7月20日
8：00 到达西安
一出西安火车站，最明显的感觉就是城市很挤。一座座楼房像是嵌在一起。火车站外面挂着的大幅标语“开展爱国卫生运动”
9：30-11：00 和卫生厅座谈
7月22日
早晨7：30离开西安赴户县。户县的原名是扈县，这个名称的来源有一段典故。禹治水之后，要把自己的位子传给儿子启，但是有扈氏不同意启享有天下，于是有扈氏和启产生了冲突。扈县就是启和有扈氏进行战斗的地方，故名扈县。后来为了简便起见，改名为户县。
该县的人口是56万，其中农业户籍人口48万，但农业人口中从事农业生产的只有20多万，其他从事乡镇企业或者副业。该地区的副业主要是纸箱的加工制作，是附近的纸箱制造业的中心。我们在访谈中看到，每户农民的堂屋后面，都是一个大大的原子，里面有进行纸箱加工的原料和设备。据该县卫生局李局长介绍，该县经济发展和财政收入在周边地区名列前茅，年财政收入有1.4亿，这也是争当合作医疗试点县的重要资本。该县经济发展的动力，除了我们观察的离西安市区比较近带来的辐射作用之外，李局长介绍，民营经济的发展是主要原因。该县民营经济的主要部门是机械制造。
上午在宾馆见到了卫生局的曹局长和李副局长。曹局长看上去不到40岁，个子不高，圆脸平头，小虎牙，有酒窝，很难和局长的形象联系起来。他们一见面就提到，中午要和县委书记和县长一起“去给农村参加合作医疗的农民送钱”。当时我没有明白“送钱”的含义，因为按照卫生厅的介绍，当地的大病统筹主要有两种模式，一是对于在单病种目录上的疾病，按照确定的大病种固定价格，直接交给医院该交的费用；不在单病种目录上的，按起付线和共付比例报销（起付线是150，报销比例33%）。后来知道该县的封顶比例是1500.0，不过关于封顶值是针对一户还是一人，卫生局长和卫生局职员的说法并不一样，明天看到文件再说。既然要县长和书记下去送钱，想必不是小规模的一家一户的报销，我想似乎是现场会之类的东西。
我们及时的争取到了和他们一同去的机会。经过20分钟的颠簸，我们尾随一队官员和记者到了一户农民家里，这家的门面和房屋都很破旧，院子里空空如也，只摆放着一台巨大的车床般的机械，可惜我没有辨认出来是什么机器。就在这时，堂屋里传来了大声呵斥的声音：“你们不要拍，不要拍”，我们看到一个瘦弱的女人在捂记者的镜头，态度十分坚决和愤怒，现场的气氛霎时变得十分紧张。堂屋里只有一张桌子，周围坐着七八个人，正面对着门的是一个30多岁的男子，脸色有些难看。后来，还是记者作了妥协，把摄像机收了起来。现场开始活跃起来，一个中年男子先说话“知道我们来干什么么？我们给你们送钱来了”。接着，一沓大约8厘米厚的百元人民币就摆在了他面前的桌子上。这一户户主得的是心脏病，30多岁的小伙子，花了九万，报销了一万五（封顶）。
我已经猜到，这就是户县的县长。而他来的目的，就是借着给这家送合作医疗报销款的机会，彰显自己的政绩。果然，这位县长先是款款而谈自己多么坚决的支持合作医疗，接着又以十分居高临下的姿态教育农民，要认识到合作医疗的好处。也许这些话就会出现在今天晚上的《户县新闻》中。
但是显然，在场的农户对他的反应比较冷淡。而女主人坚决不让拍的态度，也十分能够引发人的联想。
长话短说， 第二户送钱的家庭，无论经济情况还是精神面貌都比第一家截然不同，瓦房里有木头装修的墙壁，地面是水磨石的地板。主人也很健谈，显然经济情况比刚才那家优越得多。具体的过程和第一家大同小异。给我留下印象最深的是，这位县长十分有心，在第一家卫生局长提到的一些数据，到了第二家，这些数据都是由县长熟练的报出来。
