汪丁丁先生博客上的一次讨论
医疗服务的特殊性
汪丁丁http://wang-dingding.blog.sohu.com/28393905.html
医疗服务市场为什么显得特殊？我在人民大学经济学院的BBS上参与了讨论，收益良多。其中一位网友“张三李四”，是医生，但分析问题的方法是经济学的，激发我写了许多评论。这篇文章也算是对我在那里发表的看法的一种重述，和认可。
经济学的解释力量和说服力量，植根于下列两事实：（1）它以逻辑自洽性（即满足同一律和矛盾律的陈述句的集合）为“理性”的定义，（2）它坚持一切假设必须接受经验的否证，从而它依赖于常识。
医疗服务的经济学问题的出发点，我认为，首先是一种感觉：与其他商品相比，教育服务和医疗服务具有某些“特殊性”。这感觉不仅在中国社会，而且在西方社会，是我们消费者通有的感觉。故而，我不能轻易怀疑这感觉的真实性。所以，我还是先考察这一感觉的根据吧，并且仅考察我自己对医疗服务的特殊性的感觉。
我考察的结果是，这一感觉有两个主要来源。其一，每次我需要医疗服务时，我意识到我的生命对我是多么宝贵，其价值超过了我可以消费的其他全部消费品的总和。所以，我特别重视医疗服务的质量，而不仅仅是它的数量。其二，每次我和我的医生谈话，我总意识到他在使用大量术语，似乎不是故意要为难我。这情形在西方诊所里多见，而在中国医院里，至少对我而言，不那么常见。或许，我的中国医生看出来我需要知道并且有能力理解更深入的知识，或许我的西方医生习惯于节约他们的时间——术语的使用，推而广之，概念的功能，就是为着节约时间。总之，我遇到很少几位西方医生，愿意指着一个模型来为我详细解释他们使用的那些术语。
以上两来源的第二来源，其实就是信息不对称性。可是，信息不对称性处处皆有，为何只对“医生－患者”特殊呢？我觉得，或许存在一些阈值，当信息不对称性超过了阈值时，就会引发特殊的感觉。以上两来源的第一来源，与生命的特殊性密切相关。
生命对我们每一个人，不论收入多么低，是特殊的。假设一个人对他的生命的效用的预期随他的收入增长可以划分为马斯洛的四阶段需求：基本安全、个人发展、社会地位、自我实现。那么，当生命的基本安全受到威胁时，不论他位于哪一收入层级，他都会优先求得对这一威胁的缓解。目前，中国的食品安全问题对全体中国人而言，就属于这种威胁。
所以，在中国生活特别贵，因为不得不支付数倍价格购买由西方人提供的大概可靠一些的餐饮和日用品。并且，我和我的一些朋友们，我们从不去医院，从不接受体检。因为，如果医院检验报告上写着“XXX的XXX检验呈阳性”，你信还是不信？“柠檬原则”告诉我，中国的医疗服务市场的“柠檬”比例太高，以致我宁愿不进入这一市场。好在北京有美国医院，例如“和睦家”。我去那里就诊，自费，对，我宁愿自费，也不去享受公费医疗。后者没有意义，极端而言，不妨称为“公费信息混淆”。
从生命特殊论出发，仿照门格尔的价值理论（《国民经济学原理》）建构从基本安全的层级逐渐向上延伸的诸消费品层级。第一级商品的消费量的边际改变，可以直接引起个人感觉中的“重要性”的评估，也就是说，每一个人都可以亲身感受到直接消费品变动造成的效用改变从而估量其边际效用。其余层级上的商品的消费量改变所引起的效用改变，通过所谓“imputation method”投射到第一层级，只要反复发生，总可以评估其边际效用。当然，这里需要假设，对一个人的世界而言，技术结构、偏好结构、资源禀赋结构保持不变。
