李玲：
国外像在美国有很多年研究的结果，已经证明所有制的差别并不影响医院的经营，这是多年的研究结果证明的。我个人认为，所有制并不是重要的问题，并不是把医院卖了所有的问题就能解决，要解决现在所有的问题，最大的挑战是对我们的政府，基本的医疗责任，应该政府来承担。
我们曾经的合作医疗能成功，不是保险，是依靠的赤脚医生和草药。我们目前的新型是做成了保险，地方政府十元，农民十元是不可能长久维持的，没有可持续性的，人均看一次病，调整成可计算的价格以后，都是45块钱，所以30元的保险能起什么作用，要使农村的合作医疗发展，政府要把成本控制下来，比较好的模式是香港的模式。
郑功成：
法制的建设应该是否应该得到强化，也有不同的认识，因为有的人讲，现在要制定一部完善的《社会保障法》很困难.但是他忘记了，法律总是不完善的，关键是人们的需要.比方说目前有的企业不参加保险，哪怕是国有企业不参加，你却无法惩罚。社会保险一定是强制的，你要是违法了，你可以破产，但不能不交社会保险费。
香港的公费医疗告诉我们，社会保障的效率是来自于公平。
主持人：各位网友，晚上好。今天是第二届中国经济展望论坛第七场，讨论的问题是社会保障与改革，这次论坛是由北大国际MBA、新浪财经和经济观察报和资生堂联合举办的。首先介绍今天来的两位嘉宾，一位是郑功成教授，他是中国人民大学劳动人事学院的博士生导师，第十届人大常委会的委员；第二位嘉宾是李玲教授，是北大中国经济研究中心的副教授，研究的领域包括卫生经济学、卫生服务、老年经济学，社会保障、经济增长理论，她80年代在武汉大学获得物理学学士和经济学硕士学位。我们的论坛现在开始。
首先请郑功成教授讲讲社会保障方面的情况。涉及到社会保障方面，在中国社会里，一个人需要面对多少风险，请您谈一下？
郑功成：我感觉人的风险是越来越多，而且越来越大，人随着社会的发展不是越来越强大.个人风险是与社会保障相关的，我想有一些是市场经济存在的，有一些是市场经济改革之后出现的。比如人的寿命，过去人们是害怕不长寿，现在人的寿命越来越长了，如果没有社会保障，长寿就变成了人的一个非常大的风险。所以说过去短命是不幸的，而现在如果没有社会保障长寿是有很大风险的。
再一个是疾病，现在应该说是构成疾病的因素有很多，人类为健康付出的代价越来越高，个人的承受能力相对下降了。
第三是天灾人祸，包括最近看到的印度洋的海啸造成了很多人的死亡和很多人的伤残。
第四是市场经济带来的，例如失业。失业的风险不光是对劳动者有威胁，而且对劳动者整个的家庭都有风险。这些风险由个人的风险、家庭的问题转化成了社会的风险和社会的问题。
还有一个是劳资关系的，这在计划经济时代是没有的，现在则存在劳资关系的利益分歧，而且这种利益分歧越来越大，这种对抗将由潜在状态转变成为显性的；这也将由劳动者地位的下降发展成为一个很大的社会风险。
我想诸如此类的现象应该说都跟社会保障有关系，如果没有社会保障机制，这些问题都很难解决；还有改革开放以来的贫富差距问题，这需要用新的保障机制来化解。
主持人：就我个人的感觉来说，城市人口和农村人口的社会保障是不一样的，对一个在城市里面的人来讲，现在整个的社保体系包括哪几大块？
郑功成：有三大块。第一是社会保险，这是面向劳动者的，包括养老保险，医疗保险，工商保险，失业保险，生育保险等等。
第二块是社会救济、社会救治，主要是面向低收入的阶层，也就是对贫穷人口以及灾民的救济，以及对于特别的困难的救治。
第三块是社会福利，老年人的福利、残疾人的福利、妇女儿童的福利等等。
但是按照我原来的划分则是六个系统，除了上述三个还有另外三个，面向解放军官兵是一个独立的系统，这是第四块。
第五块是医疗保险系统，社会保险里面包括了基本的保险，农村的医疗是不在里面的，前面所说的保健、地方病防治、儿童免疫等这些经济福利性的医疗保障都不在医疗保险的范围之内。所以，医疗保险又构成了第五块，这前面五块是政府主导的。
第六块是现在越来越重要的，并且是我国多层次的社会保障体系更主要方面，叫补充保障体系，包括了企业年金、补充养老、福利事业等等，这些方面完全是依靠民间的力量来推动的。我国的社会保障包括这六大块，是一个庞大的体系。
主持人：我曾经去某些地方采访时了解到，一些事业单位，例如科研院所，在转型改制时，其职工很关心自身的权益会不会变动。从大的方面来讲，中国的社会保障从计划经济到市场经济经历了怎样的变化呢？
郑功成：社会保障的改革分为三个阶段：第一个阶段从86年开始到93年，不论是官方的，还是政策研究部门的，都是由强调社会国有企业改革的配套的工程和机制来推进的。从1993年开始，社会主义市场经济改革模式确立，我们把它定位为市场经济五大支撑之一。但是1998年以来，也就是上届政府之后，实际上已经抛弃了原来国有经济配套的机制，把它作为基本的社会制度来进行建设了。
这里面有什么样的差异呢？在1993年以前，我们只是完全配合国有企业改革，国有企业改革有什么需要，我们就进行什么样的配合，那是非常被动的，所以我们把非国有企业排斥在外。1993年搞市场经济了，我们把它作为市场经济的一个支柱，由国有经济到非国有经济，可以说是一个进步，但是依然把它定位为一个经济政策。所以1993到1998年这一段时间，社会保障越来越像一个经济政策，本来是独立于经济领域之外，但实际上却是超越于经济制度之上的政策。1998年以来才开始逐渐恢复社会保障改革的利息，维护和确保社会公平，协调社会与经济发展的本原特色。