在回去的路上，这位名叫夏俊山的县长上了我们的面包车，和我们聊了一路。这较大程度的改变了我对他刚才夸夸其谈的印象。而且，这时经过仔细观察，发现这位身材魁梧，外形俊朗，长相有几分像薄熙来的基层干部，谈吐也很有水平。比我们安徽的基层干部高出不止一个档次。但是，很多观点是值得商榷的，这些想法很也许能代表许多基层干部的想法的。
夏县长谈话的要点包括：
(1) 合作医疗目前是25块钱大病统筹，5块钱个人账户，但是个人账户作用不大。他认为可以把5块钱个人账户取消，30块钱大病统筹，同时适当提高报销比例。
（2）基层工作非常困难，乡级和县级政权都在struggle for living. 农村确实存在无理取闹的分子，前一阶段信访制度的改革和公安局开门接访活动，实际上把农民的胃口大大的提高了，于是使得许多原有的问题暴露出来，农民对政府的期望值也大大提高，但是政府却无力解决这些问题，这样造成了新的不稳定。所以，亲民应当亲大多数，对于少数人应当无情打击。（从谈话的口气看，这也应当是他所在的领导班子的共识）
（3）夏认为，农民的长远利益和现实利益应当结合起来。有时征地等行为，损害的是农民的现实利益，但是能够换来经济的长远发展，为农民提供新的就业机会，因此，对农民的长远利益是有利的，所以不能片面强调保护失地农民权益；同时也要保护开发商等等的权益。(据我的接触，这种观点在该县官员中不占少数)。
（4）夏认为，要解决教育，卫生这些问题，只能靠经济的发展，经济的发展只能靠工业，所以我把投资的重点还是放在工业上，（这时旁边主管卫生的副县长插嘴：就是不给我投资）。看来，这就是各地工业盲目发展，重复建设的微观基础。
中午吃饭。
我们在第三家农户进行了预调查。这一家的男户主得了心肌膜炎，由于经济困难拖了近一年才下决心治疗。从气色来看，恢复得还不错，他们家有两个孩子在西安上大学，每年的收入不够孩子的学费。
下午我们去涝店乡中心卫生院，和院长座谈。涝店乡据说在周边的乡镇中经济相对来说比较落后，但是乡镇卫生院的规模也比我想象的大。想到乡镇卫生院看看的原因是，卫生厅郭处长告诉我们，陈德铭来当省长之后，亲自抓了“健康工程”，重点扶持乡镇卫生院的建设。
根据县卫生局的介绍，这个县共有13个乡镇，乡镇卫生院是200.3年划归县管。由于该县的经济情况较好，划县之后的乡镇卫生院基本上都能维持自己的生存。
涝店卫生院（牌子上的名字是“户县医院医疗集团涝店分院”），从名字来看，似乎该县实行了医院集团的办法，来加强三级医疗网络。但是经向王院长询问，这只是一个名义，涝店卫生院和县医院并没有固定的转诊关系，没有人员的交流和资源的共享，也没有从县医院获得交叉补贴。是否能在农村通过建立医疗集团的办法加强三级医疗服务体系，如果医疗集团能够延伸到村一级，似乎是可以的。因为在城市里比较突出的三级医院之间价格差距不大的问题，在农村并不突出，农村的主要问题仍然是乡村两级资源的缺乏。
卫生院有前后两座二层楼，分别是门诊和住院。另外门诊楼前面还有一排平房是急诊室。在一楼的过道里挂着常用药品价格和服务项目价格的公示牌。（其中一个引起我注意的问题是：顺产的费用：150元，280元（参合患者），我开始认为这是针对参合病人提高费用的价格歧视手段，后来杨主任解释，150元只是指手术费用，但280元是指合作医疗的单病种总费用）
15：00.-17：00. 和涝店乡卫生院王院长座谈
王院长50岁左右，长得黝黑精干，他的思维很严密，反应很快，谈话进行的非常顺利。
和王院长座谈要点：
覆盖人口5-6万附近人口。乡镇卫生院主要两块职能：医疗和公共卫生。农村卫生室一部分是私人医生，一部分是原来的赤脚医生，祖传的技术。我从1988年开始当院长。