在门格尔的价值层级中，生命属于基本需求的层级，或许就在第一级里，如同粮食、水、空气、衣服等等那样，它的效用是我们可以直接感知的。更高层级上的商品，例如，天然气和建筑学，如果不以此为专业，那么它们的效用或许要经过若干层级才投射到第一层级，这样，更高层级的商品在消费者个人感受中的边际效用，由于经过多次投射而变得越来越间接，关于它们对我们个人可能具有的边际效用的信息，与专家相比，也变得越来越间接。这种渐行渐远的特征，今天被称为“信息不对称性”，门格尔是1881年发表那部著作的，他当然不晓得有这一名称，及其在当代经济学中的泛滥状况。
更深入的观察表明：有些医疗服务显然是属于第一级的，如果我们消费这类服务的同时，可以感觉到身体健康状况因此而发生的改变。这在法律学里称为“直接因果”。可是，有些医疗服务的效果，甚至多数医疗服务的效果，不是直接可感受的。例如，一位中医为一位癌症患者治疗，若不下猛药，则效果未必显著到患者能直接感受的程度，若下猛药，或许患者身体无法承受。这在西方似乎是通例，医生不喜欢大剂量开药，他们更喜欢不开药，所以，最终能治病的，或许只是心理调节和免疫调节吧。总之，这一类医疗服务的效果未必能够直接感觉到，也因此引发了许多医患纠纷。西医好一些，他们喜欢外科手术，这就使“治愈率”指标变得更可观测了。市场根据治愈率为医疗服务定价，基本上，不错。
医疗服务的特殊性在于：一方面，它属于第一层级的消费品，另一方面，我们关于它可能具有的边际效用的信息，与专家相比，极端不对称
张三李四
张三李四发言:汪老师好。我听朋友说汪老师在博客上提到了我，非常荣幸。
我不赞成主流经济学家对“医疗服务”的经济学性质判断，但我并不反对汪老师的两个主要命题：生命的总价值非常之大，健康属于第一层级的消费品；医疗服务中的信息不对称非常突出。
然而，我必须分辩的是：生命的总价值之大，并不主要体现在“医疗服务”这样一个派生需求上，而是更多地由水，阳光，吃饱，穿暖甚至住房等生活必需品来实现的。换句话说，医疗服务对健康乃至生命的价值贡献远不及水和食物，因为人改变自然的能力到目前为止依然相当有限。医疗服务之昂贵，并不由于由于它的总贡献，而是由于它的边际价值，或者说它较之水和食物等的可得性更差一些，边际上的成本更高一些。这是老生常谈的“钻石悖论”。
“医疗的价值”和“生命的价值”是两回事。对于“医疗的价值”而言，我们即使从由边际量所决定的现实支付来观察，也从来不曾看到过有任何一个社会对医疗的支出占到总支出的绝大部分。通常的结论是：一个社会的总收入越高，这个社会用于健康开支的比例就会高一些，这样一种需求的收入弹性大于1的物品，在经济学意义上应当被称作为“奢侈品”而非“必需品”。这说明人们首先追求温饱这样一些更低层次的生理需求，然后才追求医疗服务这样较高层次的健康价值，尽管我们把“医疗服务”叫做“第一层次的需求”也没有任何逻辑上的问题。
这里出现一个悖论：一方面，健康服务是马斯洛意义上第一层级的需要；另一方面医疗又是经济学意义上的“奢侈品”。我的理解是这样，不同的学科对消费的层次在定义上有交叉。比方讲：吃穿是第一层次的需要，但是享受美食和穿名牌就未必是。再比方讲，看病是第一层级的需要，但是汪老师看“和睦家”就未必一定是：这项支付里面很可能包含了安全需要，尊重需要甚至自我实现需要的价值。
有点忙了，等会儿再谈我对汪老师第二个命题的看法。
张三李四
张三李四发言:关于信息不对称，的确，医疗市场的信息极度不对称。这种不完全，不对称或许也是不完美的信息条件使得市场配置的结果达不到“新古典真空”的要求。主流经济学家称之为“市场失灵”。但是，对于这一类问题，政府干预是否有可能改善其效率，甚至，改善这样的信息条件？汪老师不是宁愿去自费去“和睦家”也不愿意去“公费信息混淆”么？既定的不可改变的事实，与其看作“失灵”，不若看作是约束条件或者成本。而政府干预有时候还往往会带来一些额外的费用：公立医院门口夹着大皮包的医药代表，官办招标前的请客送礼，伸手索要红包的白衣天使 ，这些恐怕都应被看成是管制所额外带来的交易费用。
