2010年6月26-28日，第十二届NBER-CCER年会在北京大学中国经济研究中心顺利举行。我们分八期报道会议内容。本期简报将报道年会第七场“卫生经济学”的主要内容。三位报告人分别是斯坦福大学胡佛研究所的Daniel Kessler教授，北京大学国家发展研究院的李玲教授和耶鲁大学的Amanda Kowalski助教授。
Daniel Kessler: 卫生经济学中的三个基本问题
Kessler教授认为卫生经济学主要研究三个基本的权衡关系，即增大医疗保险覆盖范围的成本与收益权衡，自由市场与政府提供医疗服务的权衡，以及对有效率的医疗技术利用的激励与预防家庭财务风险的权衡。第一对权衡关系主要因为扩大医疗保险覆盖范围一方面可以改善公众健康，而另一方面也会对劳动力市场产生扭曲。对第二对权衡关系的研究主要是比较在医疗供给方面的市场失效和政府失灵。而第三对权衡关系是美国等高收入国家目前面临的主要问题。Kessler教授主要围绕第三对权衡关系展开讨论。
美国的医疗支出经历了快速的增长，目前已经达到非常高的水平，其占GDP的比例已经从1960年的5.2%上升到2007年的16.2%（人均7421美元）。在医疗保险花销方面，2009年的雇主营办家庭医疗保险(employer-sponsored family health insurance)的户均成本达到13375美元，而全年家庭收入的中位数大概为50000美元。针对整个国家的花费，Kessler教授给出一个具体、形象的比较：2007年美国医疗支出达到22410亿美元，而中国该年GDP约为34000亿美元。不过，有些观点认为尽管美国在医疗卫生领域的支出总量很大，但真正用于核心医疗服务的花费并不高：首先，收入的增加解释了1950-2000年医疗支出增长的15%，而人口老龄化也解释了3%；其次，预防医疗服务仍然十分缺乏，需要大力发展，其中一部分预防医疗服务是有效率的，而另一部分则可能低效，但都不会降低医疗成本；另外，医疗系统运营的行政成本仍然很高，并且还有相当大的未保险人群。这些都会继续增大相关的医疗投入。然而，虽然有以上种种理由，但必须承认的是除去上述因素，大部分医疗花费的增长依旧源于公众享受的医疗服务数量和质量的增加。经济学家把产业投入中那些不能被明确解释的部分称为“技术变革”或“技术进步”。
总的来说，高收入国家较高的医疗支出主要是由于医疗服务过程中对新科技的较多使用。我们可以使用平均净收益和边际净收益来衡量技术进步的价值：平均净收益指的是某领域技术变革带来的寿命增加或健康改善的货币化价值与技术变革成本的差，而边际净收益是指该技术变革最后一阶段带来的寿命增加的货币化价值与其成本之差。例如，治疗心脏病的技术在1984-1998年之间不断进步发展，这使人均治疗成本增加了10000美元，而收益则为预期寿命增加约一年，货币化价值为70000美元，平均净收益为60000美元。而若考虑心脏病治疗技术在1998-2000年间的发展，其边际净收益近乎于零。Kessler教授引用多名研究者的成果，阐明这种鲜明的对比是现在美国医疗技术进步的共同特征，即新技术长期平均净收益较高，而边际净收益较低。而医疗技术进步相对较高的成本和人们对风险的规避使得我们更需要医疗保险来减小家庭财务风险：当治疗服务较为廉价和低效时，人们可以独自负担其费用甚至不接受治疗；而当治疗手段变得必要但昂贵时，对于个体而言，避免高昂的自付费用就变得至关重要。但另一方面，保险又会产生道德风险：一旦病人拥有医疗保险，他们及其医生都有很大的激励去选择那些边际净收益可能很低的新治疗技术。这就是第三对权衡关系所考虑的内容。
Kessler教授指出，既可以避免家庭财务风险又能减少低效率医疗服务使用的简易方案并不存在，只能在两者之间做出权衡和妥协。例如，增加个人的自付比例可以减少道德风险，但将其置于更大的财务风险中。那么目前我们可以在如下几方面进行突破：进行相关税制改革，减少对在保医疗支出的税收补贴或者增加对自付支出的补贴；提高公共保险的支付性能；加大对不同医疗技术之间效率比较的研究支持。
李玲：中国医疗改革
李玲教授把新中国成立以来的医疗卫生体系发展大致分为两个阶段。前一阶段指1950-1978年，这段时期中国在公共健康方面取得了许多值得骄傲的成就。首先，即使当时中国人均收入处于较低水平，死亡率也得以快速且大幅度降低；其次，建立了一套成本低、覆盖广的初级医疗系统（如农村的赤脚医生）。后一阶段指1978年以来的30年里，中国医疗卫生服务体系并没有像整体经济那样高速发展，在许多方面反而出现倒退，例如医疗成本快速增长、医患关系恶化等。中国目前的医疗服务体制存在很多问题：医疗支出快速增长；个人支出所占比例逐步提高，这一方面是由于国家卫生服务投入减少，另一方面是因为医疗保险覆盖范围下降；医疗卫生服务供给不足，费用较高且质量较差；健康状况的地区间差异和收入差异广泛存在。