现在的经营情况，国家投入占工资的20%，其他的钱怎么办？例如职工的养老和医疗保险，国家拨60%，但是多年无法到位。例如，我是副主任医师；每月的工资只能落实300块左右。卫生院是县财政拨款，2003年从乡里划到县上，这以前，乡上管了六七年。其他的收入，主要是药品收入和检查收入。
按照国家的规定，我们这个乡的规模要有3.9个人负责防疫和妇幼保健，但是现在只有两个人。而且他们的工资也是只能拿20%。
最近县里给了一些补贴，但是主要不是以钱的形式，而是以实物资本的形式。
零差价的政策，不可能维持，因为乡镇卫生院现在没有别的补偿渠道（令我十分惊讶的是，王院长对卫生部出台的政策十分熟悉）。
现在规定计划免疫不收钱，但是人员有费用，注射的劳务费用，张贴宣传画的摩托车油费，打电话的通讯费，这些钱都没有补贴。完全靠乡村医生的自愿奉献，和对同乡村民的责任感。目前，计划免疫的任务还是都能落实。
现在有38个医生，35个护士。大部分是专科，有的是上了在职的专升本，或者中专升大专，没有本科。技术肯定是有差别的，和医学院七八年哪里比得了。人才不愿意来主要是待遇的问题，如果能解决肯定是愿意来的。
合作医疗的10块钱很难收，农民不愿意，不是因为交不起，而是因为农民素质差，以及农民对政府的印象差。这10块钱收上来很困难。我们宣传的时候，动员了几十个机关干部和基层医院职工，到下面一家一家的动员，一家平均来说要去四五次，晚上有时都到十二点。我的意见是，不要收10块钱，降低报销比例。农民不愿意拿5块钱给别人用。
这10块钱征收的成本太高，宣传就花了五六十万，而且七八十个机关干部下去动员，人力资本的成本也很高。
关于乡镇卫生院的定位：价格的情况，阑尾炎，乡镇700-1000元；县上1500-2000员；西安3000-4000元。 子宫肌瘤，乡镇1800元，西安7000元。
目前药品收入占三分之一，其他主要是检查费用。仪器的检查费用，价格相当于县里70%。有心电图，X-ray，B超。
目前有20个床位，平均8-9个住院，主要病种是心血管疾病，消化道疾病，糖尿病，肿瘤。一天的床位费6-8元，而且电扇等费用不能收钱，不合理。挂号费1.5元，但是有许多熟人来看病，每天三分之一的病人收不到挂号费。
私营医院的优势在于，管理成本低，药品价格有自主权。
医疗纠纷，从上到下各级医院处理的办法是一样的，乡镇医院不敢看大病，因为即使出一起事故，整个卫生院的家底就没了。
17：00.-18：00. 返回县城，车上和杨主任聊天
开车送我们回县城的是县合作医疗办公室的主任杨主任，他大概35岁，原来在县中医院工作，后来调到卫生局专管合作医疗。（后来从李局长那了解到，整个卫生局的编制是18个人，其中有5个领导，所以不知道杨主任是不是光杆司令）。我和他谈了中医的问题，他提到现行的西医体系和中医完全不兼容。现在即使是中医院也只是徒有虚名，实际完全在使用西医的手段，中医有有价值的东西，但是由于招摇撞骗的太多，损害了中医的名誉。他也认可我说的中医的预防为主的观念在现在的条件下是有必要提倡的，同时还认为让农民接受这样的观念几乎是不可能的。 国家有必要投资对中医进行系统地研究，同时加强对涉及中医的产品的监管。
18：00.-20：00. 晚饭
在县城里又吃到了久违的白吉肉夹馍，比西安便宜五毛钱。
找晚饭吃的路上，发现这个十字路口附近同时有三家药店，一家国营的平民大药店（很可惜白天没有时间去看里面的价格），两家门面很小的私人药店。私人药店在这样的条件下要生存，有利的条件可能一是价格比公立药店便宜一点，二是或许同时可以提供简单的门诊服务。
7月23日 晴
8：00. 出发去五竹
五竹是离县城比较近的一个乡，经济状况较好，有一些工业。
9：00.-10：00. 和方家寨村文书座谈