就算是不完美的信息下，精炼贝叶斯均衡恐怕也还是存在的，激励相容在一定条件也是可以内生的。信息租金免不了会有，可信息经济学之所以存在，不正是因为信息的稀缺么？医生这个行业，提供的正是专业化的信息服务，尤其是对于内科医生来说，其全部收入都应该被理解为信息租金，同时也是人力资本的（准）租金。如果我们的经济学家意欲因“偏离新古典”而提出干预主张，导致这种人力资本的收益偏离既定实际信息条件下的市场结果，在我看来，恰恰会导致无效率。同时，也不符合汪老师所主张的“医生收入市场化”。
如果医疗服务中信息不对称的事实不构成对医疗市场充分的干预理由，那么这种“特殊性”的意义何在？
张三李四
张三李四 在上文中提到：
这是老生常谈的“钻石悖论”。“医疗的价值”和“生命的价值”是两回事。对于“医疗的价值”而言，我们即使从由边际量所决定的现实支付来观察，也从来不曾看到过有任何一个社会对医疗的支出占到总支出的绝大部分。通常的结论是：一个社会的总收入越高，这个社会用于健康开支的比例就会高一些，这样一种需求的收入弹性大于1的物品，在经济学意义上应当被称作为“奢侈品”而非“必需品”。这说明人们首先追求温饱这样一些更低层次的生理需求，然后才追求医疗服务这样较高层次的健康价值，尽管我们把“医疗服务”叫做“第一层次的需求”也没有任何逻辑上的问题。这里出现一个悖论：一方面，健康服务是马斯洛意义上第一层级的需要；另一方面医疗又是经济学意义上的“奢侈品”。我的理解是这样，不同的学科对消费的层次在定义上有交叉。比方讲：吃穿是第一层次的需要，但是享受美食和穿名牌就未必是。再比方讲，看病是第一层级的需要，但是汪老师看“和睦家”就未必一定是：这项支付里面很可能包含了安全需要，尊重需要甚至自我实现需要的价值。有点忙了，等会儿再谈我对汪老师第二个命题的看法。
汪先生发言：关键在于，医疗服务作为派生需求是否特别重要？这依赖于每一患者的具体情境。马斯洛的需求层次理论，只是许多可接受但未必正确的理论之一，我们不妨接受吧。你是正确的，对我和我夫人而言，和睦家医院提供了更安全的服务，这是我们最重视的派生需求。不过，假如我或夫人的病是绝症之类，我们就必须权衡和睦家医生的经验与知识结构，于是，我们未必为了安全而去和睦家，因为，很可能，和睦家的医生没有见过许多患者和案例，缺乏经验，哪怕管理和服务都很可靠，无法治病，不如去一家风险很高却有丰富经验，而且风险不高于不就医的风险的医院。
张三李四
张三李四 在上文中提到：
关于信息不对称，的确，医疗市场的信息极度不对称。这种不完全，不对称或许也是不完美的信息条件使得市场配置的结果达不到“新古典真空”的要求。主流经济学家称之为“市场失灵”。但是，对于这一类问题，政府干预是否有可能改善其效率，甚至，改善这样的信息条件？汪老师不是宁愿去自费去“和睦家”也不愿意去“公费信息混淆”么？既定的不可改变的事实，与其看作“失灵”，不若看作是约束条件或者成本。而政府干预有时候还往往会带来一些额外的费用：公立医院门口夹着大皮包的医药代表，官办招标前的请客送礼，伸手索要红包的白衣天使 ，这些恐怕都应被看成是管制所额外带来的交易费用。就算是不完美的信息下，精炼贝叶斯均衡恐怕也还是存在的，激励相容在一定条件也是可以内生的。信息租金免不了会有，可信息经济学之所以存在，不正是因为信息的稀缺么？医生这个行业，提供的正是专业化的信息服务，尤其是对于内科医生来说，其全部收入都应该被理解为信息租金，同时也是人力资本的（准）租金。如果我们的经济学家意欲因“偏离新古典”而提出干预主张，导致这种人力资本的收益偏离既定实际信息条件下的市场结果，在我看来，恰恰会导致无效率。同时，也不符合汪老师所主张的“医生收入市场化”。如果医疗服务中信息不对称的事实不构成对医疗市场充分的干预理由，那么这种“特殊性”的意义何在？
