中国卫生系统的问题
首先，卫生系统的主要目标改善卫生产出方面的进展迟缓。中国在卫生领域取得过很多骄人的成绩，上世纪50、60年代，中国的儿童死亡率、妇女死亡率和传染病死亡率均呈迅速、大幅度下降的趋势，当时尽管中国人均收入很低，但这几项指标已经处于较低水平，而在近年来这方面的进展迟缓，在一些经济发展速度落后于中国的国家，如马来西亚和印尼，5岁以下儿童死亡率的下降却快于中国，中国的邻邦在降低结核病死亡率和发病率方面也比中国迅速，另外中国的传染病死亡率近年来有所回升，种种迹象表明，中国的卫生产出改善的进展落后于合理预期，卫生领域的不平等现象没有得到减缓，实际上可能有进一步恶化的趋势，而且按照国际标准，中国的不平等现象已经比较严重。
其次，卫生服务费用昂贵且迅速增长。具体表现在：按照国际标准衡量，医疗费用占收入比重偏高。医疗费用的昂贵导致了服务利用率低，卫生产出绩效差强人意，同时也削弱了卫生系统实现第二个主要目标的能力，即针对疾病提供财务保护的能力。并且，昂贵的医疗服务限制了居民对服务的利用，而利用服务的人则面临着经济风险。2003年国家卫生服务调查显示，75%应住院但未住院的调查对象表示，未住院是因为付不起钱，30%的贫困家庭表示，医疗服务费用过高是导致他们贫困的原因。而在自付费用不断增长的同时，医疗保险覆盖率却呈下降趋势。
中国卫生筹资问题
当前中国农村卫生筹资的问题很多，其中一个主要问题是：在农村地区保险覆盖率低。尽管，政府于2003年出台了新型合作医疗制度(NCMS)――一个自愿参加的制度。但是，补偿水平低于城市基本医疗保险（50元 vs. 700元），因此农民需要支付相当的共付费用，而且，另外很多不在服务包内的服务项目仍然自费。为了解决这个问题，我们认为：可以通过调整自付费用的流向，降低农民面临风险的可能性。目前有两个方案可供选择：
方案1：政府通过税收预算补贴医疗机构，保证基本医疗服务的提供，另外，坚持新农合只保大病的原则和继续保持新农合的自愿参加性质。然而，这种方案可能出现一些问题，比如大病风险覆盖范围的不平等以及逆向选择等，同时如果将一些目前新农合覆盖的服务纳入政府通过税收支持的基本医疗服务包，那么农民的参合情况和政府对新农合的支持力度都将受到一定的影响，另外服务供方没有经济动力提供基本医疗服务。
方案2：新农合既保大病也保基本服务，同时，提高补偿水平，降低共付比例。实现这个方案需要通过加大政府投入力度及/或提高农民缴费水平，大幅度增加新农合的预算，同时中央和省级转移支付更加向贫困县倾斜，或在省级统筹部分或全部的新农合资金，另外，将政府对新农合的补贴更加针对贫困人群，使得贫困农民也能参加新农合，具体做法可以通过医疗救助制度（MA）锁定贫困或处于贫困临界线的人群或者对其余人群采用代理方式测试，可能需要把新农合变成强制制度，才能解决逆向选择的问题。如果无法实现上述转变，则要尽量减少或完全取消农民对新农合的缴费，通过税收支持新农合制度。
中国的卫生服务问题
上世纪80年代起，政府对服务供方采取按服务付费的方式（即使是保险公司也大都采用这种方式），这导致了供方没有动力控制成本。另外，政府定价体系扭曲。主要表现在：基本医疗服务利润很低（或者是负利润）；高科技服务及药品利润很高。这就导致了供方诱导患者更多地使用高科技服务和药品，而医患之间信息不对称又造成了监督服务适当性的困难，其结果则是服务的过度提供。举例来说，阑尾炎和肺炎质量费用中18-20%的支出都是不必要的 (33%的药品支出是不必要的)，剖腹产手术不合理的迅速增长，而药品支出占到卫生总支出的52% (在其他国家这一比例是15-40%)。
为了改善改善支付供方的方式，我们可以采用以下措施。第一，购买方可以通过支付“一揽子”服务，激励供方提高效率，控制成本。比如住院收费按病种付费 (例如诊断相关组)，按日付费，总额预算，或按人头付费，而门诊收费按人头付费。
第二，国际经验显示，支付方式改革可以在不牺牲质量的条件下控制成本，而这要求相应的技术和管理能力。中国在这方面也积累了丰富的经验。在某些试点地区，支付方式改革起到了成本控制的作用，但实施经验参差不齐，而且很多地方没有很好总结。
另外，在进行支付方式改革的时候还有很多问题需要注意：第一，要从简单处着手，同时要注意避免连锁效应；第二，要考虑所有的药品和服务，将基本医疗保险和新型合作医疗有机协调；第三，由医疗保险方出面谈判，未参保人群同参保人员享受一样的收费价格；第四，对于不在服务包内的服务要加强价格监管；第五，初始阶段支付费用应反映实际成本，但长期而言应逐渐转向“标准成本”；第六，政府、保险机构、服务供方均应开展能力建设，建立必要的体制，包括成本分析及定价，合同设计及监督，管理信息系统，以及欺诈防范等；第七，中央和省级政府应发挥重要作用。
另外，对于购买方(NCMS)来说，还可以通过一些方式来改进服务提供。首先，可以签订合同以提高质量。这是因为，支付方式改革通常都伴随合同的使用 — 服务量，质量等，这种合同可用于设定目标，明确预期。但是，签订合同通常难于正式实施，特别是在只有1个供方的情况下。另外还可以通过让供方竞争得到合同改善服务绩效，但是，国际上这方面的经验有好有坏，通常要求支付方能力很强，另外很难持续。