至于说有什么变化呢？我想中国的社会保障这近20年来，最大的成就是国民的社会保障观念发生了重大的变化，过去依靠国家和单位；现在大家都知道，不能完全依靠国家和单位，还有责任回归的问题，这是观念上的重大变化。
另一个是，我们把原来的计划经济体制那一套社会保障制度转型成为与市场经济相适应的社会保障制度。按我们过去的说法，就是把一个过去由国家负责、单位包办、板块结构、封闭运行、缺乏效率的计划经济社会保障制度，改造成为了一个政府主导、责任分担、开放型的社会化的社会保障体系。过去的国家负责单位包办转变成了政府只是以主导的作用责任分担，应该说制度转型最艰难的任务已经完成了，但是没有最后完成，比方说责任分担的机制，到底政府承担多少，民间承担多少。我们在改革当中探索了制度创新，我们现在的模式在世界上是独一无二的，在基本的制度上，现在不讨论制度是成功还是失败的，至少他为社会保障改革提供了一个新鲜的做法，这个新鲜的做法哪怕是失败了，也会吸取教训，如果是成功了也是可以借鉴的，制度就是在探索中努力和创新的机制。
现在我们还没有办法准确的评估这个制度的创新到底成效如何，将来的成败如何，现在下结论还为时过早。
主持人：你刚才讲的情况对世界范围来说，是不是也是这样呢？
李玲：关于这个通断结合新加坡一直在做，美国也一直在做。现在有两种体系，一种是IS，个人养老保险帐户，有税收的优惠；还有一个弱势IS，目前不用交税，等你将来拿这个钱用的时候交税，个人通过税收的制度自己把钱存下来，用来养老。
刚才郑教授提到，在转型当中，我们实行了统断的结合。在这么大的范围做，我认为是兼顾了个人的积极性，以及社会风险分担，保险是分担风险。目前我们这套制度是设计的不错，但是面临很大的问题。从旧的体制转到新的体制，为什么说我们这一代人负担特别重，因为我们从原来自筹的制度转变到现在这个积累的制度，我们很多人的个人帐户是空的，统筹是不够的。
主持人：李教授和郑教授讲了很多专业名词，很多网友和一般人不太明白，比如说帐户的统筹基金和个人帐户到底有几种模式？各种模式到底是怎么样运行的？
郑功成：应该说这个统断结合是个人养老保险，是因为把两者结合在一个基本的制度里面，像国外的个人帐户就是一个单独的制度，所以我们说是把基本的养老保险分为两块：一块叫社会统筹，强调公平性；另一块是个人帐户，完全是按个人名义，从法律来讲是个人私有的，把两种不同的制度合并成为一个制度。
这个制度如果当初有两条线的话，就不会出现个人帐户的空档。当初把统断结合在一起，我们通常讲通道式的，所以个人帐户的空档就是把两种制度合二为一无法分清所造成的。过去几十年，我们实际上并没有为老年人积累相应的养老基金，现在通过这种制度转型，我们要给几千万人发放养老金，现在交的钱是个人支付。实际上我们是拿现在人的钱支付上一代人的养老金，这就造成了一个空档。
这个空档到底是合理的还是不合理的？这个也有不同的评论，我个人认为，个人帐户的空档是否一定就是不好的，这个不好说。至少我们国家在1995年的时候还不具备搞个人帐户，在不具备的情况下，只能采取这种统断结合的模式。但是今天所有问题的产生都是由于我们过早推行了这个统断结合的模式，因为当时的经济能力不行，统筹层次不高，统断是强化了地方的利益，实际上把这个制度分离了，变成了地方利益，现在的地方利益说不给你支了，就不支了，收与支就变成了地方的钱而不是个人的钱，所以说推出过早了。如果把当初的个人保险转换为社会养老保险就没有问题，再把它转为统断的话，就像小孩子生下来不会跑，之后才会跑一样，现在的制度就不是这样了。
李玲：郑教授，我不完全同意你的观点。我同意空档可能是个人帐户推行过早造成的，不过我认为我们缺乏一个转轨的制度设计，国外现在也在大力推广个人帐户，其背景是什么，为什么要做个人帐户呢？实际上就是过去的社会，养老保险国际上通用的是现收现付，现在工作的人养的是现在退休的人，一代一代滚动。现在老年化在加快，人们的生活水平在提高，这个制度难以维持了。中国走向老年化的速度也越来越快，现在工作的人群越来越少，老年人越来越多，也就是说现在收的钱养不了需要钱的人，这就是现收现付面临的问题。他们现在推行个人帐户，把钱存起来是为了未来养老之用。现在有很多的争论，认为目前的资本回报率是工资增长率，如果把工资的增长率和经济的增长率连在一起，这笔钱的回报率将是很高的。我觉得中国用这个积累制相对要好一些，可以防范于未然。
相当于我们把过去的体制拉过来，我们要养这一代人，又要存个人帐户，又要养原来体系下来的人。国有企业在国民经济里面的份额在下降，养的人也在下降，即使没有个人帐户，目前的现收现付制度也难以维持。现在国家应该拿出一笔资金来补偿过去到现在的转换，过去是100万工人，现在大大下降了，但是现在养的人也大大下降了。我一贯认为国家应该有相应的配套政策衔接这两个制度。
郑功成：如果单用老龄化来讲，这是必然采取的措施，但是首先要有环境条件，为什么说1995年不行，因为1995年我们的企业保障制还没有社会化这个条件，或者说这个条件还不成熟；第二，当时的经济状况和经济水平不足以让一代人承担两代人的负担，人的承受力有限；第三，更重要的是制度不统一，除了这个方案，我们国家在1995年还推出了地方制度的方案，这几百个方案，给整个统一的制度造成了很多问题。
由于当时很多条件不具备，你推出了一个改革的方案，现在讲应该是当时的后遗症。今天回过头来看，过去把企业保险改造为社会化的保险之后再来推进统断结合的模式，也许是当时推行了这个制度，才造成了现在所有的难点。现在谁都没有办法实施，包括广东，所以说这是一个时机的问题。
