中共中央和国务院于4月6日发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。6月3日，在北京大学光华管理学院组织的“北京大学三井创新论坛”上，新医改争论中的两位关键人物、北京大学国家发展研究院中国经济研究中心的李玲教授和北京大学光华管理学院的刘国恩教授，就新医改方案进行了针锋相对的辩论。像其他领域的改革一样，中国的医疗改革是应当以政府为主导，还是优先发挥市场配置资源的功能，一直是个争议不断的话题。在当前全球金融危机引发的意识形态论争渗透到国内的情况下，一些原本已有定论的判断，可能又变得模糊不清、错综复杂起来。当前的金融危机是否说明了所谓“西方模式”的失败？能否以医疗的公益性为理由，否定市场机制在这一领域发挥作用的空间？医疗改革究竟是要以公立医院为主力，还是要靠解除私营医院所背负的桎梏？解决看病困难、医德沦丧的问题究竟要靠道德的说教还是制度的规范？这些问题都需要得到新的讨论与澄清。我们始终认为，在医改问题上，各方自说自话，难免落入画地自限的窠臼，只有辩论与冲撞才能使清晰的思维更好地展现出来，激发人们的思索，促进现实问题的解决。为此我们特将李玲教授与刘国恩教授的争论过程整理成文，以使中国的医疗改革能像整个改革开放进程一样，在不断的交锋之中获得前进的动力。
论题之一：如何确定新医改的基调与方向？
李玲：新医改的总目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、廉价的医疗卫生服务。用简单的话来讲，就是依靠公共卫生体系来防范疾病，利用保障体系和保险体系让群众看得起病，通过服务体系建设来让人民看得好病。我们的公立医院要回归公益性，不要让民众花冤枉钱，要让民众能用到价廉物美的药品。
本次医改是中国第一次从基本医疗卫生制度的高度来保障人民的健康，是一项系统性的设计，非常强调公益性。从改革方案的设计、卫生制度的建立到服务体系的建立，都要遵循公益性的原则。公益性就是优先考虑社会效益为优，以社会效益最大化为原则。可能很多人会担忧，回归公益性是不是又回归到“大锅饭”和“铁饭碗”？不是的。追求公益性并不是回归到原来的体制，我们可以统筹兼顾、综合配套，实现螺旋式的上升。本次医改还会强化政府的责任：2008年政府在医疗上的总投入为2000亿元左右，未来三年要新增8500亿的投入，这个规模是相当大的。本次医改还强调基本、基础和基层。我们在过去的改革中强调利用市场机制调动人们的积极性，但市场机制导致资源向回报率高的大城市和大医院集中。我们现在医疗资源的总量并不小，但分布极不合理，政府应当推动医疗资源向基层、农村和偏远地区流动。
自从美国金融危机以来，全世界都看好中国来拯救世界，中国走到了世界舞台的中心。中国如何抓住这个机会，提出我们的模式？我们应该在东西方文明的基础上找到能够引领人类未来发展的道路。我个人认为中国模式的核心可能是科学发展、以人为本、和谐社会。GDP论英雄的模式已难以为继，中国有制度优势和文化优势，有希望探索出一个低成本、可持续地保障老百姓健康和幸福的发展道路。中国这次医改其实是探索人类发展新模式和医疗新模式的一个契机，这次医改的目标不仅是实现 “病有所医”，而且是要保障人民的健康。
我把中国模式概括一下：以公立医院为主导，加上保障和服务的一体化、公共卫生和医疗服务的一体化、基层医院和大医院的一体化，再加上信息化的手段。我觉得世界又进入了一个新的轮回。现在美国最流行的新的治理哲学，也正是奥巴马正在实行的哲学，就是有家长的市场。市场充满活力，生机勃勃，但是像一个顽皮的孩子，没有家长管是会闯祸的，在很多时候是短视的、非理性的，所以需要家长来管。但家长不是要去强制性地管，而是轻轻地推一把，以科学、有效的方法设计健康的生活方式，给民众以选择权。
刘国恩：我认为，新医改一个非常重要的基点，就是从尊重市场规律开始。新医改方案包含五项重点工作：推进建立基本医疗保障制度的建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；逐步推进基本公共卫生服务均等化；推进公立医院改革试点。最后一个工作是重中之重，也是最难啃的硬骨头。