汪先生发言：大致而言，我们的医院制度不是市场的也不是计划的，而是我所谓“最坏的组合”。所以，你对医院的描写，都正确。只不过，这并不能为“市场失灵”和“政府失灵”提供理论上做修正的根据，因为中国的最坏的组合不符合理论的前提和假设。我们需要探讨理论与现实之间的关系，然后才可推测现实对理论的修正应当是如何的。
张三李四
汪丁丁 在上文中提到：
关键在于，医疗服务作为派生需求是否特别重要？这依赖于每一患者的具体情境。马斯洛的需求层次理论，只是许多可接受但未必正确的理论之一，我们不妨接受吧。你是正确的，对我和我夫人而言，和睦家医院提供了更安全的服务，这是我们最重视的派生需求。不过，假如我或夫人的病是绝症之类，我们就必须权衡和睦家医生的经验与知识结构，于是，我们未必为了安全而去和睦家，因为，很可能，和睦家的医生没有见过许多患者和案例，缺乏经验，哪怕管理和服务都很可靠，无法治病，不如去一家风险很高却有丰富经验，而且风险不高于不就医的风险的医院。
谢谢汪老师。
我同意在某些特殊的场景之下医疗服务的价值非常之大，但我认为这不具备一般性。健康的边际价值反映在意愿的支付上，总体来讲，这项支付并不占到特别大的比例。而个别情形，我们是否可以理解为“风险”而交由特定的风险分担系统去解决？
汪老师选择了“和睦家”，这当然是一种理性的选择，但与此同时也有许多人甚至选择了城郊结合部那些肮脏不堪的黑诊所，据我的观察，也很难说这些人都是不理性的。主要还是一个支付能力的问题。不同的人群，有不同的风险偏好，不同的“自然利率”（费雪意义上的），因此对医疗服务的价格和品质有着非常不同的要求。
价格，本质上是机会成本。自然，不同的人，不同边际位置，对医疗会有非常不同的边际评价。
张三李四
汪丁丁 在上文中提到：
大致而言，我们的医院制度不是市场的也不是计划的，而是我所谓“最坏的组合”。所以，你对医院的描写，都正确。只不过，这并不能为“市场失灵”和“政府失灵”提供理论上做修正的根据，因为中国的最坏的组合不符合理论的前提和假设。我们需要探讨理论与现实之间的关系，然后才可推测现实对理论的修正应当是如何的。
的确，我举双手赞成汪老师“最坏的组合”的说法，完全的市场，或者较好的干预模式（比方说英国），恐怕都会比我们今天这样的情形要好的多。但是我认为：对医疗市场的干预不太可能改善效率，因为信息租金是对医生的重要激励。
我可以不反对英国模式，基于这是公众通过民主程序对政府的授权职能。毕竟，效率不是我们追求的唯一目标。但我决不同意授权一个极权政府同样的职能，如此之大的开支项目赋予这样的政府，实在让人觉得太靠不住。
这也许是一种价值观。
张三李四
搜狐网友 在上文中提到：
汪丁丁 在上文中提到：关键在于，医疗服务作为派生需求是否特别重要？这依赖于每一患者的具体情境。马斯洛的需求层次理论，只是许多可接受但未必正确的理论之一，我们不妨接受吧。你是正确的，对我和我夫人而言，和睦家医院提供了更安全的服务，这是我们最重视的派生需求。不过，假如我或夫人的病是绝症之类，我们就必须权衡和睦家医生的经验与知识结构，于是，我们未必为了安全而去和睦家，因为，很可能，和睦家的医生没有见过许多患者和案例，缺乏经验，哪怕管理和服务都很可靠，无法治病，不如去一家风险很高却有丰富经验，而且风险不高于不就医的风险的医院。谢谢汪老师。我同意在某些特殊的场景之下医疗服务的价值非常之大，但我认为这不具备一般性。