李玲：这是非常好的一点，因为统筹就是一个社会分担风险，我们现在以城市为单位，比如说北京、上海、广州这种城市，确实是能抗风险的，因为它大，经济发展水平高，而一个地级城市就不具备社会统筹能力。还有一个以城市为单位的统筹限制了劳动力的流动，我换了一个地方拿到的养老金就不一样了，目前来讲，后果比较大，现在放开了再收很难。
郑功成：你讲的还不是城乡之间的劳动流动，从北京调到广州去，40、50岁广州不收，因为是两个制度，我到广东去，广东省的领导告诉我，广州的人调到深圳不也收，深圳是我的基金，广州是你的基金，你在那儿调我那儿来，我得给你养老金。
李玲：我觉得这个后遗症非常严重。
主持人：我觉得郑教授这一点讲得非常好，1995年养老金推行之后，各个省的做法不一样？
郑功成：还不是各个省，当时地市级都可以确定自己的方案。
李玲：原则还是个人的统筹相结合，筹款的方式等等支付水平是允许各个地方自己设
的。
郑功成：广东交的60％计到个人的帐户，北京是大统筹，两个一样的人交费不一样，两个帐户不一样，差异就很大，这样就没有办法来沟通，没有办法来打通，所以一个人要北京流到广东或者说上海去，你的养老金发生很大的差异，各个地方都在评估，我到哪儿是占便宜的。
李玲：为什么招工广告上都是40岁以下，或者说30岁以下。
郑功成：这就强化了地方的利益，地方利益的强化影响了制度的统一，现在统一到省都非常困难。
主持人：每个省都有一个帐户？
李玲：各个城市，统筹是以城市为范围。
郑功成：有的在县一级。
李玲：所以真正到下面尤其到经济不好的城市，这个抗风险的能力确实比较差。
还有一个，我们国家没有能够立法，有《社会保障法》，所有的人都应该加入。刚才郑教授也讲了，最开始是国有企业，国有企业逃不过行政的管制，必须要加入，现在很多城市都扩展到各类形式的企业，但是做的还不够，因为没有法可依，只是一些行政的手段。
第二个我们要把收入税的改革和社会保障这一块协调起来，我们现在按工资来交社保，是远低于一般人的收入水平的，现在拿着钱比如说他的工资是两千块钱一个月，他拿到手不是这些钱，他的期望很高，我们手上拿的钱能不反映他的收入水平。在美国，你每一元的收入都要缴纳社会保障税，你挣一分钱都要交社会保障税。
郑功成：立法确实是重要，在世界上任何的国家，立法先行，先由法律来制定这个制度，然后加以实施。我们国家是相当特殊的是摸着石头过河，改革要探索，所以要试点，试点的好处是避免了大的失误，坏处是造成了现在的问题，我们的成本支付一次又一次，到现在还是有问题。法制的建设应该是否应该得到强化，也有不同的认识，因为有的人讲，现在要制定一部完善的《社会保障法》很困难，他又忘记了，法律是不完善的，关键是你需要的，比方说有的企业不参加保险，哪怕是国有企业不参加，你无法惩罚。社会保险一定是强制的，你要是违法了，你可以破产，但不能不交社会保险费。
李玲：在国外是强制的，你逃税是很大的犯法，在美国曾经在克林顿手上连续提名了两个司法部部长，都是查出来他们雇佣佣人了，哪怕你雇佣人，都要交社会保障税的，没有交就不能当。我们这则形成了大家都在搭便车。
郑功成：没有法律的硬优势，实际上参加的企业承担了很重的负担，哪个地方社会保障搞的好，增长就会相对下降。
李玲：国有企业确实承担了很大的风险，他没有办法跟其他的企业比，因为他跑不到。
郑功成：他没有更大范围的分散，压力就特别大。
主持人：中国的很多经济改革的经验是摸着石头过河，各个地方有不同的摸索，社会保障的体系是涉及到所有人的一个制度，刚才您讲的从1995年开始，各个省或者说不同的地区有不同的制度，那么在今天看来，国家有关部门，我们不到立法这一个层次，某些行政的部门，或者说社会保障部有没有一个整体的推进社会保障改革的蓝图或者说规划？
郑功成：应该说是养老保险，因为我们国家的社会保障体系是很庞大的体系，养老保险只是一个方面。
目前看来，养老保险的发展有几点是比较明确的，一点是刚才说的统筹，实现这个制度的全国统一是我们的目标，但是根据现在所描绘的路径是要实现地市级统筹，再实现省级统筹，再到全国统筹，这样的路径我个人还是有一些不同的看法，因为我也征求过很多省的领导班子的意见，他们不赞成这样做，但是赞成地市级统筹，例如，我要实现深圳市的统筹，要把其他的两个县并进来，当深圳市的统筹做好了，另外两个县的差异也就抹平了。但是当利益差异平了之后，地市级的利益强化之时，广东省再要把深圳、广州各个地市再整合成一个，又要费很大的成本，当广东省一定型，又要成全国的；从地市级整合到省，省再整合到全国。所以有的地方讲反对这样整合，哪怕是迟两年到全国统筹。
地市要听省里，省里要听全国的，没有哪个国家的社会保障制度是这么多变的，这是第一。我们定的目标是全国养老保险，这个目标是肯定的，现在就是这个路径，到底是稳妥的做法哪怕多花三五年一步到位，还是一步一步来，从地市到省，再到全国，这个在理论界是有争论的。
再个是统断结合的模式，由各个大城市，合二为一的变成板块结构，就是两个独立的板块，统筹是统筹，个人帐户是个人帐户不打通，个人帐户是单纯的积累，他要支持个人的帐户，如果统筹帐户的基金不够，就用国家的财政和地方的财政弥补，这是必然的趋势。这个应该是我们的改革已经确定的一个原则和方向。
但是将来这个制度怎么走？从我个人的观点来看，我曾经在2002年提出来一个思路，就是将社会统筹制度演变，到2020年建立小康社会，社会统筹全国的老人都应该全面享有社会保障。
个人帐户，我是主张演变成为差别性的年金，就是雇主和劳动者分担交费，这是一个新型的制度，现在从形式上合并起来是一个制度。
