伦敦政治经济学院亚洲论坛于3月26日在北京举行。左图为伦敦经济政治学院Richard Titmuss社会政策系教授Julian Le Grand。
Julian Le Grand：非常感谢主席先生！我非常荣幸能够来到这里，这是我第一次来到北京，我期待着能够在中国进行探索，更多了解中国。现在各位都看到了一系列的非常激动人心的演讲，那么就是说大家可能对那些内容枯燥的讲稿和图表感到枯燥，我们的时间比较有限。所以，我希望我的演讲也会比较简短，我们谈一下卫生保健基本上来说，有关保健可以问一些问题，第一个基本问题就是获取医疗卫生，作为一个国家的公民，他们是不是所有人都可以享有医疗保健，在医疗保健金融融资方面有没有什么障碍？或者其他的难题？许多国家包括发达国家已经解决的一些问题，包括欧洲很多国家已经解决的问题。美国目前正在为这个问题进行奋争。
目前的改革正在缓慢的推进，我知道中国从历史上来说，在1980年以前对于医保的享有获得机会比较少，但是我也理解中国正在推进他的医疗体系的改革，有更多的社会保险或者说社会保障。我想在几年之后，中国国民对于医疗保健的享有，这个问题应该得到解决。然而，还有进一步的问题还没有解决，但是实际上所有的体制都要去解决这个问题。这就是享有优质的医疗保健，基本上来说，我们希望获得的是这种优质的医疗保健，人们都非常重视他的健康，这应该是公正、公平的分配，应该能够有效响应使用者的需求。这是我们接下来一个挑战，我们是不是能够设计这样一种体系能够按照我们的需求进行交付。
基本上来说，是由四种方法来去提供我们的这种保健服务，我称为信任不信任，声音选择，他们都不怎么好。在英国我们试过所有的这四种模型，然后他们都失效，只是有些失效程度稍微小一点，稍后会给大家介绍。多数的这种保健服务都会使用所有的这四种模型。通常会涉及到这种平衡，就是更倾向于某一种模型，或者更远离某一种模型，让我给大家介绍一下，首先看一看这种信任模型。再一个政府的体制当中，他们要确定他们总体的预算。政府要确定预算，然后政府会为医生、护士支付工资，他们对花费预算是有自由权利的。
所以政府提供服务，确定预算，医生有护士，他们基本上受到信任的，英国保健服务或许是这样子。或许在90年代中国应该也是这样的，我希望能够听到一些评论。我们还有知道在美国，包括在中国，中国在80年代后，就是你付费获得这个服务。人们相信这些医生和医院，相信他们所开出的药方或者所进行的治疗是必要的，而且他们所开出帐单是真实的，诚实的，这种信任模型的确有一些好处。这些专业人士，他们喜欢这个，专业人士喜欢它，人们不想被告知，他们如何去做，所以专业人士喜欢这种模型，而且没有监督的成本。那就是人们互相信任，这是非常好的社会，是一个更好的社会。
然而，他的确是有些大的问题，他的假定是所有的体系里面的人员，他们都是非常利他主义的，他们只关心病人，在任何情况下他们都不会关心自己的利益。实际上来说没有是完美的利他主义者，任何医生，任何护士，任何医疗专业人士他们都不是完美的利他主义者，他们都有自己家庭，自己的利益，当然他们在这其中发挥着作用。如果你遇到这个问题，就不可避免受到自我利益的驱动。这种模型就提供了反常的激励。比如说在一个公共的系统当中，比如说会有这种治疗不足的机率所提供的这种医疗保健或者照顾太少，或者说响应性不足，民间所提供的系统当中会有过度治疗的问题，我们也会看到这种案例。我知道在中国，据估计有30%的药物开支是不必要的。我们知道根据国际标准来说，中国这种医疗开支是非常大的。那么，说过在英国我们试过这种信任模型，但是没有很好的发挥作用，所以我们转变成这种不信任的模型，或者说是模式。这就是在这种模型当中，由政府所控制，政府告诉人们去做。
那么他们不相信任何人，政府的话主导的这一切，而且政府只为获得批准的治疗来提供资金，在这种模型唯一做出的方法就是告诉人们如何去做，我们知道在中国，比如说也会有这样的情况，在英国也是这样，比如说治疗药物都出现过这样的情况，我们知道在中国有这种基本药物目录。在英国，在国家的这种保险医保计划，而且政府会去限制可获得的数量会去确立这个目标，而且必须实现这个目标。要确保目标的实现。
我们谈谈英国的NICE，这基本上是由政府规定在他下面，需要建立什么，在机构下面不需要建立什么，他贯彻了临床有效性的标准。那么，有的时候为了延长一年的生命会花费很多，结果呢？有很多药物，还取得很多药物，有些药物没有获得政府资助的，代价也是很高的。政府提供这些目标，并且尽力实现这些目标，就是目标与业绩管理，绩效管理。政府会监控这种业绩、表现。他们有的时候就会奖励或者惩罚员工，看看他们是否实现目标。这个制度的优点能够起一些作用，尤其短期内起一些作用。