李教授一直想告诉我，现代经济理论用到卫生服务领域，就是忧郁的科学，但我总是觉得，它还是很阳光的。在医疗卫生领域，有没有可能发挥传统的市场机制作用的空间？李教授提出的否定市场经济能在这个市场上起作用的一个最主要的理由，就是医疗具有很强的公共产品属性，这就意味着很强的外部性、非排他性、非竞争性。但医疗卫生服务不仅包括公共卫生服务，还包括一般医疗，如中国最主要的致死疾病癌症、糖尿病、心脏病等，其外部性和传染性很低，而且针对这些疾病的医疗服务具有很强的排他性和竞争性，因而至少在很大程度上不是公共产品，具有一般商品的属性。如果大家认可这个判断，那么在医疗问题上，配置一般商品和服务资源的现代经济理论就应该成立。从卫生经济学的理论讲，就是需求的极度不确定性、信息的极不对称以及代价的高风险性。简单地将经济理论搬到医疗领域是愚蠢的，但是，医疗同样是劳动生产过程的产物，除了一些公共产品的特性以外，也有一般商品的共性，经济学的一些理论也是可以适用的。既然是这样，既有共性又有特性，那么政府就要管理和干预，但这并不代表市场就是完全失灵的。
论题之二：如何认识本次医改的国际背景与海外经验？
李玲：本次医改的背景是如火如荼的全球金融危机，以及正在蔓延的甲型H1N1流感。经济危机和近年来一轮轮的公共卫生危机，都让我们反思自工业革命以来，以西方文明为主导的发展模式，这是一种与自然对抗的模式。医学界不断发明新的器械和药品来查病、治病，但新的疾病还是不断出现，这说明目前西方的发展模式和理念存在问题。美国总统奥巴马自上台以来，也在推进变革。奥巴马现在也认识到，仅仅靠市场是不行的，需要政府和市场同时起作用，所以他在就职演说中说，问题并不在于大政府还是小政府、依靠市场还是依靠政府，而是什么管用就用什么。奥巴马上台后的首要任务就是医疗卫生制度改革。为什么美国要改革医疗制度？因为昂贵的医疗费用拖垮了美国。例如，近期申请破产的通用汽车，因为要支付昂贵的医疗费，其实从20世纪80年代开始就面临着生存危机。美国现在每年的人均医疗费用是7500美元，全国一年的医疗费用占GDP的17%，而主要的费用是由企业支付的，使它们背负了沉重负担，难以为继，所以必须改革。
美国的医疗费用占GDP的17%，居于全球首位，但它还有近20%的人没有医疗保险，而且美国的健康绩效，即人均预期寿命和婴儿的死亡率，都在发达国家中排在末尾。美国的人均GDP是中国的20倍，但它也没有解决国民健康问题，所以GDP的增长并不一定给国民带来健康和幸福。
刘国恩：关于美国医疗的问题，美国医疗服务确实占了GDP的很大比例，批评美国模式的人，十有八九会拿出一张大家熟悉的图，展示美国的人均寿命和婴儿死亡率在发达国家中的情况之差，以此证明美国的经验是万万学不得的。但是，人均寿命、婴儿死亡率等衡量健康的主要指标，在多大程度上是应由医疗服务一项负责的？现代医学的共识是，人口健康的决定因素有四大类：基因、环境、自身行为与医疗服务，最后一项的影响程度不足10%。我们不能以上述的数字来证明美国医疗体制的不成功。
第二，全世界每一年问世的新药为40多种，其中有20-30种是美国人研发的，他们为全人类的新药、新技术的开发，承担了80%-90%的费用，美国人用自己纳税人的钱，为全人类的新药、新技术开发买了单，我想不通我们为什么还要去指责它。
李玲：我觉得刘教授很有国际主义精神，说我们不应该批评为人类做了贡献的美国人。但是据我所知，美国的跨国公司的高管们，有不少人陷入了道德上的自我谴责。他们现在一个新药的研制要花近十亿美元，但是其实边际效用非常低，为什么他们不断地投入做新药呢？因为20年的专利保护期结束之后，他们的利润空间就没了，为了占有利润空间，他们不断地推新药，但是新药其实对人类生命质量的改善微乎其微，这其实就是美国模式遇到的危机。
刘国恩：我简单说一句，相对于道德而言，制度更为重要。举一个简单的例子，同样是中国医生，为什么在国内漫无节制地向患者开抗生素，到了美国就变得十分地谨小慎微，难道是因为中国的道德教育比美国少吗？非也，根本原因还在于制度对人们行为的约束。