鉴于上述问题的普遍存在，中国于近些年启动了对医疗卫生服务体系的改革。改革方案于2009年4月6日由全国人大通过。预计截至2011年，中国将支出8500亿元人民币，建立一个惠及13亿人口的全国性初级（基层）医疗服务体系。该方案的首要目的是加快建立全民医疗卫生服务体系，其中包括基本药物管理系统、初级医疗服务网络和对于城乡居民平等的公共卫生服务。而2009-2011年这一阶段的具体工作包括以下几点：首先，扩大医疗保险的覆盖范围，即到2011年前，使城乡居民参加城镇基本医疗保险或新农合的比例不低于90%；其次，初步建立国家基本药物制度；另外，健全基层医疗卫生服务体系，即未来三年内在乡镇层面建立5000家卫生院，在县级层面建立2000家医院，在城市建立2400所社区诊所；最后，促进基本公共卫生服务逐步均等化以及推进公立医院改革试点。与此同时，中国医疗改革也面临众多挑战：大量的信息不对称会使得医院能够利用自身具备的专业优势赚取更多的钱同时提供不充足、低效的医疗服务；尚未提出有效的方案改善公立医院的运行效率；改革也为在医疗系统更多运用信息技术提供了较多机会，包括建立统一的信息平台、整合公立医院系统、重建支付和激励体系等。
随后，李玲教授对中国的医疗卫生信息系统进行了专门介绍。首先，该系统可以有效组织并集中管理公共卫生信息。例如，疫情报告体系对阻止恶性传染病的大规模爆发将起到有效作用，这个优势在2009年中国面对甲型H1N1流感疫情挑战时得以充分体现。其次，基于社区层面的卫生信息体系可以使医护人员更有效、全面地了解病患情况，减少信息不对称。这套系统已经在北京市东城区运营。另外，上海市闵行区也建立了居民电子健康记录和区域卫生信息网络，全面记录居民健康状况和医生的治疗行为，使远程医疗咨询等成为可能，更好地提高医疗服务水平。总之，中国的医疗卫生信息系统将进一步发展，最终可以成为完整记录一生健康信息的终生无缝健康支持系统(Lifetime Seamless Health Maintenance System).
Amanda Kowalski: 对美国医改方案中强制性个人医疗保险影响的分析
针对美国医疗改革对保险覆盖和个人健康可能造成的影响，耶鲁大学的Kowalski助教授阐述了自己实证研究的结果。2010年3月，美国的医疗改革方案在国会通过。该方案主要特点之一就是通过强制性个人医疗保险来扩大美国医疗保险的覆盖范围。根据美国统计局的数据，2008年时约18%的美国人没有医疗保险。另外，该方案并没有太多涉及医疗成本的条款。据统计，美国政府医疗支出占医疗总支出的50%以上，并有增加的趋势，而中国政府仅负担医疗总支出的17%.
由于美国新的医改方案刚刚通过，不可能对该方案的影响进行评估。Kowalski教授利用马塞诸塞州于2006年4月开始的医疗改革来估计强制性个人医疗保险的影响。麻省改革与新近联邦改革方案有诸多相似处。例如在强制个人医疗保险方面，麻省的罚金为未保月份中每月基本保险计划保费的50%，全国方案为收入的2.5%或2085美元；在强制雇主为雇员购买保险的企业规模方面，麻省的标准为全职雇员多于10人的企业，全国的标准为全职雇员多于50人的企业等。对于麻省改革造成的影响，Kowalski教授认为有许多值得分析的领域，并将此次研究集中于保险覆盖范围、医院治疗、疾病预防、医院成本等方面。同时，她指出麻省改革对劳动力市场和企业与政府承担成本的影响及作用渠道也需要更进一步探讨。
Kowalski教授采用双重差分分析方法（Difference-in-Difference）对麻省的医疗改革后果进行了实证分析。首先，在保险覆盖方面，麻省非老年人群医疗保险覆盖率由改革前的88.2%上升至改革后的93.9%，而同期其他州的保险覆盖范围没有明显改变。其次，尽管住院人群较小，但由于其健康较差、医疗成本较高，应该成为分析医改影响健康产出的重要切入点。通过分析美国约五分之一医院的面板调查数据，Kowalski教授发现改革使麻省的急诊室允许治疗人数下降了约8.3%，而且最贫困地区的下降幅度是最富有地区的五倍。这里需要指出的是，在美国，急诊室往往成为未保险人群希望获得免费或低费用医疗的途径。另外，在预防保健方面，可以通过使用住院人群中某些疾病发病率的变化来衡量医改对疾病预防的影响。这些疾病的特点是如果有足够的体检、门诊治疗等预防医疗措施，就不会到了住院阶段才被发现，如尿路感染、下肢截肢等。研究发现，麻省医改后，13种此类疾病的总和发病率下降了2%，其中6种疾病的发病率显著降低，13种疾病的总体发病率约下降了2%。此外，住院时间约下降了1%，这并不符合医保产生道德风险的理论推断。同时，由于医保覆盖范围更加同质化，病人间住院时间的差异减小。最后，研究并没有发现改革后医院层面成本的增加。总的来说，麻省医改对医保覆盖范围和个人健康情况都有明显的改善作用，其中19-54岁、男性、低收入、黑人和西班牙裔人群获益最大。
Kowalski教授指出，麻省医疗改革对全国性改革有着重要的启示作用。首先，全民医保可以减少未保人群对急诊室治疗的依赖并明显增加人们对预防医疗服务的利用率；其次，医保范围扩大可能并不会显著增加医院成本。
（宋伟 整理）