将来的基本养老制度怎么走，我个人认为还有很大的空间。
李玲：这应该算是整体设计的问题，和整个的税收连在一起的，我们将来大的框架应该是全国性的，不应该像现在这么高的替代率，比如说你的收入是百分之百，替代率80％或者说80％以上是比较高的，因为我们的工资很低。全国范围内这么一个保障，应该是一个最基本的，也就是说你拿着这个钱只能保证你有饭吃有衣穿，你不可能拿着最基本的所谓的养老金过很体面的日子；另一块是个人帐户，我个人认为，我们应该加大个人帐户。立法以后，通过税收全国范围内普遍的国民年金，在低水准时负担不是很重。
养老跟医疗不一样，它的不确定性相对较低，不确定性就是你活多久的问题，不是突然这个月花多少钱，那个月就降低，老人真正要过非常体面的日子，靠个人的帐户，我们目前可以做的就是把目前自己缴纳和企业缴纳这一块加进去，这样的话可能就比较容易演变成两层或者三个层次的那个。你目前把现在这个系统整个来合并比较难，在增量上做作文，现有的慢慢往前推，或者说慢慢就消失了，变成个人的帐户，个人的帐户加大之后，尤其对大量的农民工非常好，我现在赞成最大量的给他们个人帐户，因为他们的流动性很大，我们的农民工是很年轻，但是不可能永远年轻，如果不从现在积累这笔钱，将来是很大的困难。
主持人：农民工和社会保障是什么样的状况呢？
郑功成：我一直不太谈论农民工社会保障这个问题，要谈农民的社会保障就要谈分化，2001年谈到要分类分层的给农民工社会保障。农民工至少分成三大块，一块是已经市民化的农民工，在城市里面已经工作多年，也有稳定的职业和住所，他们的生活风险和工作风险实际上跟市民和城市的劳动者有太大的差别了，他们对社会保障的需求有太大的区别；还有一块，即还是农民的农民工，那就是农闲出来务工的，是纯粹农闲出来拿点钱回去的。第三点就是流动性质的农民工，他既没有市民化又不是农民化，这种非农非市的人特别多，这个也是要么是市民，要么是农民，但是大多数会变成市民。你看农民就都有三大块，我认为要分类分层次来解决。
比如说工商保险，不管是市民化的农民，还是打计时工的农民工，哪怕是保姆，这种保险是要的。我过去讲的特殊的社会救治，在外面打工、天灾人祸，这是应急性的救治也是需要的。再一个是医疗保险，后面才是养老的问题。为什么把养老保险放在后面呢？因为从农民工来讲，一个是竞争的承受力，工资水平普遍不太高，考虑几十年以后的养老问题不是他太着急的事，刚才我讲了农民工分为三个类型，他们对这个不太感兴趣，那个完全是农闲季节出来的人更不感兴趣，他要的是现金。养老保险要分类别，在北京市有很多地方推行了农民工的养老保险不太好，他把这个钱提走了又要另外一个地方的，所以农民工的保险要分类别和分层次，首先要满足救治再满足医疗，我们现在这样的方法是比较受欢迎的。
所以说对于整个农村地区的居民来说，也很难用一个制度来解决这个问题，但是农民这个群体也很难用养老保险的制度来解决他们的需求，他们有不同的需求，起码有一个轻重缓急，这个制度就是要多元化，才能受欢迎，否则可能部分人欢迎，部分人反对，或者说大多数人反对。这不是一个制度能解决的问题。
主持人：刚才郑教授和李教授提了很多关于养老保险制度的设想，这只是一个设想，具体到中国的现实，现在应该是哪个部门来负责，国家的有关部门应该怎么样来做这个事情？因为我们知道郑教授是人大的委员，从您的角色，能否从立法委员的角度来谈一谈这个事情？
郑功成：应该说这个制度现在也已经进入到了立法阶段，这一届人大常委已经把社会保险法和社会救治法列为立法的规划，应该说社会保障从1993年开始起草，已经四易其稿，最快在2005年底完稿。今明两年商议社会保险法，这是立法进程的日子。
实际上这两年我们也在做一些工作，原来颁布的一些市民工商保险调整、劳动保障监察条例，今年医疗保险的条例有可能先于社会保险法出来，因为条例在实行的过程中间会发现一些问题，在实施的过程中间，可能会不断的增进共识，现在有很多的东西很难达成共识，不要说在理论学术界，在政府的层面，哪怕一个部里面都不是完全一致的，这要通过条例的形式来加以规范和实践，我当然是希望这个过程要快一些。
主持人：另外我看各国在养老的问题上，可能有两种途径，一是让社会来养老，二是养儿防老，特别是在中国这样的国家，整个国家的经济基础不强，从个人角度考虑，自己承担这个风险比较妥当一些。那么，个人应该怎么考虑这个问题，应该是指望国家还是个人？
郑功成：社会养老和养儿防老跟一个社会的传统是分不开的，整个社会保障的制度跟社会的传统文化密不可分。例如，把美国的制度拿到英国，英国人都反对，反过来要把英
国的制度拿到美国去，美国也会反对，他们两国的社会保障这么大，你不得不考虑英国的国民传统文化和美国的传统文化是不同的。
在我们国家目前基本上是养儿防老，是家里面养老，这是必须要承认的事实，不光是中国，整个亚洲文化，包括日本也都是这样，这是我们的传统。我要讲的是这个传统由于生育力的下降，人寿命的延长，家庭结构规模的缩小，使家庭保障的功能在弱化，养儿防老很难像过去大家庭的一样承担起养老的条件，在这种条件下，社会养老一定要补上去，我讲的社会化保险是为了弥补养儿防老的不足。
李玲：我同意郑老师讲的，养老取决于文化和制度，但是我有一点点不同意见，我觉得更重要的是制度，就像刚才讲的美国和英国，美国就是英国人移过去的，同样的人文化是非常相近的，为什么有这么大的差异。美国的《社会保障法》是1935年立的，那么在此之前，他们其实也是靠养儿防老，也是一个大家庭几代同堂，如果说没有社会保障，一定要靠家庭，1935年立了《社会保障法》，医疗市场化了，养老也就市场化了。