论题之三：医改的具体路径：全民医疗还是全民医保？
李玲：历史上医疗一直是个人的责任，但在工业革命之后，随着人类生活的复杂化，个人抵御风险的能力越来越弱，所以从工厂的互助医疗开始，商业医疗保险慢慢演化了出来，但商业医疗保险有一个先天的问题，就是为了盈利而不愿卖保险给真正需要保险的人，而是想方设法地挑健康的人来卖保险。所以商业医疗保险从来达不到全民覆盖，比如实行这一制度的美国，就有20%的国民没有保险。商业医疗保险的问题在于，在这种制度之下，医患双方不再是直接的交易者，而是由保险机构这个第三方来付费，这就完全改变了激励机制，医患双方都有了动力来使用更多的医疗资源，而保险公司则想方设法控制医疗机构和患者。从经济学的角度讲，这涉及很高的交易成本，医患双方和保险公司的博弈将医疗费用不断推高。面对这样的问题，最好的解决方法就是将外部成本内部化，这其实就是美国前总统克林顿在上台之后推行的管理保健模式，即把保险职能和服务职能合二为一。从更大的范围看，这就是过去苏联发明的国家医疗服务模式，政府直接办医院，用政府资金来发挥保险的功能，这样公立医院就能把服务方和保险方的目标融在一起，控制风险，应该说这是目前的国际大势。
在医疗保险的起源国德国，其总理默克尔在上台后，就把加大对公立医院的投入作为首要任务。澳大利亚总理陆克文在当年的竞选中就主张加大政府对公立医院的投入，改善百姓的福利。2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼也在2006年的一部著作中认为，以公立医院为基础的全民医疗服务模式是最有效的。现在我们的改革方案也是让公立医院回归公益性，不过具体的制度模式还没有定下来，也许有人会主张购买服务。但哈佛大学经济学家萧庆伦教授研究了世界各国的卫生实践，发现没有哪个国家成功实行了购买服务。中国的医改要探索自己的模式，不能捡起别人已经发现不成功的东西。购买服务理论是20世纪80年代随着新自由主义的复苏而出现的，在一些领域或许可以采用，但医疗服务太复杂了，与普通的购物绝不一样，因为生命太可贵，患者总要不惜一切代价挽救生命，要在医疗领域让消费者做选择的话，不惜代价就是他的理性。所以我们一定要小心，不要把购买服务变成了政府买单的市场化，这将会非常危险。中国的医改一定要有创造性，利用我们人口规模的优势和现代信息技术探索出低成本、集约化的医疗服务模式，不要走别人已经走不通的路。
刘国恩：李教授谈到了购买服务的一些问题，我也是同意的，但我们可以比较一下全民医疗的问题，看看二者孰轻孰重。全民医疗虽然是通过税收提供的，严格而言并非免费，但人们会感觉这是一种免费医疗，从而倾向于过多使用这样的医疗服务，造成一定的效率上的浪费，这是需方的问题。供方的问题在于，不通过市场交换来配置资源，那些公立医院工作的医生就会遇到很大的激励危机，因为资金都是行政划拨的，他们就会毫无激励。李教授提出的补救方法是加强技术信息的提高。但我有一点不是很确定，信息平台也许可以解决一些问题，但道高一尺魔高一丈，信息技术怎么能和人比呢？在我看来，政府全面接管的全民医疗，就会出现上述的问题。
政府
本次医改应该强调公益性，以公立医院为主导，强化政府的责任和引导作用。目前的全球经济危机和公共卫生危机表明了西方发展模式的弊病，向已经问题重重的美国医疗制度学习，只会重蹈覆辙。美国式的医疗保险的模式在中国行不通。中国应该以本次医改为契机，利用人口规模优势和现代信息技术，探索出一条新的医疗服务模式。
——李玲
市场
尊重市场规律是新医改一个非常重要的基点。尽管医疗服务具有一定的公共产品的属性，但仍具有一般商品的特性，市场机制在这个领域里并没有完全失灵，而是仍有巨大的发挥作用的空间。美国医疗体制的问题并非一些人想象的那么严重。解决看病难等医疗问题的关键是取消针对医疗机构的诸多管制，进一步解放市场的力量。
——刘国恩
