四）加强农村卫生宣传和健康教育。各国经验表明，卫生宣传和健康教与卫生习惯的培养和健康的生活方式呈正相关，可以有效地促进民众的健康，降低医疗压力，起到事半功倍的效果。虽然建国初期我们就制定了预防为主的正确方针，但在卫生卫生宣传和健康教育预防疾病工作上，仍然停留在50年前的水平，依旧是“曲突徙薪无恩泽，焦头烂额为上宾”。在目前财力紧张的情况下，建议规定卫校的在校学生在二年级暑假的时候必须下乡给农民进行健康教育，这样政府付出的成本较小，而卫校学生也获得了直接面对群众的经验，有利于他们巩固理论知识和提高灵活运用知识的能力。
卫生保障制度的定位
在卫生保障制度的定位上，我们首先应该明确卫生保健制度主要面向的人群，是有一定支付能力、市场的“手”能够触及的人群，还是存在市场缺欠、市场失灵，只能靠政府的“脚”踩进去地区的人群？如果是前者，我们要充分认识到市场的功能，同时加强宣传作用，让人们树立起应对自己的健康负责的信念。同时让农民切身感受到“领先机制”的现实效用。在具体的制度选择上，可以根据当地人口规模的大小以及年龄结构、职业结构等情况选择保障程度相对较高的社会医疗保险制度和商业健康保险制度。在技术操作上，社会医疗保险制度在全国城镇已经全部铺开，积累了一定的经验，而商业健康保险则更是有精算师的设计和保险公司雄厚的资金力量支持，操作难度上不会很大。
对于缺少最基本的支付能力，只有靠政府的“脚”踩进去的地区，笔者认为其卫生保健制度的建立可以暂缓一步，着重解决外部性很强的预防保健问题，特别是计划免疫问题。其次，建立针对特困阶层的医疗救济制度。至于特困的标准，正如经济学里的奢侈品一样，在各个不同时期和不同地点有不同的定义。它可以由当地根据的自己实际情况定出标准。
具体卫生保健制度的设计过程中，笔者认为要使其有旺盛的生命力，其中心内容应该是正如江总书记所倡导的“代表最广大人民群众的根本利益”，如果农村卫生保健制度比较完善，能让农民得到实惠，即他（她）们认为参加卫生保健的边际效益，优于或等于其所付出的边际成本，则农民会克服诸如收入不高、文化传统等因素，参加卫生保健制度。参加的面大了，有利于扩大基金的规模，而基金规模的扩大又有利于提高保障程度和扩大保障范围，从而对参与人更有利。由此形成良性循环，使卫生保健基金生生不息。
结论
农民就业压力大、经济负担重、低收入限制了她（他）们对卫生保健（目前仍属奢侈品）的需求，加上地方政府公信力差，职责缺位，官员短期行为，部门各自为政以及卫生部门面向市场背靠计划，造成了在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础上建立起来的农村卫生保障制度——合作医疗举步为艰。
我们的政策建议是：把农民卫生保障置于现代化视野中：富裕地区上保险；贫困地区解决防保，建立特困医疗救济和农民生活最低保障线（3-5年帮扶，使之有造血功能，而不是一味的补血）；由政府分担农村公共品费用；加强卫生宣传和健康教育；扩大农民自然资本；减免农业税/农业特产税或将农业税/农业特产税转变为农民医疗保障基金的方式给农民以休养生息及健康保障。
综上，合作医疗不成功并不代表农村不需要卫生保障制度，我们面临的问题是具体制度的选择问题，今后要考虑的核心问题不是仅凭国际组织的评价，当然国际组织的评价不是不重要，但更主要的是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具有完善的制约和激励机制。