我们现在的城市没有靠养儿防老，因为城市老人有很好的退休工资，基本上可以依靠社会化解决；而农村因为没有社会保障，必须要靠养儿防老，这个趋势是社会化保险。过去的大家庭可以分担风险，但现在生育率非常低，一个孩子养不了老了。
还有一个原因是，老人越活越久，成本非常高，过去没有这么高的成本，所以说社会化可能是一个趋势。我们国家怎么往这个方向走呢？农村目前肯定要大力提倡养儿防老，农村各个层次，而且这么庞大的农村，一下子提倡社会养老是不可能的。农民要到城市来工作，他从工资里面可以为将来积累一些钱，这些钱最大程度上要求雇主付，在美国也是这样，付的最多的是雇主。
郑功成：我们国家的家庭养老是一个很好的传统，现在家庭保障的功能在弱化，社会化的养老要替补上去。未来讲解决老年人的问题，既要依靠国家、自己，也要依靠子女，寿命越来越长，要集多方面的力量才能解决养老问题。实际上将来要靠城市的养老制度才能够解决中国整个的养老问题，现在要寄希望于社会化养老和养儿防老都难以解决中国的养老问题。城市可以建立城市化的养老，现在是低水平的，不够养老，养儿防老能够帮一点忙，但是老人自己也要有一点，我甚至建议你要特殊的养老制度也是很好的，国家算你20万，我不等你的利息税，我估计亲友都来帮助他，我给你了，不算你利息税了。
李玲：这就是个人帐户。
郑功成：通过优惠政策，他自己也可以养老。所以这要算个人力量，子女力量、社会力量、雇主力量以及政府力量，将来可能是这样的一种混合型的模式，很难说具体是什么样的。
李玲：这个我是完全同意郑教授的意见，确实是多层次和多种形式才能应付，尤其是中国的老年化太严重了，我们要保持家庭养老这个形式，老人有很大的需求是精神上的，老了以后，自己要有一种很好的精神生活，他要感觉对这个社会还有用，如果他在那儿等死的话生命对他来讲是没有价值了，我们国家在这一块走出跟西方不同的路，咱们要发挥老年人的价值，很多老年人在抚养第三代，这其实是有效利用这个资源一种形式，关键是怎么把中国的文化和现在西方的一些经验结合起来，找出一条我们自己的路。
主持人：刚才我们谈的最多是养老这一块，更多的还有一块是医疗保障，中国在转型的过程中，整个的医疗保障体系有什么变化？
李玲：医疗是我们目前面临的非常大的问题，中国的医疗体系，其实我们最开始是社会主义国家，都是沿用苏联的体制，我们从52年开始建立公费医疗，国有企业是公费医疗，国家的工作人员、学校的、军人都在公费医疗的体系里面，企业是叫劳保医疗，就靠这两个体系覆盖了城市的。农村从50年代末推行的农村合作医疗，当时是合作大队，这么一个形式靠集体的筹资，实际上是合作医疗服务的体系，靠大家集体的流行，来提供服务的是赤脚医生，他拿的工分和服务的成本非常低，算是互助的服务体制。中国曾经取得了令人非常骄傲的成绩，49年人均寿命只有35岁，到78年已经是63岁了，这当时是国际公认的奇迹，我们国家都在大力的推广公共医疗。
78年以后，整个经济体在变化，其实医疗体系跟养老制度和社会保障有很大的改革，最初在配套国有企业，试了各种的方式，现在实行的也是个人帐户与社会统筹相结合的制度，是社保医疗制度，是靠个人帐户上有一部分，以城市为单位的社会统筹。从1994年开始，出现了镇江和九江的模式，以及90年代末海南的模式，你有病了，先用个人帐户上的钱，用完了以后，自己支付一部分，达到工资5％，跳到社会统筹这一块，海南的模式是板块式，全国推广的是板块式，门诊是在个人，住院医疗和大病是在社会统筹。
目前最大的问题，我们的医疗保险体制和市场化进程实际上是不配套的，所以就导致了非常多的奇怪现象，就是我们的医疗成本上升非常快。在中国看病是非常贵的，但是病好也是非常快的，每年的门诊人次都是下降的，老百姓普遍抱怨看病难。
主持人：刚才李教授谈了这么多医疗保障，这和医院很有关系，刚才讲的老百姓去看病，掏钱越来越多，得到的服务并不是他们需要的，医院好像不值得信任，整个医疗体制改革中这么多的问题，比如说药品的价格、政府对公共卫生的投入不足、医院的产权改革等，请李教授讲一下，要害在哪儿，或者说关键的问题在哪儿？
李玲：我们现在的问题大家可以看到都是在医疗的服务体制上，所有的现象都是在医院里面，所以大家觉得改医院最重要。其实是连在一起的，社会保障体系，医疗和医院器材，支出是很大的，包括税收和政府的投入，我们现在面临的问题是怎么样造成的呢？
改革开放之后，国家对国有医院的投资下降，过去的医院是收支两条线，医生不用担心收多少钱，你要考虑的是怎么治病，医生拿的工资是高于社会平均水平的，医生的个人收入和业绩是没有联系在一起的，当时导致不会提供好的服务，反映出医生吃大锅饭是不提供好的服务的。现在改革以后，医生和医院的收入是给病人的服务联系在一起的，原因是国家的投资下降了，国家对医院的投资现在一般是低于10％的，国家投入占的比重不超过整个医院的运行成本的10％。那么医疗服务费用又是国家控制的，所以医院就是为了维持运行，必须要开大药房，必须要多检查，从这里面补偿其日常运行。其实这个口子是国家给的政策，这个口子一开，最终倒霉的就是患者和消费者，使得现在去看病，手术费很低，但是检查和药费非常贵，到底从哪里改这个问题，我们现在的医院都是国家的医院，是否应该把医院的体制改了，我个人认为是不尽然的。