我去的是五竹乡的方家寨村，由于村书记和村长都不在，我们首先去了文书家里。文书是一位50岁左右的大妈，一问才知道，她以前是赤脚医生，上过户县的赤脚医生大学，91年开始当妇女主任，后来又当了文书。
谈话要点：
1. 该村集体经济力量较强。附近有一家污染的淀粉厂，村里组织集资建了一口200米深的井。
2. 该村因病致贫的例子：一家夫妇俩人和两个孩子，靠换大米谋生。女主人高血压未治，最后导致脑出血。
3. 儿童免疫等一直都能及时进行，原来需要每个儿童每年交7块钱费用，05年七月之后取消。卫生院会给村医生一定的补助（这一点和村医生的说法不一样）
4. 本村的常见病：流感，痢疾，肠胃病
5. 大病主要是：脑溢血，脑血栓，心梗，糖尿病（已经和城市趋同）
6. 两户邻居因病致贫的例子
7. 该村附近有淀粉厂，水污染严重。2004年村民集资打了一口200米的深井，现在水质较好。（从她的谈话看，该村的集体经济力量较强）
8. 小病拖大的情况不少
9. 村卫生室主要是交通方便，只收药钱，无挂号费。从户县的药材市场进药品。
10. 她认为，总体上各级医院都在做生意。
11. 农业税减免之后，化肥等农资价格上升，农民的实际负担并没有减轻。
12. 垃圾的处理：村集体组织专人收集厕所的粪便和生活垃圾。
13. 农民认为合作医疗是好事，但是也担心钱交上去之后没有下落。
10：00.-11：30 出乎想象的村医院
方家寨的村医院坐落在公路边上，是窗明几净的二层小楼，一楼有三个房间，分别是候诊室兼药房，治疗室和观察室。地上铺着瓷砖，观察室里有毛玻璃的隔板，三间房间的墙壁都有木头的装修。由于一直有病人，我们等了近半个小时才和大夫有机会谈话。在等待的时候，我和陪我们来的乡卫生所的小付（很遗憾没记下他的名字）谈了农村防保的情况。
农村基层公共卫生服务现状
小付主管全乡的公共卫生，他给我们印象最深的两句话是：
我自己每月700块钱工资，只能落实300块。怎么可能有钱去激励村医生进行公共卫生服务？
人都是要过日子的，如果乡村医生贴宣传画的摩托车油钱，打电话的电话费都要自己掏的话，谁还愿意干这活？
和石大夫座谈
1. 这个卫生室的主人石安民大夫，是极少数具有注册医师资格的乡村医生之一。以前是户县一中的保健课教师，还和别人合伙办过医院。后来由于家庭的原因才留下做乡村医生。
2. 这个卫生室是该地区最好的。吸引附近多村的病人。
3. 1976年开始行医，是最后一期赤脚医生。
4. 全乡有23400人口，乡村医生中，营业情况较好的有10家，有三分之二难以为继。
5. 子女们不愿意继续干这一行。
6. 卫校的教学培养的学生很多，但是水平不高，所以农村的医疗服务注定是低水平低层次的。
7. 业务收入每月一千多，勉强能养家糊口。
8. 药片的利润很低，实际上达不到15%的加价，乡村医生主要靠威望和良心吸引病人。
9. 有固定的转诊医院：县上两家二级医院。
10. 要负责1300多人的预防免疫，没有补助，很少有劳务费。
11. 合作医疗实际上是政府操作为主
12. 支持把乡村医生的门槛降低
12：00. 午饭：凉面
13：00.-15:00. 来到庞光乡
庞光乡离县城比五竹稍远，但是经济比五竹落后一些，在全县处于中下等。
我们去的是庞光乡杨家堡村，村医是一位五十多岁的大叔，驼背很严重，头发也白了许多，以至于看上去有六七十岁。
这家村卫生室比上午的方家寨可谓天壤之别，只有半间屋子作为诊疗室并药房。里面的环境也和一般的农村家庭差不多，并不十分卫生。
16：00.-17:00. 探访民营医院
上午来的路上，看到路边一所很开阔整齐的建筑，李局长告诉我们这是本县最大的民营医院，叫做济仁医院，于是，我们争取了安排来这里参观的机会。可惜没有见到院长。