我们惊讶于有很多做简单手术的人也要等几年的时间排上队，等到病房做手术，这是一个很大的问题，我们设立一个目标，不能让病人等一年以上，我们实际上实行了这个目标。在2003年就实现了这个目标。苏格兰和威尔士与大不列颠是不同的地方，与英格兰相比有不同的医疗系统。英格兰、苏格兰和威尔士用的是信任模式，他们没有采用不信任模式。他们的情况就是这样。他们等待时机，他们病人等待一年以上的百分比就比较高，呈上升的趋势，在北爱尔兰是大不列颠另外一个部分，他们也采用了信任模式，不管是北爱尔兰还是英格兰这几个地方采用了不同的方式。苏格兰改变了自己的方式，如果你有政府的政策可以改变你的做法，但是我们还有一些人会等好多天，两三天，或者48个小时，我们说每个人，我们希望每个人都在4小时之内都获得治疗，不要等太久，我们实现了98%的百分比，当然获得及时的医疗服务，这起了作用，但是这种非信任模式必须获得一些激励机制，否则最后会有危险。如果控制价格的话，你就要采用这个激励措施，要使得更多人来使用这个药物。如果来推销这种药物，如果控制了药物使用数量就要调整价格，目标和业绩表现，我们必须集中一些资源，调集资源来解决一些重要的方面和忽视一些非重要的方面，那就是要博弈医疗系统，来改变行为的方式。
以前，这样的更好的为病人服务，还要提供激励机制，提供数据，要实现这一切，人们他们有不同方式提供数据，但是我们要取得足够的数据，我和布莱尔开过一个会，当我们谈到这些目标的时候，运营这些目标的时候，我们谈到了紧急措施，我们是不是要坚持这样做，我们是不是要持续做它？月复一月，年复一年，在一些紧急病房的人们，我也是花了很多努力让他们在医疗系统中达到这个目标。我们在体制之内建立机制，这样的话，人们就可以想这样做，而不需要用别人赶着他们这样做，所以建立激励机制很重要，没有人等几年，使人们更好更快的获得服务。我们有两个方面可以做到这一点，两者都取决于病人自身，病人自身是非常重要的，一是要听取病人的声音，另一个就是选择当一个朋友，我们要面对面和专业人士让它进行非正式的相互交流，他们仍然可以让医院领导层、委员会讨论。他们还可以进行民意测验了解大家的需求，使大家都能更多的听到人们的声音，允许他们发表自己的见解，有投诉的程序这是非常重要的。声音本身不是强有力的激励措施，让职业人士改变业绩表现。
但是能够帮助人们，现在要使他们能够回应这些呼声，同时因为有的声音非常高的，需要对这些做出回应。我不会讲得太细，这是基本的一些思想，这是英国的全国的健康、服务的声音这部分。从这里面可以获益，这样可以帮助到穷人，也可以帮助到富人，这主要因为这个制度是建立在让病人说话的基础上的。所以我们看第四个模式，就是选择模式这种做法。在这个模式之下，提供者是独立的，非盈利性的，不能让他们盈利。当然也可能是公共和私人部门之间合作产生的实体，公共资金需要在一个市场上进行竞争，由使用者来选择提供者，公共资金应该尊重这种选择，所以医院就可以获得更多的资源，根据他们吸引病人多少来获得资源。这像传统上，我们讲的市场，我们有三种理由来看看准市场和一般市场是不一样的，第一，资金来自政府，获得治疗服务的公平性，有多样化的供应者，有盈利性和公共性的，能够建议或者代表病人的利益提供建议，这样可以做出选择，我们要做出判断什么是好医院，什么是不好的医院，避免由供应商主导的需求。我们有些证据证明，美国加利福尼亚州，还有我们一些美国朋友告诉我不要相信加利福尼亚的任何东西。
但是呢？我们在英国有些证据表明，如果我们有一个竞争力价格系统就可以减少成本，提高质量，更公平的说，在我们系统当中，在全世界如果你问一问人们，他们对医院的选择的话，在全世界各个国家调查显示，穷人需要做出选择，需要给他们能力来选择医院，在官僚制度当中，越富有的阶层越能操纵，我们更加重视弱势群体。对于这种模式也有一些问题，所以我们需要激励，一是挑肥拣瘦的，总是选择最容易的，最便宜的，代价小的病人，而不青睐于一些更加需求的人们，我们必须解决这种状况，采取一些措施，就是止损的程序，还有就是对于接受病人住院，不能有自由裁量权，大量的金钱要跟较高成本用户结合起来。那么就是由供应方引发带来的这种需求，过度提供的这种激励也是存在的，我们有解决方案就是初级护理这种系统。
首先，要参与、接受初级护理，让初级护理接受他到哪一类医院去处理，这是不容易的。但是英国我们初级保健做得不错，但是在别的国家做起来不好做，但是这是一种方式，可以尝试一下。中国可以尝试开发这样的系统，使它更加有效。总的来说，我们有哪些结论呢？所有系统都是不好的，糟糕的。我们怎么办？我们只能从最不好的里面找出最好的，从差中寻找差中最优的系统，我们知道世界上没有完美的东西。我们知道我们制度总是不完美的。在所有情况下，就是这种不是最差的，就是最差性，最小的这种激励结构，是我们这种选择，而且涉及相关政策来说也是非常重要。关键之处就是去构建差中最优的医保体系。谢谢！
