2007年5月14日《经济观察报》医改系列评论（之十五）
历史上的乡村医生
周其仁
其实，由赤医转变而来的今日农村里的乡医，与历史上的乡村医生倒有一脉相承的地方。这点认识，我是在阅读人大清史所杨念群教授的著作时得到的。杨教授的这本书（《再造“病人”：中西医冲突下的空间政治（1832－1985）》，中国人民大学出版社2006年版），收集了丰富的资料，让我们可以对历史上的中国乡医一窥究竟。
不妨从一个场景开始。30年代河北定县，离北京200公里，已通火车。据李景汉等社会学者的调查估计，这个当时40万人的县，人均年收入30元（按当时汇率约等于15美元），“这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物，主要是谷物”（转引自杨著，第181页，下同）。
在这样一个乡土社会，“定县有446名行医者和256家草药店”（第181页），但全县为数约一半的乡却既无医、也无药：“472个村内有220村连巫婆、画符的、打针的、甚至江湖医生都无踪影，1000人里有300人在病死前连这种人的照料都没有得到过”———这是1932年一位到定县实验“预防医学”、推行乡村医疗革命的西医陈志潜亲自观察的记录。据陈的调查估计，“每家每年医药用费平均一元五角”，以每家6口人计，每人每年只3角钱（等于年平均收入的1％）（第182页）。
40万人一年的医药费总开支12万，“养活”了一个什么样的医药服务结构？从平均数看，每150户人家（900人口）拥有一位“行医者”，或每260家（1500人口）共用一家草药店，似乎比例也不算很低。不过，全部“行医者”当中，即使已经到了民国的30年代，也是西医（或曰“新医”）绝少，多的是传统中医，更多的则是草医，以至巫医和神医。所有这些医疗资源，还自发地形成了一个分层次的服务网络。
杨念群的著作综合各地情况，刻画了这个传统医疗网络，今天读来饶有兴趣。其中，居于服务网最上层的，当然是医技高超的老中医。他们一般是祖传中医，也有读书人自通医药的“儒医”，通常住在县城和中心集镇，一般在居所悬牌应诊，被称为“寓医”。慕名求诊者要上门来看医生，而坐寓的名医诊断之后，通常只开方不供药。处方之后，病家会丢一个“红包”给医生，“包封中的钱不拘多少，病人家境好的多封，家境差的少封”下一个层，就是开草药铺行医的了。其中也有几种情况：或药铺的业主本身就是医生，处方带卖药；或药店雇请坐堂医生；或医生诊所与草药店比邻而居，便于病家拿得处方就近抓药；也有乡医主动与草药铺挂钩，逢赶集坐堂应诊，轮流在两三个集镇的药铺行医的。小集镇和人口较多的乡间，则有兼卖部分中药的小诊所。无论哪一种情况，都是把诊断服务和药品供应捆绑到一起，用今天的话来说，靠“以药养医”就是了。
“寓医”和坐堂医生通常在家候诊，等病人上门。也可以出诊，不过那就要病家用轿子接送，还要准备饭食招待示谢，破费就大了。所以通常只有镇上的富户人家才享有此等“上门服务”，乡间则由不同于以上两类坐医的“游医”，来提供流动医药服务了。
“游医”也有几个类别。“摆摊行医”的以集镇为落脚点，在闹市区和赶集的日子摆摊行医卖药。就是说，他们不过是流动的医药铺，“动”了之后还是要“静”等客人上门的。另一类是真正的“游医”，在乡村之间肩挎药袋走门串户，提供上门诊断、处方、供药的一条龙式的服务。“患者家有现金立付，无现金者，也可赊欠，待秋后再收取药账，……这样的赊欠，时间长的可达一年”（第246页）———连融资也包括进去了。偏远地方，这类游医还有一项过人的本事，就是采挖当地药材解决问题。
其实，在传统上，走方游医已经算不得是正经的“医生”了。瞧那些“习武行医”的江湖郎中，靠卖艺献技推销一些奇怪的药物。“文式”游医打一枪换一个地方，又是怎么让人相信他们诊脉象、看舌苔的可靠性？问题是，游医主要并不是靠医术和药物来谋生的，他们的吃饭本领，是“一眼看出谁是有病的人，……并知道如何才能成功地找到主顾”。当年观察过中国乡村游医的一个英国传教士，干脆叫他们是“聪明的流氓”———不容易在敏锐的城里人那里找到市场，却可能“依靠自己的表演和心理战赢得庄稼人的认可”。
再等而下之，则是巫医了。读起来，大部分巫医就住在村里，对其知根知底的村民当然明白他们根本就不是“医”，而巫医也从不以懂医道自居。他们赖以为生的，不过是“代神仙为凡人看病”而已。李景汉在定县调查时，亲眼看过村里的老百姓请大仙治病的场景。那是夜晚，遮得严严实实的屋子不许点灯，但要供上熟鸡蛋和烧酒，请来女性“香头”（巫医是也）烧香请仙，而“大仙”当然不会显身，只在黑暗中吃喝并通过与香头的问答为病人诊断、提供治疗方法和简单药品，“有时大仙还用一双毛烘烘的小手替病人按摩”。
这是上门的服务。巫医借托行医的“大仙”五花八门，可以是狐狸、黄鼠狼、刺猬、长虫，也可以是凡人修炼而成的“神”，例如北京郊区颇有名望的“王奶奶”。《清碑类钞》强调女性容易被降神，“所立名称，大抵妇女为多，故妇人易被蛊惑”（第206页）。也有在热闹地方或庙里开坛的，吸引叩问病情的信士前来“请香”或“顶香”，无非焚香叩拜上供，然后得几包炉药（香灰）回去治病。应该无人料到，三十几年之后，中华人民共和国的卫生部长会听到毛主席亲口肯定，这类传统巫医活动之中也有某些合理因素。这是后话，按下不表。
从“寓医”、儒医、坐堂医生、游医到巫医，构成了乡土中国的传统医疗服务网络。看在“五四”以来任何一位知识青年的眼里，这个传统医网之落后、不科学以及混杂于封建迷信，显然是现代化运动要彻底加以改造的对象。是的，这样的医网当然谈不到“全覆盖”：上引陈志潜的发现，约半数村庄里30％病死的人里连巫医的服务也得不到。他还提供如下记录：定县的人口增长模式是高出生率（40.1‰）、高死亡率（32.1‰）；活产婴儿死亡率高达199‰；六岁以下儿童的主要死因是腹泻和痢疾；37％的（成人）死亡案例是完全可以预防的（第180页）。
不过，考虑到当时的经济条件，传统乡医网络也许并非一无是处。算过了，以30年代美元币值计，人均医药开支不过是人均15美元年收入的1％（15美分）！这样薄弱的地基上，也撑起了一个传统医疗服务网络，并在和平年代里保持了华夏人口的持续增长。我们至少要以舒尔茨（1964）看待传统农业那样的眼光，才能理解为什么尔后几十年种种改造传统的庞然大计，是那样容易地壮志未酬吧？
（作者系北京大学、长江商学院经济学教授）
