第二届中国健康与养老国际研讨会简报之五

2009年7月30-31日，北京大学国家发展研究院举行了“第二届中国健康与养老国际研讨会”，讨论“中国健康养老追踪调查”（CHARLS）2008年在浙江和甘肃预调查的结果。在老龄和健康领域的许多国内外知名专家莅临本次会议。我们分五期简略报道会议内容。本期简报将主要介绍会议第五节“医疗保健、保险、社区调查”的内容。本节会议有两位报告人发言，分别是美国南加州大学经济系John Strauss教授和北京大学国家发展研究院沈艳教授。

John Strauss: 医疗保健与保险

在CHARLS调查的45岁以上受访者中，93.9%的男性和90.4%的女性拥有某项医疗保险。值得注意的是，农村地区的医疗保险覆盖率也在90%以上。可以说，几乎所有的老年人都拥有某项医疗保险。这样的保险覆盖率相比五年以前的情况，尤其是农村的情况，是非常大的进步。

根据回归可知，对女性而言，受较高教育与拥有保险正相关；对男性而言，较高收入与拥有保险正相关。75岁以上或丧偶的女性，较少可能获得保险；同时，丧偶的男性也较少可能获得保险。移民也更不容易获得保险。与非移民相比，移民获得保险的可能性低15%。甘肃农村的老年人更有可能获得保险，这是在控制了年龄、教育程度、收入、移民情况和婚姻状况后的结论。社区因素对是否拥有保险也很重要。

在样本的45岁以上城市户口男性中，约3/4拥有城镇职工医疗保险，8.3%拥有城镇居民医疗保险；45岁以上城市户口女性中，49.2%拥有城镇职工医疗保险，22.5%拥有城镇居民医疗保险。45岁以上农村户口男性和女性中分别有89.8%和91.6%拥有新农村合作医疗保险。

在浙江以及甘肃的农村地区，保险金平均值约为20-30元一年，这与3800-7500元的人均年支出相比非常低，近似于无。城市地区的保险金高于农村地区。例如城市地区男性和女性城镇职工医疗保险的平均保险金分别为441元和339元，但这与7500-10000元的城市人均年支出相比，仍然是承担得起的。值得注意的是，在浙江农村，一些社区给居民提供免费的合作医疗保险，大约1/5的老年人不需支付任何保险金即可获得保险。

45岁以上男性自我报告前一月中访问门诊的比例是17.9%，而女性为20.9%。在45岁以上人群中，年轻男性是较少访问门诊的一个群体，在到达60岁之前，男性访问门诊的比例随年龄上升而上升，在60岁之后则稳定在20%以上。对男性而言，较高教育程度与一个月中是否访问门诊正相关，而收入与访问门诊并不相关，社区效应不显著；而对女性而言，教育对是否访问门诊没有任何效应，但收入与访问门诊有正相关的关系，社区效应相当强。

45岁以上男性自我报告前一年中住院的比例为7.3%，而女性为5.9%，即使是年龄较高的受访者群体中，一年中住院的比例也未超过10%。对男性而言，收入与一年中住院正相关，而教育与其不相关，社区效应也不显著；对女性而言，同样地，收入与住院正相关，教育与其不相关，社区效应不显著。

对前一个月访问过门诊或前一年住院的受访者，我们在问卷中了解了他们最后一次访问医疗机构的总支出和最终个人支出。因此，我们可以计算出他们医疗支出的报销比例。在不同省份的城市和农村，住院支出的平均报销比例约在30%-45%之间，在城市地区略高。这个数字可能低于美国与其它发达国家，但与中国前些年的情况相比，已经是很大的改善。考虑到新农合的年保险金平均值只有20元左右，可以说医疗保险是一项很大的福利。浙江城市户口的受访者的报销比例平均值达到了68%，但需注意由于一年中住院人数并不多，可供分析的样本量非常小（14人）。

门诊支出的报销比例较低。在甘肃城市和农村以及浙江农村，门诊支出报销比例的平均值都只有10%左右。与住院报销比例相比，这个值相当低。这显示，中国城市和农村新推行的医疗保险主要用来报销住院支出，且在这一点上做得相当成功；另一方面，报销并非面对门诊支出，尤其是农村地区。不过，在浙江城市，门诊报销比例的平均值达到46.8%。这可能是由于浙江的某些城市社区正在进行提高门诊报销比例的实验。回归结果显示，门诊报销比例具有很高的社区差异，即使在同一省内也是如此。然而，门诊报销比例与社会经济地位，如教育程度、收入的相关性并不强，这可能说明（但也不能排除争议）报销准则在具有不同社会经济地位的人群之间实现了平等一致。

沈艳：自然与社会环境

中国健康与养老追踪调查（CHARLS）对老年人所处的自然与社会环境的考察主要包括两部分，一部分是社区调查，另一部分是居民住房调查。

社区调查

沈艳副教授指出，加入社区变量对相关的统计回归结果有着较为显著的影响，因此，对社区效应的考察对理解中国当前的人口健康水平和个人社会经济状况有着重要作用。CHARLS社区调查系统地考察了社区经济水平，公共基础设施，以及基本生活设施，如饮用水供给，供电，生活燃料等的相关信息，还进一步考察了社区的医疗机构设置与医疗保险覆盖状况，及社区物价水平等。

社区数据显示，浙江省的人口密度大大高于甘肃省的人口密度，浙江省社区与村庄的经济收入水平也都远远超过甘肃省的社区与村庄。此外，甘肃省的城乡差距要更加明显，这与CHARLS从个人调查中获取的数据相吻合。从对两省村庄的各项收入与支出的比较中，可以看到浙江的村庄公共支出要高出甘肃村庄十几倍。观察具有长期影响的投资，发现浙江村庄的集体投资要比甘肃村庄高出二十倍左右。浙江的村庄不仅比甘肃的村庄更富裕，而且有能力并实际投入了更多的公共支出与集体投资，这能够对村庄的进一步发展起支撑作用。

