王红漫、高红、周海沙、李化、李薇叶
关键词：合作医疗农村卫生保障政策研究
农村问题长久以来都是中国一个带有全局性、战略性的问题。虽然中国的改革是从农村开始的，但是发展至今，农村问题仍是“最头疼痛”的问题。中国是一个农业大国，农村经济不能长足发展、农民生活不能得到全面改善，那么中国经济的发展会受到很大的制碍。而农村卫生保障是整个社会保障制度的重要组成部分,是农民生命质量的提高、生存、生活发展的基本前提。这个问题十分重要，小的方面讲，对农民单个家庭来说，可能会走入“因病致贫，因贫返病”的恶性循环；大的方面讲，对整个社会而言，保障广大农民健康，是保护农业生产力，振兴农业经济和社会稳定的大事，尤其是在城乡差距拉大的情况下尤为突出。然而，就是在这个问题上，中国的建设还不够。
通观新中国成立50多年的医保，城镇职工形成了社会医疗保险、公费医疗和劳保医疗、商业医疗保险并存的局面，这几种制度相结合，基本能够保障城镇职工的基本医疗问题。然而，由于各方面的原因，我国在农村实行过的卫生保健制度中，曾经大面积取得成功（上世纪60年代到70年代）且在国际上影响较大的合作医疗（20世纪80年代，合作医疗被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费唯一典范”，曾积极向发展中国家推荐中国的农村卫生工作经验）。然而随着经济体制改革的推进，在市场经济惊涛骇浪的冲击下这种建立在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础之上的卫生保障制度举步为艰。
一次合作医疗为什么会由兴盛走向衰亡？在新时期的条件下二次合作医疗能否再创辉煌？如果合作医疗制度行不通，那么在农村地区应该实行什么样的卫生保障制度？制定新制度的过程中应该着重考虑哪些问题等等是摆在我们面前的重要问题。
一、合作医疗发展的历史沿革及各时期的特点。
合作医疗在我国已经有了数十年历史，大体上可以分为以下几个阶段[1-4]：
1 萌芽时期（抗日战争时期至1955年）：1938年在陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社是合作医疗的鼻祖。直到1955年山东招远县还保留有158个医药合作社。这段时期合作医疗具有互助共济的雏形，还不具有医疗保险的性质。
2 探索时期（1955年至1968年前）：我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度在1955年农业合作化高潮时期。那时，随着农业合作化的发展，山西高平县米山乡等地先后办起了合作医疗，1956年河南正阳县王庄乡团结社依靠集体经济的力量首先办起了合作医疗制度。在农业合作化高潮期（1955-1958年），全国合作医疗覆盖率达到10%。随着1958年人民公社的兴起，全国掀起了举办合作医疗的第一次热浪，至1962年合作医疗的覆盖率达到将近50%。探索时期的合作医疗已经初步具备了保险性质。但是由于人民公社化运动中“左”的影响，合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”，实行“看病不要钱”等不切实际的做法，脱离了农村现实的经济条件和农民的觉悟水平。为将来合作医疗的正常发展埋下隐患。
3 发展时期：1968年毛主席批示推广湖北长阳乐园公社的合作医疗经验，同年卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》，同时加上文化大革命政治运动的推动，全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮，到上世纪70年代中期合作医疗的覆盖率达到90%。发展时期的合作医疗制度主要有以下几个特点：首先，此时期农村集体经济处于巩固地位，农村三级医疗网逐渐建立，培养出了一批土生土长的赤脚医生，客观上为合作医疗的广泛铺开提供了医疗技术方面的条件，因此合作医疗在全国范围内铺开，合作医疗的覆盖比率达到前所未有的高度；其次，该时期的合作医疗的兴起还有很浓厚的政治运动因素；再次，对合作医疗的技术性问题解决的不好。如资金筹集的比率、报销范围和程度等等方面缺乏科学的测算。
