duandaodi：
医院的药方与卖药之间是捆绑销售。 病人（顾客）要花高于市价很多的价格从医院购药，且还要忍耐医护人员的脸色。可是如果允许病人把药方拿出去，到药店买药，医院恐怕要采取措施的，很多医院现在是不允许的。 这是不是垄断，这种垄断应不应该打破，如何打破？
wangxiaohui：
这个问题是很容易解决的，因为只是医疗市场上的垄断捆绑销售，我记得就是在以前医药没分开之前，这个问题也不是太严重，因为病人可以自己外面药店去买药（如果他了解所需药物的话），不过那时侯的医生开的处方通常一般人是看不懂的，这大概就是防止私人采购的手段吧。这一点现在倒是已经解决了，就是医药分开的改革。起码在一些大城市的医院已经没有类似的问题了。
duandaodi：
有几个问题：
1.医院算是竞争性企业还是垄断性企业？它是存在严重的进入障碍的
2.很多医院现在搞改革，药方存在计算机里，用户可以看，但不能打印，自己配药（中药），这够不够成垄断？
3.这种捆绑在一些地方已经受到挑战，但是在很多地方还继续存在，尤其是大医院。应该如何认识与理解？
4.一般药店的进入壁垒也很严重，怎样与医院竞争？更为重要的事，中国到处都是假货，如何防止药店买假？
5.医院乱开药，开贵重药已成为一种传授的渠道，如何规范？应不应该进行管制？
sungmoo：
关于“垄断”与“竞争”先要考虑这样几个问题（无论是不是分析医疗市场）：
某一垄断是不是竞争的产物？某一垄断有没有避免竞争？
说到底，在什么样的条件下，垄断与竞争，哪个更有效率？（结论密切依赖于所考虑的条件）
医疗供给方的特点可以理解为“行业内竞争”。
某些药方保密的确构成垄断，正如某些知识、技术等可以构成垄断。关键是分析这种垄断的效率。
对于大医院而言，可以思考这样一个问题：如果这种捆绑不存在，这些大医院还会不会存在？
在现有条件下，医院如果能找到另外一种方法维持下去（甚至获利更多）而又让患者更加满意——所谓经济效益与社会效益双丰收，医院应该早就找到了。
只要某一药店开张并且经营下去了，就是在与医院竞争了。如何与医院竞争，恐怕药店主比谁都清楚。防止药店卖假药与一般打假的性质基本相同。
医院滥开药（包括其他高费用治疗手段）可以说是全世界医疗市场的通病，这是一个非常棘手的问题。至今没有哪个国家敢说自己找到了最好的方法——这里要考虑的是，是我们没找到，还是根本就不存在？好像数学界的“哥德巴赫猜想”。
张三李四：
我简单介绍一下情况，当然仅局限于我所接触到的范围。由于我是做医生的，本人的观点可能不中立，不当之处，欢迎各位批评。
病人拿处方外配，医生的行话叫“跑方“。在目前情况下，医院的收入70%来自药品，而挂号费，诊疗费，护理费，检查费，手术费等劳务收入加在一起不足总收入的1/4。显然，“跑方“的出现对医院和医生的利益影响很大，因而有强烈动机采取措施来制止这种情况。
在早期，防止“跑方“的主要手段是协定处方，或者用尽量潦草的拉丁书写，这样外配很难。而本院药工一般能认识，实在认识不了，会打电话来询问。而在现阶段，主要用无纸化处方的手段，将信息输入磁卡或者通过局域网直接传送到药房。
在2002年药店审批放开之前，“跑方“现象并不突出。因为在当时，医院和药店都是垄断的，药价按国家统一标准执行，到哪儿买都一样（当然也有一些不正规的地下销售渠道卖很便宜的药，但往往来路不明，真假掺杂，不能看作与医院销售的是同质的商品），患者没必要多花费时间精力跑两个地方。况且，如果处方和购药在同一地方，一旦出现意外，责任比较明确。
如果没有政府对医疗服务的价格管制，就不会有这种情况。如果医院想多收钱，觉得自己能多收钱，直接提高劳务收费标准就行了，没必要通过“捆绑“药品的高额利润。由这种捆绑而发生的对患者的监督和对医生的激励，并不是无成本的。只要医院药价不高于外面药店，如上所述，患者没有动机外配，药品的正常利润医院可以赚到，而且无需监督。
如果没有医生的垄断知识（或者说信息优势，其实都一样，不过后者听上去更像医生在坑骗病人，所以我不喜欢用，呵呵），这种“捆绑”则无从实现，因此，我们也可以把捆绑的利益看成是垄断知识或者信息的租。
所以，我个人认为，这种情况的出现，根源在于行政权利对医疗服务的价格管制，而大处方的出现，是一种寻租现象。