在肯定两省的经济差异之后，沈艳副教授进一步展示了两省贫困地区和个人获得补助的情况。在现有的经济条件下，各种国家扶贫性的补助在甘肃各个社区的覆盖并不乐观，比如医疗贫困救助在甘肃农村的覆盖率还不到百分之三十，即使在覆盖到的村庄，也只有平均4%多一些的家庭能够获得此项救助。

CHARLS社区数据还提供了对基本生活设施的描述，如社区的生活排水系统，饮用水供给，以及生活用电供给等。在浙江，超过一半的村庄都有生活排水系统，但在甘肃，仅有百分之八左右的村庄有生活排水系统。百分之八十一的浙江村庄都建有自来水设施，但仅有百分之五十七的甘肃农村从自来水系统获取饮用水。沈艳副教授进一步提供了浙江和甘肃的社区与村庄所能获得的饮用水的不同来源及比例。浙江村庄主要以自来水或井水为饮用水源，甘肃村庄除了这两种形式的饮用水源，还采用了江湖水，雪雨水以及地窖水的形式，其中地窖水是甘肃农村一种特殊的饮用水获取形式。总体来讲，甘肃的饮用水健康水平要低于浙江的饮用水健康水平。社区调查也对两省份燃料的使用做了细致的考察，数据显示，超过百分之八十的浙江村庄使用天然气作为主要燃料，而甘肃村庄则更依赖于原始燃料，如柴草及煤炭等，这样的燃料构成会对其居民的健康产生影响，并威胁当地生态环境发展。

社区调查中对社区和村庄的公共基础设施建设的数据显示，城镇的基础设施建设要远远好于农村的基础设施建设。同样，甘肃的城乡差距要比浙江的城乡差距大很多。甘肃农村的状况在四种区域类型中是最不容乐观的。描述社区和村庄中心与当地基础设施的距离的结果更加显著，比如浙江的城镇社区中心到电影院的距离一般小于一千米，但是甘肃村庄的中心到电影院的距离一般大于二十五千米，考虑到当地现有的交通状况，可以想见甘肃农村居民享受电影院娱乐的困难程度。对于农村居民，特别是甘肃的农村居民来讲，图书馆，超市，甚至农贸市场，都与其居住区相距甚远。

CHARLS社区调查也收集了社区水平上的医疗保险信息。浙江和甘肃的参与率存在很大差异，在浙江城镇和农村，同时存在城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险，但在甘肃，城镇居民医疗保险仅存在于城镇社区，新农村合作医疗保险仅存在于农村地区。这样的情况可能由于一些试点政策的实施造成，也可能由浙江的人口流动性较强，城乡界定不清晰造成。数据还描述了平均的保险费用，浙江的保险费用要普遍高于甘肃的保险费用，中央政府对两省的医疗保险补贴基本一致，但是浙江当地基层政府对医疗保险费用的补贴要大大超出甘肃地方政府对医疗费用的补贴。之前的描述也表明，一些浙江居民能够免费享受医疗保险。对两省居民常去的医疗机构的整合显示，浙江居民在医疗机构方面有更多的选择。百分之九十左右的甘肃农村居民会选择到乡镇医疗诊所或者综合性医院，而浙江农村居民到乡镇医疗诊所的比例则要小的多。社区调查也收集了社区和村庄负责人对当地居民常去的医疗机构以及市县医院的评估。结果表明，社区和村庄负责人对市县医院的评估要明显高于当地居民常去的医疗机构，由此，可以推断居民在就医时对理想医疗机构的选择受到距离和政策规定等各方面的限制。

在居民可参与的活动和机构方面，浙江农村居民的情况好于甘肃农村居民的情况。城镇的居民活动机构主要由国家财政提供资金支持，而农村居民的活动机构则主要由当地财政进行支持，因此，城镇的活动机构与农村的活动机构相比拥有更高的自主性和灵活性。

社区部分的最后一张表格描述了社区之间的价格差异，概括的看，浙江的基本生活价格要高于甘肃的基本生活价格。浙江的经济发展水平较高，同时也拥有着更高的物价水平。其中，浙江和甘肃的农村地区都不存在明显的房屋租赁市场。

住房条件

在甘肃，百分之九十以上的居民住在家庭成员所有的住宅内，而浙江省的这个比例要相对较低。根据已有数据，年龄越高的人群拥有自己的住宅的比例越高，但这也有可能由高龄的人数较少造成。从基本数据来看，甘肃农村地区的人均住房面积较小，人均卧室数目也是四种地域类型中最低的。根据住宅的户型，沈艳副教授展示了通过构建住房指数的统计结果。每一种房间类型被设定为一条虚拟变量，每间住宅中该类型房间的数量高于地区平均值的，被设为一，反之则为零，最后将五种房间类型加总，获得一个值域为零到五的离散变量，设为住房指数，五为最高，零为最低。统计数据显示，浙江的住房指数均值要普遍高出甘肃的住房指数，而省内城乡之间的差异不是很明显。

总结

综合以上数据，CHARLS数据关于自然与社会环境的主要发现是：一、社区和村庄的社会经济水平存在很大差异；二、欠发达的甘肃省存在着更加巨大的城乡差异；三、经济发展状况较好的村庄能够提供更好的公共设施和娱乐设施，为居民活动提供更有力的资金支持；四、经济发展状况较好的社区与村庄居民拥有更好的住房条件。

（洪浩、田萌整理）