4 衰落时期：上世纪80年代，由于随着农村集体经济解体、家庭联产承包责任制为主体、统分结合的双层经营模式的建立，合作医疗失去了赖以存在的经济基础，加上合作医疗兴起的两次高潮在很大程度上都是靠政治运动的推动，并不是真正按照群众的意愿兴办、制度不完善、管理经验缺乏、舆论导向和政策导向的失误，合作医疗迅速走向衰落，1985年合作医疗的覆盖率只有5.4%，至1989年，其覆盖率更下降到4.8%。这时期的特点在于整个合作医疗制度由于以前的积弊而土崩瓦解。
5 二次合作医疗时期（上世纪90年代初期至现在）：自1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国家计委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障”。1996年全国卫生工作会议上，江泽民总书记明确提出“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”。各地在美国兰德公司、世界银行等帮助下，开始对传统的合作医疗制度进行改革，重建新时期的合作医疗制度。但是，从实行的情况来看，各地的合作医疗试点大部分失败了。和前面的一次合作医疗相比，二次合作医疗有如下特点：1在技术上借鉴了现代保险的原理和方法，对基金筹集、补偿模式和支付机制都有比较深入的研究，在经济比较发达，人口规模较大的农村合作医疗开始向社会医疗保险的方向发展；2合作医疗比较尊重群众的意愿，采用完全自愿的方式举办；3有外来力量的参与（世界银行等组织）和高校学者的研究；4群众的参与程度不高，合作医疗发展缓慢。全国除了湖北武穴等几个地区长期坚持以外，合作医疗的发展情况不尽如人意。
总的来说，合作医疗在中国已经有了半个多世纪的历史，其产生、发展、高潮、衰落以及再次兴起都有它的历史背景和现实原因。在不同的历史阶段，合作医疗在政治方面、经济方面与保障农民健康方面发挥了一定的作用。
然而综观我国的合作医疗制度，促进其发展的主要原因无非以下两个方面：⑴上级领导的指示或各部委发文 ，要求基层组织重视合作医疗；⑵国外组织的干预和援助带动合作医疗的发展，特别是二次合作医疗的兴起，这 两个方面的因素占了很大的成分。有文献调查为证[5]：从文献发表的数量来看，1985年以前合作医疗的研究陷 入了低谷，而1985年推行农村健康保险来，合作医疗的研究出现了一个小高潮，随着时间的推移，这个高潮逐 渐沉没；而1991年10部委文件的发布，则带动合作医疗的研究走向了新的高潮，然后再走向低谷；至卫四项目 、儿基会项目以及卫八项目兴起时，又将合作医疗的研究带动起来。领导的重视与外国组织的援助固然能促进合 作医疗的发展，然而不可否认的是这种研究的动力都是外源性的，是自上而下的。从根本上来说，基层农村在合 作医疗问题上的兴趣不是很大，失去了对合作医疗制度研究的主动性。对于一项基层组织没有强烈愿望执行的项 目，其执行的效率和效果不可过分乐观。
合作医疗制度的直接受益人和最大受益者应该是基层组织。可为什么恰恰是基层组织反而对合作医疗失去了兴趣呢？这是一个难以解释的现象。下面试从合作医疗近期不能发展壮大的因素来分析这个问题。
二、合作医疗不能发展壮大的原因分析
笔者于2001年对江苏省卫生厅、黑龙江省卫生厅、宁夏回族自治区卫生厅、重庆卫生局、盐城市卫生局的五位基层领导干部进行了访谈，分别就卫生领域若干问题深入进行了交流。并于2002年寒假组织参加了对湖南、云南和四川三个地区有关农村卫生保健进行了意向调查。经过参与性观察以及与地方行政官员、卫生行政人员、卫生服务人员的访谈和对普通居民入户深入访问，总结合作医疗制度近期不能发展壮大的原因主要有大环境因素、需方因素、供方因素以及政府方面的因素。下面分别讨论这四个因素：
大环境因素：
1 经济体制改革导致合作医疗失去存在的基础。随着农村集体经济的解体和家庭联产承包责任制的建立，以集体经济为依托的合作医疗失去了赖以存在的基础。合作医疗的筹资情况由以前的集体为主转向了以个人为主，这对已经吃惯了“免费午餐”的人来说，要自己出大部份钱来保障自己的医疗是难以接受的。
2 农民与政府之间的信息不对称。前有焦点访谈中报道江西省为对本省农民封锁信息而出现全面出动公、检、法机构收缴政策汇编的事，后有湖南经济电视台报道汉山县农民实行村民自治解决本村管理问题时，邻近地区突然停电的事。这些事实表明，居民与政府机构之间的信息交流困难重重。由此产生马太效应：在信息不对称的条件下，本来是强势的政府越来越强，本来处于弱势的农民越来越弱。从农民的角度来看，信息的不对称，一方面使农民处于更加蒙昧的地位；另一方面，官方的信息传播不畅导致小道消息满天飞，这样有可能导致农民受一些别有用心的人的利用，也是造成农民对政府不信任的契机。