wangxiaohui：
医院滥开药并不只是医疗市场独有的现象，像电器、汽车修理行业，类似的情况也是有的，他们本质上并没有不同。由于代理方的信息优势所导致的问题，通常是没有社会最优结果出现的，但是有时甚至社会次优也不一定存在，最好的办法就是寻找在激励效率与租金抽取之间的trade-off，在设计医疗市场改革的方案时，已经有越来越多的经济学家考虑使用mechanism design了。
张三李四：
举一个例子。为了简化，在这里我假定病人自费（事实上，医保病人很少跑方），同时忽略了药品以外的其他费用。
一个感冒病人来看病，医生的处方大概略多于100元，就假定是100元好了。这其中有10元是医生回扣，30元是成本，20元是医院账面利润，还有40元被不同层次的医药代表以及有权进药的各环节实权人物获得。这100块钱的药，在平价药店大概花50元就能买到。
医生有动机在配药前隐瞒处方内容，是为了获得那10块钱。之所以能得到这10块钱，是因为医生的专业知识，而处方是服务的最后结果。10块钱可看作是医生愿意提供劳务（处方）的价格。
病人之所以愿意多花50元到医院来买药，是为了在医生指导下服药，或者说为了得到医生的服务。这多花的50元可以看成病人为获得医生服务在边际上意愿支付的代价。
但问题是医生只要10元，而患者为此多花了50元。如果没有对医疗劳务的价格管制，原本医患双方可以在10元与50元之间的某一价格水平成交。可以看出，医患双方的福利均受到损害。收益的是各个中间环节。问题是，医生获取这10元凭的是专业知识，是对医疗劳务收入实际不足部分的补足，而另外那些人，他们凭的是什么？
进一步可以证明，与无干预的情形相比，由于医生意愿提供和患者意愿购买医疗劳务均未被满足，医患双方的所失大于中间环节的所得，社会总体福利水平下降。（类似于税收的局部均衡消费者剩余分析）
但同时也可证明，在既定体制下，这种寻租行为的社会福利较之不寻租有改善。
duandaodi：
难道是管制的问题吗？由于管制而存在的垄断，由于垄断而进行的垄断延伸。可是如果没有一生的专业知识，这种垄断会不会存在？从另一个角度讲， 医院之间应该存在竞争的，可是现实中，我们很少见医院之间的竞争（比如价格）。而医疗广告要么是药效如何，要么是一员专长，这是不是说医院已经进入高级竞争的阶段？
如果取消管制，可能出现什么样的竞争？西方国家是不是没有管制？
张五常讲过：垄断不可以延伸的。但是这种捆绑是不是延伸？
张三李四：
以下是引用duandaodi在2004-5-19 17:30:00的发言：
难道是管制的问题吗？由于管制而存在的垄断，由于垄断而进行的垄断延伸。可是如果没有一生的专业知识，这种垄断会不会存在？从另一个角度讲， 医院之间应该存在竞争的，可是现实中，我们很少见医院之间的竞争（比如价格）。而医疗广告要么是药效如何，要么是一员专长，这是不是说医院已经进入高级竞争的阶段？
如果取消管制，可能出现什么样的竞争？西方国家是不是没有管制？
张五常讲过：垄断不可以延伸的。但是这种捆绑是不是延伸？
是的，我个人认为只要取消医疗服务的价格管制，就不会有任何形式的红包和回扣现象。
如果医生能决定自己的劳务价格，那么他想多收钱，并且有能力多收钱，直接提高自己的服务价格就行了。通过其他手段寻租，对医生的利益是不利的。事实上，没有一家私人诊所的医生会收取红包或药扣，因为没必要。
对医生来说，关心的是提供一次劳务能获得多少钱，而不是这些钱从何种途径获得；对患者来说，关心的是他看一次病一共花了多少，而不是具体多少钱花在药上，多少钱花在医生劳务上。
医生的寻租行为，并非毫无制约，受到病人的支付能力和支付意愿影响。价格竞争是存在的。
我们的老主任，每张处方出去，不会少于300块钱，500元，1000元的大处方比比皆是。而我开一张200元的处方，就得掂量掂量，会不会把病人吓跑？会不会影响我今后的业务？对病人来说，一家医院，一个医生下手狠不狠，也是他们考虑的因素之一。
在表面上，现在没有医院采用价格竞争的形式，那是因为（名义）价格被管制了。
在国外，也是公立医院医生开大处方，私立医院不会有这种情况的。因为公立医院的收费标准是政府规定的，医生需要用大处方的收入来弥补劳务收入的不足。另外公立医院保险开支较多也是一个重要因素。