李教授对全民医保是很不赞同的。全民医保虽然有很多问题，但它和全民医疗有一个非常重要的不同：它是在充分利用市场交换的机制来完成资源配置的。资金不是直接打给医疗机构，而是给每人买一份保险，通过保险公司购买服务，在筹资机制上有政府、集体和个人的参与，人人都有权利和义务，义务、权利和责任对等，体现了公民的参与。还有很重要的一点，全民医保置换了医疗关系的主体，病人不再直接和医疗机构对等，而是通过群体一起和医疗机构对等，将医患矛盾转化为医生、医院与保险机构之间的矛盾。疾病的不确定性实现了从个人到群体的转移，信息不对称的问题也缓解了，风险也得到了更广泛的分担。也就是说，通过上述的主体置换过程，市场交换的条件就比以前个人和医疗机构对等的时候强化了很多了，我们就又有了市场交换的基础，市场机制也就很难被否定了。
李玲：最近世界卫生组织的首席经济学家发表了一篇文章，对世界各国的全民医疗和全民医保进行了一番研究，结论是全民医保的成本一般要比全民医疗高，其差距一般为GDP的2%-3%，而且全民医疗的效果较好。全民医疗是让医生做主，按需分配，而全民医保对需求的诱导比较厉害。
刘国恩：众所周知的是，任何一个商品或服务的交换过程都有两种成本，一种是公开的、显而易见的、可以计算的成本，另一种是隐性成本。而隐性成本正是全民医疗体制中最大的隐患，因为全民医疗是政府主导的，政府的手伸得越长，隐性成本就越大。现在医疗保险是由一些政府部门在主管的。如果我们真从公众的立场上来考虑这个问题，我们自然会问，为什么不可以探索向商业的保险公司购买医疗保险服务？向商业保险公司购买服务，至少有两个优势，第一，商业保险公司至少有二分之一的人是学过精算的，非常了解疾病和精算的理论，政府官员在专业能力上难以与他们相比。第二，商业保险公司有上百年医疗保险管理的经验，这对我们来说也是非常有用的知识的积累，而行政机构是不可能具备这种条件的。
论题之四：如何解决当前的医疗方面的诸多现实问题？
李玲：我们的医改不能走美国式的医疗保险的道路。医疗保险确实很好，可以分摊风险，但实行起来需要一些基本的条件，比如很高的城市化和工业化程度、很多的正规就业人口。但我们现在的城市化水平还很低，就算以后城市化程度达到70%，距离美国还是相当遥远的。就算只有30%的人口是农民，保险的问题也是难以解决的。现在新农合走保险这条路是绝对走不下去的。我认为我们目前面对的信息化时代，将给人类带来比工业革命更为深刻的变化。信息化时代的市场经济是政府和市场的某种结合，就是我说的有家长的市场。信息化的手段能帮助我们解决目前的很多医疗方面的问题。
在医生的问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈的激励机制，以激发医生的良心，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的商业化、趋利化的倾向。古希腊的名医就发现医生这个职业非常特殊，所以当时的从医者就要宣读 《希波克拉底誓言》，作为医生的职业道德，约束其行为。我们为什么主张医疗要回归公益性？就是因为医疗服务本身具有趋利性，应以公益性来制约单纯对利益的追求。医改为什么难，这和整个社会改革是有关的。我们为什么要提倡信息化？因为信息化向我们提供了一个很大的民主空间，包括公众的监督、专业人员的监督，这是一种长期的、动态的监督。我一贯赞成钱要投到医生身上，向医生提供良好的待遇和事业发展平台，当然还要有好的监督机制，以让医生将患者视为家人一般，为他们看病。
刘国恩：解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法扩大生产力。如何提高生产能力呢？至少是要保证有充足的资金、人员和技术。我们先来看看资金。中国有超过1.9万家医院，其中85%都是公立医院，它们面临着一个非常尴尬的困境：一方面作为公立医院，它们受到了诸多的限制，但另一方面，在公立医院的平均开支中，政府财政的拨款不到10%。巧妇难为无米之炊，所以医院就得另想办法，如果我们希望其他办法的邪路少一点，你就得给它开辟一点点光明的路。要给医院开一个正道的话，还有什么比面向社会的多元融资更直接、更正规的？而中国的社会资金也是挺充足的。向社会融资，扩大生产规模，难道这仅仅因为是依靠私人资本，就有违公益性吗？