医院改了，医院产权明晰了，是某某了，是会有很大的积极性，但是我个人认为，仅仅把所有权改变以后，不能解决看病贵和难的问题，因为现在这种看病难费用贵，并不是体制解决了，这两个部分就能够控制下去。现在很多私立医院说，去私立医院看病并没有贵于国家医院，这并不能说明，私立医院的效率一定更高，目前在中国，国立医院是占绝大部分，私立医院是很少的份额。国外像在美国有很多年研究的结果，已经证明所有制的差别并不影响医院的经营，这是多年的研究结果证明的。我个人认为，治病并不是重要的问题，并不是把医院卖了所有的问题就能解决，要解决现在所有的问题，最大的挑战是对我们的政府，我觉得这个基本的医疗责任，应该政府来承担。
为什么？医疗这一级风险是最大的，个人是没有办法来抵抗这个风险的，风险是不确定的，最高的医疗这一块是信息不对证的，病人永远不知道他该不该得这个病，该不该做这个检查，医院给他这个机制，他一定要做检查，医院有很大的盈利，病人不知道，或者说这个医生非常好，开最便宜的药，或者让你不吃药，病人也不知道提供最好的服务，病人也抱怨不是我们要吃药，是要给开药。
如果病人对医院不信任，就没有办法解决这个问题。我个人认为政府应该承担医疗的责任，当然政府全部承担是不可能的，但是承担基本的是可以的。就是说这些医院国家还是不应该轻而易举放掉而推到市场上。改革目前的国有医院，我个人认为在增量上，开放医疗市场，让更多愿意提供医疗的个人和企业，特别是国外做的非常好的大型医院能够进入到我们的医疗服务市场，靠他们成功的管理经验来提升我们目前的情况，创造一个更好的竞争环境来推动整个国有医院的改革，因为国有医院里面，我们做了很多的调查，最大的问题实际上就是感觉的问题，整个体制是扭在一起，人事的、财务的、质量的控制等等这些方面是非常重要的。产权也应该改，也可以做一些尝试，并不是完全不能。但是它并不是一个万能的药，不是产权一解决，医疗问题就解决了。这一点郑教授有什么看法呢？
郑功成：医疗改革在我们国家来讲，是最艰难的。我对医疗改革的评价是相对较低的，我们衡量社会保障制度改革成败与否，是取决于被保障的对象后顾之忧是否减轻了，我们现在改来改去，结果人们害怕看病。这个没有取得成功，是两个方面的原因：一是医疗保险制度还有问题，拿养老保险的模式放到医疗保障上面来，是很严重的。个人的帐户，要把它作为医疗保障的制度控制，成本不知道多高，实际上是没有办法管理和控制的，这不能称之为医疗保险制度里面的一个帐户，实际上我们医疗保险制度叫统断结合，实际上统筹那一块是我们的社会保障制度，他又把个人的保险化出去了，所以就没有办法，只能解决什么大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决，所以对于统断结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题，更重要地，刚才李教授也已经谈到了，跟医疗保险相关的医疗卫生体系和应有体系，这三大项能不能配合的问题，这些年来，没有配合好，没有推动，到1998年，我们在讨论国务院医疗保险制度改革的问题，我当时就讲，医疗保险制度是很简单的，但是用医疗保险和医疗体系同步推行是很难的，但是医疗卫生的改革的推进不如医疗保险，这两个部分决定了医疗保险很难取得成功。现在不要说信息不对称，现在不知道你需要多高的医疗保险代价，社会保障机构也不知道，就取决于医疗方，医疗方在目前的体制下，你说他是公立医院，他不是公立医院，你说他不是公立医院，他又是公立医院，他的运转的成本都是和医生挂钩的，我的手术刀是和成本挂钩的，所以有关统计部门的说这种浪费高达40％。
李玲：还不止。
郑功成：如果说下一步应该怎么改革，实际上我感觉恐怕医疗卫生这种体系还是要进行大的改革，这种大的改革应该是公立医院和私立医院并存的，就这是开放市场，允许国外的医院，甚至是允许农村的医生进城，我十来年不进医院，我需要有一个医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，你要请私人医生不给你报销，甚至不允许有私人的医院，我上北大医院还要打的，往返几十块。所以现在的医疗体系是一个很大的体系，要允许开放这个市场，要收缩公立医院的规模，现在对城市的公立医院来讲，之所以它有这么多重复检验，还有这么高的药价虚高，实际上是因为有很多的高科技指标，像北京市什么核磁共振，比伦敦、比纽约要发达多了，没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，最后就转嫁到了患者的身上。医疗保险不改革，医疗保险就没有成功的时候。
第二个是医疗体系，药品的功效，我觉得应该由政府来干预的，保障对象的药品，你的盈利空间，现在有的药品到市场价用到患者的身上超过十倍甚至是几十倍都有，这就是过度的市场化，国家没有干预，没有有利的介入到里面去，所以也是转嫁到这个患者的身上。药厂并没有我们想像这么大的盈利的空间，所以这应该是政府干预的。还要讲一点，就是我们的保险制度，实际上我非常欣赏香港的制度。
李玲：我们是英雄所见略同。医疗上是两种，一种是国家直接提供服务，一种是国家买单，或者是国家保险，由第三方付费，我们过去是国家直接提供服务，是没有保险的，国家医院是不收费的。因为我在香港住了很多年，比较熟悉香港的制度，我也赞成香港的制度，它曾经是英国的殖民地，国家的医疗服务体系，就像我们曾经的一样，医院都是国家的，公立医院的雇佣都是国家的职工，国家全额的补偿，不是把所有都包了，是分成两个层次，一个层次是最基本那一块，就是社区医生，我头疼了我打个电话，或者下去看一下，不要到医院搞什么核磁共振，普通门诊这一块，完全市场化，国家也有，个人也有，大量的95％以上是市场的，都是个体医生，在这个社区开一串，很多小小的房子就是一个个人医生在那儿，你就去预约一下看一个病，有什么去看去，咨询一下，非常便宜，这一块信息相对是对称的，就靠市场竞争，老百姓看一个病，150块钱就是我们的几块钱，很多人都看得起，实在没有钱的付不起这150的，政府还开了几间的政府医院，但是你得排队，不是这么的方便。
