2008年11月28日，由北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心和台湾中央研究院经济研究所联合主办的“两岸经济发展研讨会”在中心万众楼举行。本期简报将介绍研讨会第四节的讨论内容。本场会议由北京大学中国经济研究中心霍德明教授主持，有两位报告人发言，分别是中央研究院经济研究所林忠正研究员和北京大学中国经济研究中心雷晓燕教授。
林忠正：总额预算、同侪制约与医疗冲量行为
本研究试图利用社会风俗模型来考察台湾的健保制度。问题的背景是，在某一时刻，社会中有的人身体健康，有的人不幸生了病。如果那些生病的人因为经济窘迫看不起病，问题该如何解决？一种可能的方法是政府为民众提供医疗保障，使民众面对相对较低的诊疗价格，比如台湾实行的全民健保制度。这种方式优点是可以分散风险，但也有缺点。对于病人而言，给定相对较低的医疗价格，医疗服务需求就会增加。对于医院而言，医疗服务越多，收入越多。在这种情形下，医院甚至有动机主动创造需求,我们把这种行为称为医疗服务机构的冲量行为。
在医疗服务机构采取冲量行为的情况下，由于医疗服务量过大，健保制度常常入不敷出，有时候不得不调高保费。但调高保费的阻力很大，使健保制度常常面临破产的危机。另外一种方法是总额预算制度，即事先给定预算约束，采取浮动价格。诊疗人次多，单价就低，诊疗人次少，单价就高。这种方法的优点是可以控制预算，但这种制度下医疗服务机构的冲量行为会有另外一种影响：如果医疗从业人员采取冲量行为，医疗需求大，单位价格就会变低，结果会损害其他医疗院所的利益。这类似于囚徒困境，个体利润最优化的结果是每个医疗院所都会选择冲量行为，使最终均衡会偏离社会最优的均衡解。但是如果存在同侪制约，即医院同侪的压力会对冲量比较多的医院给予道德制裁，就可能有抑制冲量行为。
本研究利用Akerlof的社会道德模型解释同侪制约的效果。主要的发现是：（1）即使不考虑同侪制约的效果，总额预算制度本身也有自动稳定的机能。如果大家采取较多的冲量行为，医疗服务单价就比较低，冲量的激励就会下降；如果大家所采取的冲量行为较少，单价就会较高，使冲量的激励变高。在自动稳定的机制下，医疗服务机构的行为会收敛到均衡解。（2）同侪制约的存在会给冲量行为带来压力。同侪制约的压力越大，抑制冲量行为的效果越好。（3）如果同侪制约的压力大小取决于采取冲量行为的人数的多少，则存在两种类型的均衡，均衡的结果取决于制度的初始状态。
下面介绍一下Akerlof的社会道德模型。该模型有几个重要的假设：（1）人不单单是经济动物，还会在意尊严和面子。（2）从先天角度而言，人的基因是自私的；但从后天角度而言，人要面对社会文化的约束。在这种约束下，人们会产生利他行为。（3）社会中存在既定的道德规范。社会中的个体会在意别人的看法以及社会中的行为规范。如果违反社会道德规范，个体会面临道德压力。这种道德压力，可能来自于内在的约束，也有可能来自于外界的评论。越多的人遵循社会规范，违反相应规范的压力就会越大。相反，如果大家都不遵守社会规范，违反规范的压力就会很小。在这些假设下，模型有一些基本的结论：（1）模型可能存在多重均衡。例如，在台湾，如果拿到一个喜帖上面写道“请六点准时出席”。结果所有的人都会准时迟到。这是一种均衡。在另外一个社会中，大家可能都会按照请帖要求在六点准时出席，这是另外一个均衡。（2）模型中有一个临界值，这区别于经济学通常的边际分析。（3）在发生重大的变化之后很难重新回到原来的状况。例如某一企业开始薪水很高，员工工作表现也很好。后来突然减薪，员工会消极怠工。当经理发现这个情况，把工资重新调高，发现人们工作热情依然不是很高。很多的社会制度在刚刚建立的阶段非常关键。如果一开始没做好，后面要想改变，会非常困难。
在把Akerlof的社会道德模型用于总额预算制度分析时，本研究作了几个相应的假设：（1）医疗从业人员不仅在意经济报酬，还在意同侪和社会的评价。（2）个别医疗服务机构的冲量行为会损害其他主体的利益，因此在社会道德评价中，冲量行为是不好的。（3）冲量行为要承担违反社会道德规范的心理压力。（4）冲量的风气越盛，冲量行为的压力就会越小。在本文的模型中，假设医疗院所可以选择是否采取冲量行为。选择冲量行为意味着较多的服务数量，给定医疗预算总额,这时收入也相对较高。同时,冲量行为要承担更高的成本。假设厂商具有异质性，每个厂商采取同样冲量行为面临的压力不一样。这样就存在一个临界厂商，对于他来说是否选择冲量行为利润没有差异。根据这个临界值，我们可以把所有的医疗院所分成两部分。一部分选择冲量行为，另一部分没有选择冲量行为。由此可以计算出两种医疗院所总的比例。根据总的预算可以计算出每单位医疗服务的价格，由此计算医疗院所的收入。对收入作比较静态分析，可以得出以下结论：（1）如果越多的医疗院所采取冲量行为，医疗价格就越低。（2）同侪压力增加，冲量行为会减少。（3）医疗院所的冲量行为有两种效应。越多的医疗院所采取冲量行为，医疗价格越低，冲量的激励就会越小。同时，越多的医疗院所采取冲量行为，冲量的压力就越小，冲量的激励会越大。比较两种效应，如果前面一种效应比较强的话，体系的稳定性就会比较高。第二种“滚雪球效应”会增加系统的不稳定性。