李局长和杨主任都提到，这家民营医院的院长有十分传奇的经历。他是一个残疾人（腿残疾），后来靠自学成材，当了乡村医生。1980年代宣传张海迪的时候，他也被树为自学成材的典范，当了陕西省十大杰出青年。后来通过当乡村医生和做生意，不断地积累资本，积累了足够的资金之后，打算投资2000万建民营医院。但是当时按照区域卫生规划，户县的医疗资源已经饱和，并且现有公立医院的床位利用里都很低，因此不能够批准。但是据说这位院长走了邓朴方的门路，于是一路绿灯。而且院长很有能力，能赢得人们的同情。
可惜这时候院长不在。我们在院里看了一下，印象比较深的有三点：一是环境很好；二是很注重节约资源，办公室比较挤，三是服务的理念有进步，检查室中间有玻璃的隔板；他们的口号是：不把病人当上帝，只把病人当亲人。
18：00.-20：00. 休整
21：00.-23：00. 和户县卫生局李副局长座谈
地点：户县宾馆
谈话要点：
户县流行性出血热是地方病，最多的时候70年代，一年死170多人。姜素椿当时就被派到了户县，户县人都还记得“姜院长”。如果发生在现在，会更厉害。当时有群众性的卫生运动，全民灭鼠等，变成口诀，每家发。当时农村集体经济较强，乡村医生记工分。如果发生在现在，公共卫生实际上已经很薄弱，但是因为技术力量先进，医院条件好，我们可以在紧急状态把卫生院的人包村。
乡镇卫生院的职能：应当主要是公共卫生，但是因为钱不到位，同时农民意识不到位，例如改厕等，农民不能接受。所以公共卫生职能履行得不好。
卫生部门和CDC在管理这一层分开了，但是基层没有分。
关于预防和治疗的关系：农村常见病已经和城市趋同，高血压等多发。如果推行平时的预防性药品是否有可能？这个很困难，因为农民的意识和生活习惯不容易纠正，没有病不吃药，即使有病也是好一点就不吃。所以要加强我们健康教育，村和乡镇本来应该大量高疾病预防的，但是一是资金，二是我们国家在预防方面的政策和实际没法结合。所以现在对农民的认识程度不能想象的特别高。应该抓健康教育，注重示范带动作用。预防保健这一块理论也没有跟上。
村医生都是没有工资的，但是公共卫生的一些工作，比如贴宣传画，都是要自己贴钱的。现在的健康教育，几乎没有。预防接种这块，国家规定免费，但是县上财政没有这笔钱，现在这项工作就放下来了。
合作医疗的筹资，有乡镇对不愿交的垫钱的现象。关于覆盖率，我们对乡镇干部是有要求的，但是对农民是没有要求的（贾瑞雪插话：我去了两个村都是村里给垫的）。开始出现乡镇垫钱的情况，是为了加快推广的进度，形成示范的作用。
关于筹资规模：一种说法是取消个人账户，全部大病统筹；另一种说法是取消个人交的10块钱，同时降低报销的比例，覆盖全部农民。李局长认为，以后的发展方向是国家给的钱越来越少，逐步过渡到国家完全不出钱。所以不可能国家包下来。现在在东部地区国家已经不给钱了。现在看起来，农民自己交30块看起来是不可能的。关于这10块钱收钱的成本，不管它，即使2块钱也要收，这样对农民才有约束。而且以后这个钱还要扩大。关于个人账户，如果不设个人账户，许多农民可能几年不受益。（但实际上，我们认为这5块钱没有意义）。我们研究过这个问题，现在之所以留了5块钱，还是为了让农民体会到，合作的意识。
合作医疗的资金能否盈余？能，现在定的比例较低，就是怕亏，会调整。
单病种费用的确定，测算三年以来所有医疗机构住院病人的费用，全县统计汇总，选发病率前100位左右的疾病，另一方面，治疗的费用要稳定，不要波动很大。农民在住院中使用不能报销的药，要病人自己签字，以免引起纠纷。合作医疗的文件比较复杂，农民常常会不明白，于是常常引起误会，什么该报什么不该报，但是又很难向他们宣传。
确定单病种费用时有没有考虑到原来的费用包括SID的因素?