如果说普通门诊看不了就转院，一转院就到政府医院了，97％的医疗室专科医疗市场都是有市场的，它做的非常有效率，它花的占国民经济的费用是5％左右，我们现在是5.4％，它是全部包了。香港600多万人，政府那块是2.5％左右，私立市场，普通门诊这一块2.5％左右，平分，还有私立的医院，你实在觉得公立医院不行，还可以去私立医院，他把这块整个包了，医院做的非常好，他有一个医管局来管这个，完全按照市场化的方法和治理，我们现在是5.4％，我们包的百分之二点几都不到，怨声载道的，所以我也是非常赞成香港的系统。
郑功成：我和你的观点一样，香港的公费医疗是成本很低效率很高的一个系统，刚才你讲的管理这个方面，实际上在民间力量的运用上，私人医院、社区医院实际上是降低了医疗成本，提高医疗待遇的很好的一个方面，社区医生和大医院信息很对称，社区医院，抬头不见低头见，你怎么好欺诈。还有一个没有谈到的，香港的医疗是很公平的，董建华也可以去。
李玲：有高干病房，不是靠人大常委就可以住，是靠钱，我在香港理工大学，我们的医院看病完全是公费，香港这么热的天，房屋里面没有空调的，我给你提供最基本的好的医疗服务，但是你要享受更好的、空调的、单间的你得付费。
郑功成：香港的体制就很公平。我们大陆的高干病房，我们是免费的，那个是自己付费，根本就没有动用公共卫生资源，香港的公费医疗告诉我们，社会保障的效率是来自于公平。我在这里付费，我到私人医院是付费，也许私人医院更便利，我就到私人医院，香港有很多人不到公立医院看病，我到私立医院，我半天只看11个病人，我看看12个人，哪怕你是教授，你也得来排队，它有一个效率核算的问题，公平里面就出现了效率。有很多人自觉自愿就提出了，他放弃了那个资源，恰恰他能享受到更好的医疗服务。
所以说香港医疗卫生制度有很多值得我们借鉴的。
李玲：我是觉得非常值得我们借鉴，两个层次分的非常好，医疗是一个难题，就是太难了，有市场不对称的，怎么样来消除这个市场不对称，怎么样又公平又有效率，香港做的最好，英国做的也不错，跟美国的体制比，要比花了多少钱，美国人均5千多美元的医疗费用，占GDP15％了，很多人抱怨成本非常高，我们不可能走那条路，英国只有7％左右，但也是全民医疗。你们当时设计的时候，我们要不要保险，保险是第三方支付，这就造成了激励机制的扭曲，病人也是，我多看看，反正我付了保险了，保险公司付，不是我们公司付钱，医院也是从保险公司拿钱，整个联动把成本往上推。香港和英国的体制没有保险，直接提供服务，实际上是全民医疗服务，全民医疗保障，看病是免费的，政府全额包了，政府把医院包起来了，工资都是固定的，不是说今年多开一个刀，多做一个检查就拿一点奖金。
郑功成：咱们的医疗保障解决这个后顾之忧一定是全面的保险，部分的选择性的成本是很高的。我们现在是不分的，我们现在的成本太高，我们花的钱不少，我们的费用这么高，老百姓的抱怨也越来越多。我们的保险这一块，基本上是收钱上来把钱花出去，按照美国的方式也能控制成本，医疗保险这一方应该控制医院的行为，相对来比较，它是一个大的买主，应该有权利来控制医院的行为。
回到最开始讲的，医疗个人帐户和社会统筹这一块，最开始的设想也是新加坡学来的，个人帐户一有保险以后，所谓的道德风险，我个人不看白不看，我最好是多看病，花自己的钱你就要控制。一个是我们没有监控住，中国人太聪明，监控的成本太高，像北京是板块式的，社会统筹是这一块是付医院的，现在导致个人的帐户沉淀非常多，大家不花这个钱，医院为了赚钱，小病也住院，住院以后，社会保障那一块，统筹那边付，个人也愿意，我住院变为统筹付，而不是从我的个人帐户付，一扭曲以后，成本就非常高，美国保险公司现在对医院的控制是非常厉害的，保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有的健康包了，如果超出了自己补上，多余了自己存下，这种体制里面，医院是有积极性的，控制成本，不用滥用药和检查，那样他就亏了。
郑功成：我们很多的管理不到位，我赞同你的观点，实际上他是最大的买主，像北京几百万人，要调动医院服务竞争的积极性，应该说是很有实力的，这里面就涉及到一个利益博弈的问题，我听广东的社保局长讲了，北京的医院不这样，广东我用你赚不少的钱，比方说你要有30％的盈利空间，你不要跑到40％，跑到40％就要惩罚你了。我觉得这种制度利用市场解决的力度不够。
李玲：保险没有起到控制院方的行为，保险是很有利的控制，卫生部和卫生局对医院的监管不够，投资不够，政府给的钱不够，也不管他们了。
主持人：在中国医疗卫生体制改革以后，医药卫生管理局扮演什么角色？
李玲：原来是一个部门，医疗保障、医疗保险也在卫生局，现在都分开了，我们现在的整个医疗改革是改不出来的，我们这20年都在不停的改，都是卫生改卫生，我们现在的医疗问题不仅仅是卫生部门的问题，是需要各个部门的配合的，财政、保险、 医药、医疗器材等等。医疗器材这么贵，最近我们中心有个学生出了车祸，骨折，钢板进口一块就是一万