强势政府与弱势农民之间没有合适的对话机制。现阶段农民与政府对话主要是采用上访这种对立的形式进行。在这种激烈的对抗的情形下，双方不存在真正的对话关系，实际上解决不了根本问题。由此造成双方的矛盾更加激化，也导致弱势方的偏执行为--凡是政府牵头的事都是剥削农民，不能受政府的欺骗。因此，由政府组织的合作医疗也不能幸免。
3 医药费用的飞速上涨。医药费用的上涨速度比同期GDP的上涨速度快是不争的事实。合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平必须符合当地居民的承受能力，其水平不可能很高，其统筹单位多为行政乡，参保人员规模不大，加上人心不齐、各级政府补助不到位、管理费用过高等原因造成基金的规模不大，由此导致保障水平低下。每次看病报销几元到十多元，对于整个医疗费用而言是九牛一毛，改变不了大局，对农民福利的改善作用也很有限。
4 医药市场管理混乱。药品集中招标采购制度由于医院规模小，所需药品的种类和数量有限，根本没有或很少有医药公司投标。医药市场管理紊乱，各个医院、诊所所进药品、设备的途径、品种与质量不同，由此带来成本的不同，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院的要低。农民在乡镇卫生院看病时获得的折扣，可能还比不上在个体诊所省的药费多。合作医疗在现实的环境中失去了存在的价值。
从卫生服务需求方而言，主要有以下几个方面的因素：
1 经济因素。
经济因素对农村卫生保健制度的影响主要表现在以下三个方面：
⑴经济因素在很大程度上决定了农民目前关心的问题不是卫生保健，而是如何想方设法增加收入。从我们对农村调查的结果来看，在所有列举的普通民众关心的大事中，把卫生保健列在前三位的占调查样本数的20%左右，其中把卫生保健放在首位的仅仅只有1份。综观调查结果，农村中普通民众最关心的问题是失业的问题（在前三位中占55.10%，其中把没有活干放在首位的达48.98%），他们最害怕的不是疾病，而是没活干。
在现阶段，农民还只能把增加收入放在首位。由于农村隐性失业人口 1太多，在土里刨食的成本越来越高、农村越来越受到现代生活的冲击的时候，人们首先关心的是挣钱。由于社会保障体系还没有建立起来，同时农民又面对很沉重的家庭负担（子女上学，房屋建设，婚丧嫁娶、养老送终等），未来的收入又没有稳定保障，因此农民的未来具有很高的不确定性。而所有的这些问题都是实际生活中要直接面对的。虽然合作医疗具有一定的抗风险作用，但是并不能解决农民眼前最迫切的问题，况且合作医疗的实施也需要一定的经济基础。随着计划生育政策的实施，农户家庭最多只能有两个孩子（第一胎是女孩，隔5年后可以生第二胎），家庭垂直的抗风险能力减弱。一旦出现重大变故，农民只有靠自己个人。相对而言，城市中的就业机会要比农村多，农村劳动力和城市劳动力在竞争中处于劣势且数量庞大，农村劳动力处于卖方市场的地位；因而通过挣钱增加收入，来应付将来的风险是农民目前必然的理性选择。
⑵经济因素也同样决定农民对卫生保健的态度，使部分医疗需要不能转化为医疗需求。追求高质量的卫生保健要有一定的经济基础做后盾，表面上卫生保健制度显得不重要，其深层次的原因在于农民的经济收入还没有上升到需要追求卫生保健的程度。相对于普通的生活消费而言，卫生保健还属于经济学上的奢侈品。在实际收入增长水平低于医疗费用上涨的速度，对将来收入的预期又普遍缺乏信心，而对未来的风险预期又较大的情况下，农民们对奢侈品的消费数量自然会大大减少，把有限的经济资源先解决好生活中必需品（如吃饭穿衣、孩子上学等）问题，以达到资金使用边际效用最大化的目的。这样导致人们在对待疾病的消费选择上，选择逃避卫生保健的态度，使部分医疗需要不能有效地转换为医疗需求。
⑶经济原因导致合作医疗基金不能形成良性循环。由于经济水平的制约，部分导致合作医疗筹资水平不高，基金到帐率不高、参保率不高，由此造成基金规模太小，解决不了大病。而合作医疗基金解决不了大病，又导致合作医疗存在的价值受到农民的怀疑，更进一步引起参保率下降，从而使基金的抗风险能力进一步减弱，由此形成恶性循环。