健康的边际价值反映在意愿的支付上，总体来讲，这项支付并不占到特别大的比例。而个别情形，我们是否可以理解为“风险”而交由特定的风险分担系统去解决？汪老师选择了“和睦家”，这当然是一种理性的选择，但与此同时也有许多人甚至选择了城郊结合部那些肮脏不堪的黑诊所，据我的观察，也很难说这些人都是不理性的。主要还是一个支付能力的问题。不同的人群，有不同的风险偏好，不同的“自然利率”（费雪意义上的），因此对医疗服务的价格和品质有着非常不同的要求。价格，本质上是机会成本。自然，不同的人，不同边际位置，对医疗会有非常不同的边际评价。
你分析的所有这些场合，都属于我在课堂上讲解的“情境理性”。
张三李四
这帖子也算是对“张三李四”的回答。他喜欢使用经济学分析医疗问题。我总是试图说服他保持警惕。经济学是有隐含假设的。边际效用定价，必须假设商品的“同质性”。如果不能同质，则张三李四应读老门格尔的《国民经济学原理》，关于“财货性质”的四重分析。对门格尔的奥地利经济学，斯蒂格勒曾批评“太精致而有牛刀杀鸡之嫌”。但中国的经济问题恰好需要更复杂和精致的经济学，这也是我更经常介绍奥地利学派的经济学的理由之一。
张三李四
他喜欢使用经济学分析医疗问题。我总是试图说服他保持警惕。经济学是有隐含假设的。边际效用定价，必须假设商品的“同质性”。如果不能同质，则张三李四应读老门格尔的《国民经济学原理》，关于“财货性质”的四重分析。对门格尔的奥地利经济学，但中国的经济问题恰好需要更复杂和精致的经济学，这也是我更经常介绍奥地利学派的经济学的理由之一。
我不曾注意这里有对我的回复,呵呵.
边际效用定价，基于商品的“同质性假设”，或许还要加上偏好的连续性等等其他一些同样“不切实际”的假定。但这世上从来不曾有过完全同质的商品，不独医疗。而我所见过的所有卫生经济学模型，没有一位经济学家谨慎地假定了医疗服务的非同质性，但他们都大胆地得出了健康服务市场需要干预才有效的结论。至于隐含假设或者说逻辑起点，我觉得不一定要直接去碰事实，日心说代替地心说，相对论取代牛顿力学，都不是在逻辑起点上更接近我们的感觉，而是更好地解释了经验事实。
另一方面，要判断公众对医疗服务的价值评估，似乎也不一定用得着“边际定价”。粗略点讲，在我们观察到的位置上，人们把更多的钱花在医疗之外的其他物品，这起码说明一个机会成本含义，也可以说这是一个显示偏好。这至少说明在这一位置，人们把货币投入到其他消费的（主观）价值更大。
您谈到了门格尔和奥地利，我倒是觉得，奥地利是先验的而非经验的，演绎的而非归纳的，抽象的而非历史主义的。从而这样的经济学理论，与其说它在基础假定上更符合事实，倒不如说它更重视思想的力量和逻辑的内在一致。
而我非常不同意您的一点是：您在这里的一系列结论，无一例外都需要依赖于您的主观判断。信息不对称到什么程度才算“严重”而需要政府干预？一项物品的价值究竟什么方式来衡量才算是“非常之高”而特殊？一种商品究竟差异到什么程度可以让我们放弃“同质”假定？怎样的经济体会需要“更复杂而精致”的经济学？在我看来，这都过于需要“意志的判断力”了。
我当然承认您的经济学直觉远胜于我，但每个人的经历和处境是如此不同，直觉会做出完全不同的判断。比方说我就认为：一般人对大多数普通疾病的了解程度远超过我对我所驾驶车辆的内部结构的了解程度，而我和我的朋友们在车辆上的开支普遍远大于医疗开支，我是否可以椐此来断定车辆市场因严重的信息不对称和高昂的价值从而需要政府干预？
我觉得，您似乎没有能在逻辑的一致性上说服我。
参加讨论请到：http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?boardid=92521&id=102020