多，两块钢板就是三万多，一个晚上下来就是四万多，这在普通的老百姓怎么承担得起，我们人均收入只有1千美金，我们现在看到的现象是中国这个市场太大了，我们生产什么，什么就便宜，什么就不值钱，我们一生产鞋、袜子和衣服，就便宜得不得了，把整个国际市场的纺织品的价格压下去了，或者说电器什么，我们不生产什么就贵，我们这么大的市场，我们的医疗器材靠进口，贵得不得了。
从长期来说，改革最大的挑战是政府。
郑功成：为什么用进口呢？就像感冒片一样，国产三毛钱我们不用，用国外的，是盈利的空间，还是有利益的驱动在那儿？
李玲：仅仅是卫生部推不动的，要政府大力的推动，政府要明确定位，你在医疗这方面到底起什么作用，是不是要建一个全民的医疗保健体系，还是要推向市场，要么政府主导，要么推向市场，政府监管。美国就是市场化的，欧洲国家大部分是政府推动的，如果从成本和效益的比较看，应该是政府推动比较好，我们政府应该把这个承担起来，不仅仅是医院这一块，医疗保险、医疗器材、制药和流通都应该由政府来监管，或者说政府直接干预，药也靠进口，这不是我们现在生活水平所能承担的，中国这么多的人口，这么低的生活水平，我们面临的疾病又是西方国家的疾病，我们发病率最高的癌症、恶性肿瘤和心血管瘤，这是发达国家的病，我们一定得走低成本的路。
网友：谈谈乡镇卫生院改革的情况？
李玲：乡镇卫生院现在是一个很有意思的问题，很多地方卫生院都在卖了，闻风而动卖的比较多。我想中国这么大，要分几个层次，对于发达地区的也是可以的，要卖也是可以尝试的，在人口聚集比较多的地方，能够形成一套市场竞争的机制是可以尝试的，但是对不发达的地区，我觉得不应该卖乡镇卫生院，而是国家给这些卫生院全额的补偿来服务，乡镇卫生院是给农民提供服务的，我可能是赚钱的，你卖给其他人，是以盈利为目的的，不是做慈善的事业，最后变成很多人看不起病，宰人更厉害。不发达的地区，国家一定要保留住，要全额提供资金，这就涉及到农村的医疗保险体制，我们现在实行的是新型农村合作医疗，国家有非常良好的愿望，要为农民提供医疗保障，因为我们的农民医疗保障太差了，但是有一个经验要特别注意，我们曾经的合作医疗能成功，不是保险，是依靠的赤脚医生和草药。我们目前的新型是做成了保险，地方政府十元，农民十元是不可能长久维持的，没有可持续性的，人均看一次病，调整成可计算的价格以后，都是45块钱，所以30元的保险能起什么作用，要使农村的合作医疗发展，政府要把成本控制下来，比较好的模式是香港的模式。
郑功成：应该是全面健康保障，这是我们的目标，现在实际上不管是哪一部分城市人，哪一部分农村人，都应该朝着那个目标走。你刚才谈到乡镇的卫生系统的改革，我感觉还是应该由政府来主导，应该是公共卫生服务系统，这个服务系统就牵扯到我们国家公共卫生资源的配制还是要得到解决的，过去国家的公共卫生资源就是70％多都是城市的，农村实际上是长期没有，现在是该校正这样个事情的了。市场化大一点的是城市，不是农村，国家恰恰是需要扶持和巩固乡镇的卫生服务系统的。
实际上我们看到的，比如说新型合作医疗，中央财政只拿十块钱就能见到大成效的，但是要拿几十个亿来解决农民的问题，这个成本是非常高的，国家应该加大对乡村卫生系统的服务，市场化的改革不适合农村。
乡镇卫生体制改革应该是跟新型合作医疗挂钩的，一方面搞新型合作医疗，一方面走市场化，这是很难实现的。
第三个乡镇新型合作医疗是以农民为主，真正找合作的道路，而不是变成政府的，就是农民自己要参与。
李玲：要农民自己的医生，首先把这个成本降下来，过去的赤脚医生还是要用的，农村都是常见病，你搞个培养七八年的医生去，他是付不起费用的。
郑功成：城市的医疗保障要有必要向农村学习，这种社区医院实际上应当向原来的农村而不是现在的学习，现在的乡镇卫生院都卖掉了，应该学的是过去的。
李玲：关于赤脚医生，怎么样控制成本，建立良好的长期的关系呢？
真正的农村政府投多少钱能把医疗包起来，政府投了很多钱，叫做妇幼保健站，公共卫生这几大块是分割的，如果政府一下子投下去，可能会比现在好，现在农村打一个预防针，提供一个服务给多少钱，为什么不能把这一揽子集中起来呢？可能花不了几个钱，最后的结果却会非常的有效。
主持人：我们一个半小时聊了很多，我们从社会保障谈到农村的医疗保障改革。最后请两位嘉宾用简短的话对2005年作一个经济的展望，或者说提出一个大家值得关注的问题？
郑功成：2005年，第一个，我感觉到在社会保障这个问题，要推出一个公平和合理的理念。
第二个方面，我感觉在城市的农民工社会保障这一块，应该引起更高的重视，城市的社会保障制度的构建有可能进一步推进。
第三个乡镇新型合作医疗应该加快步伐，我想在未来一到两年，让农村的贫穷人口享受到城市的权益，整个是公平的理念，非常好的公平制度的建立，得到越来越多的实惠。
李玲：我希望在新的一年，我们的政府在医疗卫生方面有更高的重视，要把医疗卫生这一部分变成经济的增长点，因为医疗是高科技含量的服务，我们中国的人力资本，我们的医生有大量高水平的，但是是相对成本比较低的、价格很低的医生，我们完全可以把这一块做好了，可以为全世界服务，欧美国家医生的成本非常高，所以说看病非常贵，现在服务外包是一个趋势，所以很多的服务在外包，医疗服务这一块，我们应该抢占国际市场，这可以推动整个经济几个点，包括我们筹资的困难都可以得到解决，从高端的服务来弥补低端的服务，从经济发展这个角度，医疗将会起到很大的作用，与医疗相关的医药、医疗器材以及生命科学这一块，能够推动整个经济发展结构的变化，为中国的经济更好的往前发展提供一个新的思路，我希望我们的政府能在这方面有所作为。
主持人：感谢两位嘉宾和网友的参与，今天的论坛到此结束。