2 传统文化原因。
⑴传统文化对合作医疗的影响，首先表现在对社会保障的价值取向上，中国式的保障向来以纵向保障为主，横向保障在历代都是次要的。中国的文化传统是以儒家思想为主体，融合了道家思想和佛家思想。这些相互矛盾的哲学思想在现实的社会环境中糅合起来，，沉淀在民众思维中，折射在人们行动上。其中在社会的草根阶层，道家思想有很大的影响，而儒家思想是几千年来官方推崇的价值判断标准。于是儒家的孝悌和亲亲与道家的清净无为、自守自持相结合，形成了有中国特色的求与助的体系。这种建立在自给自足的小农经济上的家庭本位文化强调个人与家庭、小我与大我的责任和义务关系，由此建立起了一种由感情维系的社会支持关系。这个支持体系中强调的是小我对大我的贡献，包括减少小我对大我的拖累。管理好家庭是一家之主的责任和义务，因此一个有能力的个人对家庭以及社会都不会是索取取向。一个家庭会尽可能地承载对本家庭的保障义务(6)。合作医疗属于一种比较松散的横向保障体系。在历来重视家庭甚至家族纵向保障，并且把这种保障认为是正统的价值观的条件下，任何一种横向的保障都会或多或少地受到这种文化因素的冲击。加上合作医疗的实施并不是强势的（它强调自愿参与），因而从心理上人们对它的认同要打折扣。
⑵文化因素同样影响到人们的就医行为和对医疗服务的需求量。由于对健康的投资的作用是潜移默化的，不会像对实体投资那样获得立竿见影的效果。因此除了经常疾病缠身的人以外，普通人对健康的感觉并不是特别深刻。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，中国人（尤其是农民）对痛苦的耐受能力特别强，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的态度是能忍则忍，能拖则拖，基本卫生保健尚在他（她）们的视线以外。加之农村居民的流动性较小，地域性的特点很强，形成一种独特的文化氛围，各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响居民的就医行为--几千年经验的积累，对于某些疾病他们有处理好的自信。
由于医疗需求的减少，群众自然而然地会生出对合作医疗实际效果的质疑和对交纳合作医疗费用的风险分析，造成合作医疗的参保率降低。
3 思想素质方面
中国农民确实有小农意识的局限性，看问题只见眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己的头上，只是白白地做贡献，因此不愿意参加合作医疗。此外一些经济条件比较好的家庭认为合作卫生保障的水平太低，因此也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。人心不齐加上允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到帐率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。
4 对主管部门的信任程度因素。
从我们调查的结果来看，农民对地方政府部门的信任程度都不高。这种对主管部门信任程度不高，造成了人们对合作医疗失去信心，从而不愿意交纳合作医疗基金。至于造成这种不信任程度的原因，将在下文中的政府行为对合作医疗的影响中分析。
从医疗服务提供方的情况来看，合作医疗不能发展壮大有如下方面的原因：
⑴国家对乡镇卫生院的财政补偿不足。实行财政断奶以后，乡镇卫生院的生存和发展问题严峻。
⑵乡镇卫生院自身的造血功能不足。具体表现在医务人员技术水平低下，医疗服务质量欠缺，设备陈旧，服务周期长，无法靠技术吸引病人。再加上乡镇卫生院为了解决人员工资问题，私下或半公开地允许医生在业余时间以个人的身份行医。这也分流了卫生院的部分收入。
⑶乡镇卫生院面临个体诊所的激烈竞争。农村个体诊所如雨后春笋般的林立，他们的经营机制灵活，提供医疗服务的成本低，在价格上与乡镇卫生院进行竞争。因而病人流向出现两头大中间小的局面：病情严重的乡镇卫生院爱莫能助，病人流向县级医院，常见的小病由于个体诊所的收费低廉且方便快捷，病人流向个体诊所，乡镇卫生院处于夹层的尴尬地位。