大夫现在很矛盾，有的农民认为，看病开药就行了，什么检查之类的和看病没关系，但是如果不检查的话，万一出了问题，就算病人本人有良心，理解医生，但是肯定会有人动员他去医院闹。现在的医疗纠纷，没有人去打官司，就去医院闹。鉴定？我没钱。这也会导致医院为了保险起见，多做检查。不到十块钱的药，花了几十块钱的检查。医疗领域的浪费很严重。
政府引导使用低价药，或者政府团购，来降低药价？
做这个工作难度很大，我们国家定价部门，定价的人不懂药。要断绝医院的医药加价，政府就要补偿，现在政府管的医院太多，补不过来。养三个孩子养不好还不如放走两个。现在医院的态度不好，医生们抱怨工资少，我去对他们说，现在工资发的少你们还不好好干，如果把工资发够了，你们不是每天要睡觉？所以要加强对医生的考核。
提高医生服务费用不可能降低药价，只能导致药价和服务费用都升高。零差价不可能实施。我认为合理的办法是国家直接把钱补给医院，不要通过大夫。
药品的政府采购，把小贪污变成大贪污，把分散的贪污变成集中的贪污。不实行药品招标，医院可以通过不同药厂之间的对比来选择便宜的药品；实行招标之后，反而没有了比较。医院以前进药，会和其他医院的进价比较。而现在招标，大家在报的时候都报个高价，反而会使药加更高。
零差价和医药分开一样，都使医院活不了。我认为，对低价药品应当高比例加成留用，低价药品低比例加成留用。
有没有考虑把门诊也包括到合作医疗里？回答：不可能。因为管理的成本很高，每一笔钱都要审核。农民的5块钱每年可以累积。更多的是象征的意义。
农民对合作医疗的态度问题：99年那一次搞了两个村，很失败，那一次是村级管理。
村委会和党支部的能力和威信，有严重影响。现在好人当不了村干部，管不了人，很多人是随意性很大的。很多村干部连账都不会做。
乡村医生门槛高不高的问题：在文革前，当时农村的主要问题是缺医少药，连打针的都找不到，在当时的情况下，对乡村医生的要求可以低一点。在现在的情况下，县上一年卫校能毕业100多人，都找不到工作。现在的乡村医生认证，20年以上行医经历的就免试，20年以下的要考试。现在乡村医生的差距很大，主要差别还是个人技术的差别；例如方家寨的村医生，具有注册医师的资格。
以实物的形式给乡村医生补贴器材是否可行？不可行，因为村级没有规模经济，利用率太低。
乡镇卫生院：中心卫生院实际是中心医院，是综合医院，乡卫生院主要是专科和公共卫生，不提倡搞综合的医疗服务。
三级医疗体制：县乡村的价格有明显差别，但为什么小病仍要去大医院，不去乡卫生院？一是乡镇卫生院力量不同；二是农民的习惯，例如一个村在县医院有熟人，就会都到县医院去看病。三是地理位置的因素。
我们县的县级医院竞争很激烈，（补充：和杨主任谈话得知：本县共有县医院，县中医院，森工医院，济仁医院四家二级的大医院，前两家是卫生局管理的，森工医院是林业系统的企业医院，济仁医院是民营医院。森工医院目前也不再享受林业系统的补贴，但是它们在用人机制上很灵活，一共有300多职工，但是其中只有100名正式职工，其它全是临时工，可随时聘用。同时森工医院还根据需要从其它医院挖技术骨干和带头人。因此其绩效比两家卫生局系统的医院都要好，医生工资平均有四五千块，并且单位还组织全体职工的新马泰旅游等。）
我们的医院竞争很激烈，所有医院都免费接送病人。森工医院比县医院规模还大。济仁医院2001年成立。民营医院引入之后是否加强了竞争？现在的情况是，国家的政策下，民营医院说他吃亏，公立医院说他吃亏。民营医院没有人员负担，从公立医院挖培养好的人才。工资是公立医院的两倍。公立医院非专业人员太多，民营医院解聘人很灵活，收费也很灵活，工资也很灵活，都可以由院长决定，没有公共卫生职能。公立医院在这种情况下，搞过人事制度改革。国家的政策是要改也要稳定。我们隔壁的周至县，解聘了三个抽大烟的医生，结果这三个人用电焊把院长家的门焊上了。院长没有解聘人的权利，要经过劳动局，卫生局，手续非常繁杂。
民营医院的问题：济仁医院的院长很有能力，能赢得人们的同情，而且和很多领导有关系。南方的许多民营医院是企业家办的，不是专门的医院。民营医院的发展是否会造成对公立医院的冲击？与其这样，是否主动进行公立医院的改革？公立医院改革的主要问题是富余人员。把公立医院放手的一个途径是低价拍卖，应当在效益比较好的时候卖掉。宁可把瘸腿的儿子留下。