最后对本次报告作出总结：（1）浮动价格制度本身具有自动稳定的机能。（2）同侪制约具有抑制冲量行为的效果。（3）社会规范的“滚雪球”效应可能带来社会规范的不稳定性。中国社会中有很多的现象，用纯粹的经济诱因可能没有办法解释。本文采用的社会道德模型，可以作为解释这些现象的一个参考。
雷晓燕：社会经济地位差异与慢性病：以中国成人高血压疾病为例
我今天报告的论文来自与北京大学中国经济中心赵耀辉教授、法国图卢兹第一大学经济学院尹尼娜合作的阶段性研究成果。这篇文章主要研究两个问题：（1）在中国，高血压的发生、知晓、控制和最终病痛状况会不会因为社会经济地位差异而不同？（2）如果会的话，社会经济地位发生作用的机制有哪些？
已有的研究发现：在发达国家，高收入群体高血压的发生率相对较低。在发展中国家恰恰相反，收入高的人高血压患病率比较高（Johnston et al.，2007； Colhoun et al.，2002）。也有研究发现高血压的控制跟婚姻状况和有没有参加医疗保险有相关性(He et al.，2002)。一些针对中国人群的研究表明妇女的社会经济地位与高血压患病率有关(Bell et al.，2002)。也有学者发现城乡(Hou，2008)和地区（Gu et al.，2003）间的高血压患病率和知晓率的存在明显差异。
在中国，心血管疾病已经成为成人死亡的主要原因之一。在心血管疾病中,高血压疾病尤其突出。和世界其他国家一样，中国有很高的高血压患病率。2001年的统计数据显示，在35岁到74岁的中国人群当中，有27.2%的人患有高血压。中国高血压患病人群还有一个突出特点，就是知晓率和控制率很低。数据显示在所有高血压患病人群中只有44.7%的人知道自己患有高血压，而能够采取有效措施控制病情的只有8.1%（Gu et al.， 2002）。考察中国高血压疾病的现状，需要注意下面的一些背景：过去，我们国家医疗卫生系统面对的主要是流行性传染病，现在慢性病的问题已经越来越突出。同时，我国人口的健康状况正处于从营养不足到过度营养的转型阶段。在这样的双重转型时期，我们的医疗卫生系统有没有做好充分的准备，是值得深思的问题。另外，目前我国的收入不平等正在逐渐加剧。收入不平等会不会带来健康的不平等?这也是一个普遍关心的问题。
这篇文章的主要贡献有：（1）系统地研究了社会经济地位对高血压在中国的发生率、知晓率、控制率和最终病痛状况的影响。（2）本文不仅比较了城乡之间的差异，还比较了城乡内部的差异。同时我们还分不同性别，收入等级和教育程度来考察社会经济地位对高血压疾病的影响。（3）通过考察个体生活方式和社区诊疗条件的差异，给社会经济地位对高血压疾病的影响机制提供了可能的解释。
研究采用了2004年的中国健康和营养调查（CHNS）数据，其中包括高血压的主观和客观测量。数据显示45岁到80岁的人群是主要的高血压患病群体，因此我们选用了这一年龄段的人群作为我们的研究样本。结果得到的样本量为4882。这里的高血压是指高压大于140毫米汞柱或低压大于90毫米汞柱。数据中有三次血压测量结果，我们采用了后两次测量的平均值。此外，我们定义的高血压发病人群还包括了正在服用降压药的群体。在所有的发病人群中，我们定义那些报告曾有医生告知自己患有高血压的人群为知晓人群。同样也是在所有的发病人群中，我们定义血压测量值在阈值以下的人群为高血压已经得到控制的人群。另外，根据最终的实际血压测量结果，我们将全部样本分为尚有病痛人群和无病痛人群。这个指标是用来衡量当所有可能的措施都考虑之后，尚有血压高的情况。也就是说，如果高血压已经得以控制或者没有高血压，我们都认为其没有最终病痛了；而即使诊断有高血压，但通过吃药已经得到了控制，我们则认为其没有最终病痛了。这是一个可以衡量最终健康状态的一个指标。