上面讲的是存量问题，现在看看增量。医疗服务供给的增量就是如何引进新的医疗服务机构的问题，在过去我们的老政策是非常缺位的，因为我们没有一个明确的引入社会资本的政策，埋没了社会资源发展的权利。新医改方案在这方面有何变化？新医改方案说要鼓励社会资源，兴办医院，这是其中的原话。但如果只允许和鼓励医院进入市场，只给一个准生证，但不给发展的条件，医院也注定会死掉。为什么？第一，私营医院很难成为定点医疗服务机构，这样一来市场一大半就没了，不到一个月就支撑不下去了；第二，私营医院无法搞科研立项；第三，私营医院无法解决职称问题。在新医改方案中，政府明确表示，允许社会兴办医院，并给予他们与公立医院同等的条件，包括市场、科研立项和职称三个方面。我相信有了公平的成长条件，私营医院不会成为一个怪胎。看看全世界的发达国家，反倒是私立医院的技术条件都比公立医院好。
再讲人员问题，这是最令人痛苦的一个问题。具体的症状包括：中国的医患关系十分紧张，有的医生要戴着钢盔去上班；医生的诊疗行为令病人难以理解和接受，大处方现象铺天盖地，开个抗生素易如反掌，而美国医生在这方面万分谨慎；医疗队伍目前在中国流失得很严重，医生队伍十分消沉；医生中出现极度的两极分化，优秀的医生、专家、名医几乎全部待在上层的医疗机构，社区则根本没有。医患关系上的诸多问题的根源，究竟是老百姓的过错，还是医生的道德出了问题？我真的很难归咎于他们任何一方，回答是旧制度使然，医生是固定单位固定工资的，不允许多点执业。还有一个问题是价格管制，动三四个小时的手术价格也是300元，而药品却有15%的价格上调空间，有这样的双轨制，医生不往里边钻、使劲大开药方，才是怪事呢。这是医生之错，还是制度性的问题，不是很明显吗？近年来我一直主张让医生回归自由职业者的身份，现在新医改方案里有一条是允许有资质的医生多点执业，这就是曙光再现了，就像是给大坝上钻了一个洞。真正实现了医生多点执业，想让中国医生的人力市场不兴旺、不发达都难，想叫好医生不去社区开业都困难，如果好医生到社区来开业，那老百姓就医就方便了，就不用生了小病就一窝蜂地拥挤到三甲医院了。
李玲：刘教授提到了美国医生多点行医的做法，但我们需要考察一下，国外为什么有那么多多点行医的情况？因为国外人少，国家并不负责供养医生，而是让医生自己在社会上寻找各种行医机会。而在中国，我们的公立医院的医生一天到晚都极其忙碌，医院有成千上万的人在排队，我们怎么能让医生像美国医生那样四处行医呢？而且中国有人口效应，应当发挥规模优势。我们的公立医院为什么这些年来能发展，就是靠的量的投入。实事求是地说，我们的医院绝对赶英超美，恰恰走出了中国的模式。
刘国恩：对此我要澄清一个背景。现在中国确实没有允许医生多点执业。李教授说现在医院里的医生忙得不可开交，但我们可以猜一下，现在的医生有没有非法的多点执业的情况？骨科医生全国满天飞，怎么会没有这样的情况呢？从法律上讲，这样的做法是违规违法的，但这在事实上是存在的，就会产生各种很严重的问题。如果一个违法行医的医生暗地里从北京跑到哈尔滨进行手术，那么出了问题谁负责？病人的风险、医生的风险、其他人的风险，都包含在这种情况里边，现在还没有人仔细探讨这中间的问题。既然这个问题是事实上存在的，那么我们就应该将这种做法“阳光化”，我相信它带给社会的成本，包括交易成本和追诉成本，都要比现在的成本低。
有些对市场感到担心的人说，市场不是万能的。市场当然不是万能的，什么东西会是万能的呢？但是可以说，没有市场是万万不能的。胡锦涛同志在十七大报告里说，改革开放极大地调动了亿万人民的积极性，使我国成功实现了从高度集中的计划经济向充满活力的社会主义市场经济的过渡。我相信，市场机制会在中国的医疗服务领域发挥更大的作用。
(本文根据北京大学光华管理学院6月3日“三井创新论坛”的内容，由本报记者刘波整理而成，未经演讲者审订。)