咱们国家的改革，我认为不能太急，一定要抓点。不要看外国咋搞，看理论咋搞，要针对实际。江苏宿迁市出售的医院，但是他的问题是全卖了。你去涝店看住了几个病人？住8，9个病人，50个大夫。咱们公立医院医生床位比大概是3比1，（但是济仁医院一共200床，可是所有人员总数只有226人），据估计，公立医院的富余人员大概有一半。卫生局在考虑这个问题，我们采取的办法是，绩效工资，没有能力的人挣不到钱，慢慢让他们自己回家。现在首先要搞好对医生的考核，慢慢的形成这样优胜劣汰的趋势。
人员在公立医院之间的流动不容易，但是去私立医院很容易，啥都不要了，过去直接工作。
私立医院觉得委屈的问题，税收还不是主要问题，他的主要问题是对他的偏见。定点的问题，在其他地方有，但是户县提出，要站在同一条起跑线上。私立医院的价格和公立医院差不多。
现在医院之间竞争不正常，咸阳一个医院，介绍来一个病人，提成很多，我们这里是50块钱，不是按照医疗费用的比例来的。
行业的监管，主要在卫生局。监管的力量，管不过来。阶段性工作太多，考试，培训等等，不可能管得很细。例如合作医疗，只有20几个人在搞。中国的工作，只发个文件，动都动不了。卫生局的编制是18个人，领导就5个，真正管业务的业务科只有四个人。全县50几万人口。
卫生局管的医院能不能管得过来？有没有考虑放掉一部分？
我们搞了两家乡镇卫生院的改革。白庙卫生院搞的股份制，这里以前运行比较平稳，没有什么矛盾，但是如果搞得多的话不现实。另一家是承包制，规模很小，和政府签订协议，这一家是原来比较困难的。现在没有统一的政策，灵活对待。
关于盈利性医院和私人诊所，规模很小。一般只够医生谋生。
另外，还谈一个很有意思的现象，医生的声誉通过农民的口耳相传，这一作用对农民选择医生的行为影响很大。这就造成了当地农村有名的医生一般都很有特点，例如是瘸子，或者特别胖，或者长的特别丑等等，因为只有这样的医生，他的名声才能传的远。
23:00.-24:00. 深夜探访急诊室
晚上座谈的时候，我们当中的一位成员出了一点小问题，由于李局长也在，我们顺便一起去森工医院看了一次急诊。我自己也曾经在夜晚送同学去北医三院看急诊，比较一下，这里医院的夜间服务比北医三院要到位，无论是取药，交费还是拍片，人员都能很及时的到位。看来，这应当是杨主任所说的医院竞争激烈的结果。这里拍片的价格是35块钱，一次治疗的总花费是大约60块钱。另外，这里人员的工作负担应当是比较重的，药房的服务员告诉我，他们每隔一天值班一次，一次值班就是24小时。
7月24日
早晨8：00. 赴祖庵 路上和杨主任聊城市医院改革（内容见上）
8：30-11：00. 探访年轻的乡村医生
组庵乡有个著名的景点：重阳宫。这里是传说中的道教的祖师王重阳闭关修炼的地方，〈射雕英雄传〉里写到的全真七子，历史上确有其人，重阳宫里还供奉着他们的像。但是显然，当地人还没有充分利用这一景点来从事经济活动。
我们去的成道宫村就在重阳宫的旁边，其名得于村里有一座比较小的活死人墓。然而除了几缕香火，得道仙人并未给村子带来多少福祉，这里的状况同样堪忧。这里的卫生室还算宽敞整洁，也用上了自来水，屋主是一位毕业于户县卫校，30多岁的年轻医生。这位小吴医生算是世家出身，他的父亲是这里的前任村医。他谈到的农民穷、基层卫机构难等是农村医疗共有的问题。
吴医生告诉我们，该村合作医疗基本是靠强制参加的，村民总的来说不愿意接受。明年再搞下去估计更困难。该村今年以来，报销了5个人，报销额度只有几十到几百块。和商业保险比，新型合作医疗赔付率太低，并且农民对干部不信任。
11：00.-11：30 一个因病致贫的典型例子
吴医生家的对面，是一户因病致贫的典型例子，这家的女主人得了癌症已经去世，男主人患了癫痫，失去了以前的建筑高空作业的工作，现在只能靠做粗活挣钱。我们去的时候，只有孩子一个人在家看电视。除了一台电视机之外，这家可谓家徒四壁，甚至房子也是盖了一半的毛坯房，窗户和门都没有装。
对于这种家庭，仅仅依靠赔付率30%的医疗保险显然是杯水车薪，如果能够实施特困医疗救助，则是一种好办法。但是，在当前农村特困人口规模不小的情况下（我们观察到，每个村都有这样的情况），如何进行资格认定，减少管理成本，防范道德风险，还有一系列的问题要研究。
村里道路两旁，分别是漂亮阔气的二层洋楼和低矮的土房，生动的显示出农村内部贫富差距的加大。令我们欣慰的是，村里有一家香港人捐资举办的小学，附近的孩子都有机会上学。
12：00.-14:00. 参观重阳宫
17：00. 回到西安
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