以上种种原因造成乡镇卫生院的处境艰难，无力更新设备，培训人员。在欠发达地区的乡镇卫生院实际上已经没有能力承担合作医疗项目的医疗服务问题。而将个体诊所作为合作医疗的定点单位，也还只在设想阶段，现阶段可操作性不强。在调查中我们就发现，在云南省水富县某乡准备启动合作医疗项目，在宣传动员了以后，就因为不好定点而告夭折。
政府的原因：
⑴合作医疗的发展在宏观上缺乏制度的保障。
这一方面是历史的原因，与其产生的背景有关。在文化大革命期间，要对合作医疗制定很完善的制度是不现实的；另一方面也与现阶段不够重视合作医疗有关。合作医疗没有象城镇职工基本医疗保险制度那样，以法规的形式强制所有的企事业单位的职工都要参加，对它的发展有保障。而合作医疗目前的地位就如一个没娘的孩子，这一任领导重视合作医疗，合作医疗就能在当地开展起来，而该领导一卸任，换了另一任不重视合医疗的领导，合作医疗就会成为明日黄花。这样，合作医疗的发展不是靠有形的规章制度保证的，而是靠某些领导个人对其的认识和重视程度来维系的。而制定制度是政府的职责，在这一方面，政府的职责缺位。
⑵官本位现象导致合作医疗是一种短期行为。
官本位是一种具有中国特色的约束、激励官员的约定俗成的潜规则。各级官员只管自己任期内的事，只要任期内在哪一方面作出了突出的政绩，自然而然会得到升迁，而升迁以后留给后任的是什么摊子，则不是该官员所考虑的了。因而在这种机制的激励下，在任官员肯定选择一个当前的热点问题，而且是三五年内能见显著成效的角度，来表现自己的政绩。这也是对我国合作医疗的发展曲线为什么是呈波浪型，而且波峰都是出现在有关政策或精神新下达的前几年的原因之一。由于官员的任期较短，因而其一旦选定了切入点，则会不遗余力地贯彻其施政纲领。假如某一官员选中的切入点是农村卫生保健政策，则合作医疗如穿上了水晶鞋的灰姑娘光彩四射；而另一位官员没选中这个角度，则如没有水晶鞋的灰姑娘，只好躲在厨房里自惭形秽了。由此，合作医疗象得了疟疾一样忽冷忽热。
此外，也由于其短期行为，对其开展的设计规划也不可能十分严谨。仓促上马的结果很有可能是好心办坏事，这样的例子并不鲜见。官员一件事干砸了，大不了再换一个地方当官，而农民却是后果的最大承担者。同样由于设计不规范，合作医疗没有一套有效的管理办法，在基金的筹集、管理与使用上存在很大的自由度。这给掌握基金支配权的人员以寻租的机会，使基金出现黑箱操作，与基金管理者有密切关系的人员获得的利益就多，最终出现“干部吃好药、百姓吃草药”的局面。基金的运作过程、结果等普通老百姓无从知道，这让人从心里对合作医疗划上问号。而农民是相当务实的，他们采用惹不起躲得起的态度消极对抗。如此反复几次，合作医疗自然会大失民心。
⑶政策制定的过程中缺乏可操作性。
中央制定的政策并不一定符合当地的实际情况，导致上级的政策无法实施。一个突出的例子就是中央制定的关于初级卫生保健的13项量化指标，拿到具体的乡镇是不可能达到的，远远脱离农村的实际情况。
中央制定的政策是好的，可是到地方上根本无法实施。政策冲突存在于中央政策和地方政策冲突，理论上中央政策高于地方政策，而事实上地方政策在执行的时候高于中央政策。当中央的卫生政策与地方的行政规章发生冲突时，地方行政规章大于中央政策。因为卫生保健问题没有纳入政府工作目标，因此政府对卫生的投入严重不足。
⑷政府各职能部门之间各自为政。
最突出的是收取卫生费用和减轻农民负担的问题。两个政府职能部门之间相互冲突，让主管者无所适从。只好看哪一边的力度大就办哪一边的事。导致主管者两边为难，还得罪群众。从大的方面说，政府之间出现政策冲突，是政府无能的表现，也会影响人们对政府的信心。
此外，合作医疗进展缓慢的原因，还有一些技术上的因素，如筹资的比例、补偿范围和补偿程度的测算，逆选择的防范等等原因。但是，技术问题并不是合作医疗举步唯艰的重要因素。
综上，合作医疗由于大环境、卫生需求方、卫生服务提供方和政府等方面的原因，造成的事实是合作医疗的基金规模小，保障程度低，基金暗箱操作等一系列问题。农民从合作医疗项目中得不到真正的实惠，普通群众看不出其发展的前景和可持续的动力，从而从根本上难以得到需求方的认可，因而其医疗需要，在合作医疗的激励下，不能转化为有效的医疗需求。尽管实行二次合作医疗以来，合作医疗在技术上借鉴了现代保险学的原理与方法，利用了先进的现代化工具，取得了技术上的重大进步。然而没有真正需求的任何举措不管在技术上如何完善，它的前景也不容乐观。
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