统计结果显示高血压的发病率随着年龄增加而增加。高血压的患病知晓率却远远低于发病率。即很多人发生高血压之后并不知道自己患有高血压。最终病痛和发病率随年龄变化的趋势基本上一致，两者的差异很小。说明在中国成人中即使知道自己患有高血压，能够采取措施有效控制病情的人群比例非常小。比较不同收入等级的发病率、知晓率、控制率和最终病痛率，我们发现在城市随着收入的增加，这四个比率都有比较明显的先增加后减小的趋势。而在农村没有明显的变化趋势。因此，在下面的分析中我们将分城市和农村来考察社会经济地位对高血压疾病的影响。此外城市和农村间的高血压发病、知晓、控制、最终病痛率也存在显著差异。这种差异在男性和女性中同时存在。我们将通过控制区域和性别等变量的方法考察这些差异。
利用Probit模型，我们分别检验了可能影响高血压发病、知晓、控制和最终病痛的一些因素。这些因素包括：（1）个人的特征变量（包括年龄、年龄平方、性别、婚姻状态、是否是少数民族）和表征社会经济地位的变量（包括受教育程度和收入等级）。（2）个体生活方式的变量，包括是否吸烟、是否过度饮酒、是否肥胖。（3）社区诊疗条件变量，包括离社区最近的医疗诊所的距离、距离的平方项和医疗人员的数目等。在检验过程中，我们将上面三类变量依次加入模型。试图检验当加入个体生活方式变量和社区诊疗条件变量之后，社会经济地位对高血压疾病的影响是否会发生变化。除了对整个研究样本进行回归之外，我们还分别对城市和农村样本做了回归。
回归结果显示：（1）随着年龄的增加，高血压发病率、知晓率和最终病痛率都显著提高。城市和农村的情形有所不同。在城市，不同年龄间的差异主要体现在知晓率上，发病率和控制率在年龄间的差异并不是很显著。在农村恰恰相反，发病率和控制率在年龄间差异比较显著，而知晓率却没有显著差异。无论在城市还是农村，最终病痛率在不同年龄间没有非常显著的差异。（2）男性比女性的高血压发病率要高，但知晓率和控制率都要低一些，从而导致最终病痛率相对较高。在城市，男女在发病率上没有显著差异，而知晓率和控制率，男性较之女性要低。最终的病痛情况男性也相对较高。但是在考虑到个体生活方式后，差异就消失了。在农村，情形和总体样本类似，但在考虑到个体生活方式和诊疗条件之后，男性和女性在最终病痛上的差异变得更加显著。（3）农村的发病率比城市要高，但在加入社会经济地位变量之后这种差异就消失了。此外，城市的知晓率和控制率都比农村要高，导致最终病痛的差异不再明显。（4）不同教育程度的群体在高血压的发病、知晓、控制和最终病痛率方面没有显著差异。（5）总的来说，高收入群体有相对比较高的发病率、知晓率、控制率和最终病痛率。在城市，较高收入的人群具有最高的发病率、知晓率和控制率，但是最终病痛在不同收入群体之间没有显著差异。考虑到个体生活方式和诊疗条件，发病率和控制率在不同收入群体间没有显著差异。在农村，控制了个体生活方式和诊疗条件后，知晓率和控制率在不同收入群体间的差异就消失了。但是对于发病率和最终病痛率，不同收入群体之间仍具有显著差异，其中较高收入群体的发病率和最终病痛率最高。（6）个体生活方式和诊疗条件在解释社会经济地位对高血压疾病的影响机制方面起了很重要的作用。加入诊疗条件变量后，一定程度上减小了社会经济地位对城市地区高血压控制率的解释力。在农村地区，控制了个体生活方式和社区诊疗条件后，收入等级对于高血压的知晓率和最终病痛率的影响相对减小。在几乎所有情况下，肥胖和高血压与发病率、知晓率、控制率和最终病痛率都高度相关。
最后对本次报告做出总结：（1）数据显示，在45岁到80岁的中国人口中有33%的人患有高血压，其中68%的人不知道自己患有高血压，92%没有能够有效地控制病情。过低知晓率和控制率已经成为我国公共医疗卫生系统面临的严重问题。（2）城市人口比农村人口具有更高的高血压发病率，但农村人口健康方面的这个优势并没有导致最后的病痛比城市人口少，这主要有两个原因，一是社会经济地位的差异，二是由于农村人口相对较低的知晓率和控制率。这说明假如农村人口具有同等的社会经济地位，其健康方面的优势应该比较明显。（3）受教育程度对于高血压疾病没有明显影响。有两种可能的解释：一是每个人获得相关专业知识的机会相同；二是高学历人群所掌握的更多的知识并没有涵盖较多的健康方面的知识，以帮助他们判断自己是否患有高血压和控制高血压。（4）无论是在城市还是农村，收入差异对高血压的发病、知晓、控制和最终病痛比率都有显著的影响。（5）生活方式和诊疗条件对于高血压疾病具有影响。研究表明，城市和农村在诊疗条件方面存在很大的差异，这在一定程度上加剧了健康的不平等。研究最后呼吁公共医疗卫生系统需要对慢性病的预防和控制投入更多的关注。
（蔡澍整理）