支付方式改革对建立合理的激励机制十分重要，但是只有在供方有权降低成本，提高效率的前提下，支付方式改革才能发挥作用，例如适当的员工规模和技能。同时，所有的供方支付方式都可能引发某种不良的激励机制，驱利动力成为问题所在。例如服务质量下降，择优选择，等。另外，供方应享有多大程度的自主权呢？结合目前的中国国情，这个问题值得好好考虑。
公立服务供方的自主权在某些方面受到限制，比如中国的服务供方在劳动力和定价方面在某种程度上好像还停留在传统的指令控制模式，而在利润节余，资本以及其他投入，服务种类和管理等方面又享有很大的自主权，从这个角度讲，服务供方更像私营的营利性机构。
那么，应该如何进行自主权的调整呢？第一，降低利润节余方面的自主权，来控制不必要服务的提供；第二，提高劳动力方面的自主权来提高效率；第三，降低资本方面的自主权，防范过度投资的风险及“不必要”服务的提供；第四，降低服务种类的自主权，控制“不必要”服务的提供，提高可及性，促进公共卫生发展；第五，保持定价方面的自主权，需要改革价格监管和支付方式，提高供方对质量控制和成本的意识。
那么，该怎样实现这些转变呢？现有的私有化或再国有化都不可能改善现状，实现这些调整甚至可能进一步恶化现有状况。现有的一种方案是，医院政府所有，但将其正式定位为自治机构，这种‘自治的’或‘公司化的’医院在全球很普遍，这种方案的优势是政府享有较多的直接控制权，但难以提高自主权(例如人事)。另一种方案是，医院接受非营利性供方的监管，通过这种方案，政府可以直接控制优势与不足。为了加强监督，应针对所有的卫生服务供方出台全面统一的立法及制度，包括政府所有的自治供方，非营利性和营利性的供方，例如会计，财务管理，节余使用，税收，信托安排等，以及建立私营服务供方的程序和标准，开药与配药分离，腐败：非正式支付，回扣，挪用，许可证发放及准入等。这些举措已有相关法律和标准，但执行方面面临挑战。医院准入制度已经实施了很长时间，但对质量的关注却是近年来才开始的，另外，如何实施准入制度需要地方政府仔细斟酌。同时可以建立有效的内部管理制度 (例如县卫生局)，公立自治供方政府作为所有者，私营供方—政府作为监管者。
中国的公共卫生问题
第一，职能下放问题。多数公共卫生的投入由县级政府筹资，贫困县虽然面临着更严峻的卫生挑战，但在公共卫生方面的投入却更少。而地方则认为：中央和省级对公共卫生的筹资不足且分散。同时，目前的绩效的纵向问责制薄弱，且主要的具体项目更是如此，中央和省级政府施加的影响力有限，主要表现在政策导向宽泛，经济杠杆少，一些绩效责任指标被包含在总体的政府绩效评价中以及问责制只存在于具体项目中。
为了解决这些问题，在职能下放的大背景下，强化公共卫生职能，可以采取如下的举措：提高公共卫生专项转移支付的针对性，建立更加公平的公共卫生筹资体制；出台全面统一的公共卫生政策或立法，确定最低标准及绩效目标；在较高层面上建立有力的监督、质量控制、技术指导和支持体系；进一步明确中央和省级公共卫生机构对地方政府提供技术支持和督导方面的职责；加强垂直的机构联系和协调。
第二，县级机构应明确职能定位，某些公共卫生服务提供职能重复、甚至无所作为。很多公共卫生机构的职能重复，无所作为，很多公共卫生机构既提供个人的，也提供群体的公共卫生服务，在某些情况下，还提供临床服务。服务供方和各类机构提供的服务有大量的重复。为了解决这个问题，必须明确公共卫生的定位：可以在县级层面由1个公共卫生机构对整个人群的公共卫生活动负总责，同县卫生局有紧密联系；通过乡镇卫生院、村卫生室、企业、学校、民间团体等为针对整个人群的公共卫生干预提供技术和经济上的支持；负责规划、筹资、并监督个人的公共卫生服务，其他一些经验可以在整合后进一步拓展。同时，个人的公共卫生服务应由医疗服务供方提供（医院、乡镇卫生院、诊所），针对难以覆盖的群体的特殊服务，其他力量，例如非政府组织可以参与进来。
第三，公共卫生供方和服务筹资，高度依赖成本回收和自付费用，产生了一定的负面影响。目前我国的公共卫生服务要进行成本回收，这在国际上是不多见的。这种情况会带来很多不好的结果，限制了必要公共卫生服务的可及性，给弱势群体造成经济负担，提供“不必要”的服务比如疟疾药品的大处方以及给结核病人开出不必要的检查和药品，另外在盈利的一些领域（例如临床服务）扩展服务能力，可能会违背机构的本来“使命”，同时导致公共卫生机构之间是竞争而非协调合作的关系，而“奖金低”的地区很难招录并留住员工。因此我们必须改善公共卫生机构和服务的筹资方式，具体做法包括必要的个人公共卫生服务应免费提供，以此去除经济上的阻碍；针对个人的公共卫生服务，采取按服务付费或按人头付费的支付方式；同乡镇卫生院、村卫生室以及其他相关组织签订合同，由其提供针对整个人群的公共卫生服务；公共卫生机构由政府全额拨款，并留有一定的预算通过合同方式购买针对个人和整个人群的公共卫生服务等。
（周艺艺 整理）