此外，我对这种现象是不是“捆绑销售”没有把握，因为它不符合捆绑销售的一些基本特征。想好了我会另外开贴答复duandaodi兄。
duandaodi：
谢谢张三兄。因为前两天看有关管制的书，谈到垂直限制的内容，想起了医疗的具体情况，所以有此一贴。私人诊所开药是不是一级价格歧视，我是怀疑的。公立医院的医生所用设备等都不要自己花钱，所以他的收入低一些。而私人诊所不仅要靠人力资本，还要有投资收益。
等着看你的帖子。：）
twelve：
药价之所以高涨，是因为中间环节的利润太多了。药厂的竞争某种程度上不是对药品疗效、质量的竞争，而是变成了对医院、对医生关系的非正常竞争。怎么治理这些非正当的竞争？
我由一个疑惑，大医院的医生合法收入其实并不低，但为什么还有收取回扣的激励？
一种理想的状态应该是什么情况？
sungmoo：
“公立医院的医生所用设备等都不要自己花钱”
就目前中国来说，不是这样的，还有许多设备要医院自己投入。国家近年来对医疗事业投入不足是肯定的（对农村更是不足），考虑增加投入的同时，还要考虑投入的效率。
我们面对某些不满意的现象时，可能首先想到的是对这些现象的“治理”。而经济学恰好从另一个思路来面对这些现象——这些现象是如何产生的？它们所依赖的条件是什么？（而贯穿这些问题的主线是人们是理性的）。在经济学理性的范式下，某种行为是既定外参条件所内禀的结果（“理性”的逻辑），想要“治理”某种行为，从经济学来看，就要改变相关的外参条件。然而，我们得小心，这种改变并不是很简单的，你未必可能或者很容易地清楚认识到外参条件；你所想改变的条件未必是可以或者很容易改变的（路径依赖）；有时你想改变A条件，事实上却可能改变了B条件。
“大医院的医生合法收入其实并不低”我们不能只看收入而不看投入。按张五常“租金耗散”理论来说，不会有某一高额租长期存在，因为理性的人总是在相互竞争的。“租”也是有价格的。我们应该看到的是“净租”，而不只是收入项上的“租”。由于人们都想竞争到“高额租”，人们就会加大投入，结果“净租”的值下降乃至可能为0。即使政府这样高度垄断的机构，也无法避免净租耗散。比如，清朝时卖官，虽然人人知道当官后可以收刮（租），可是想当官也要投入大量银子。并且由于竞争，一定是官越大，其价格越高。即使你想科考而当大官，你也要多多投入精力学习八股或者重金贿赂考官。
sungmoo：
仅供参考：
医疗市场上“最优效率”的一种含义是（当然未必是唯一的效率标准），供给方与需求方是同一的（在某一问题上wangxiaohui曾提出过）。
然而，这里又有一个问题，在大多数情况下，供给方与需求方同一在经济上、在天赋上是不可能的。我们不可能要求每个人都当上医生，并且是可以包治百病的医生。医术的高专业化与高渐进性使得甚至连一个“全能的医生”都不可能培养出。也就是说，我们想得到上述意义上的医疗市场“最优效率”是有代价的，甚至是不可能的。然而，这种最优效率可以给我们某个参照（当然未必是唯一的参照）用以评价医疗市场。
与“自己成为医生所要付出的成本”相比，去医院找医生看病（包括各种病），对个体来说可能是更有效率的，当然这又会带来一系列不效率的行为。
duandaodi：
以下是引用twelve在2004-5-19 19:59:00的发言：
药价之所以高涨，是因为中间环节的利润太多了。药厂的竞争某种程度上不是对药品疗效、质量的竞争，而是变成了对医院、对医生关系的非正常竞争。怎么治理这些非正当的竞争？
我由一个疑惑，大医院的医生合法收入其实并不低，但为什么还有收取回扣的激励？
一种理想的状态应该是什么情况？
药价高于中间环节的利润是由关系的，但是中间环节的利润是药价高的原因还是结果？为什么所有药厂都会竞争与医生和医院的关系？这些竞争背后的原因是什么？医药市场的特点肯定是一个因素，但是不是最重要因素之一？政府管制呢？
wangxiaohui：
以下是引用sungmoo在2004-5-20 1:33:00的发言：
仅供参考：
医疗市场上“最优效率”的一种含义是（当然未必是唯一的效率标准），供给方与需求方是同一的（在某一问题上wangxiaohui曾提出过）。
然而，这里又有一个问题，在大多数情况下，供给方与需求方同一在经济上、在天赋上是不可能的。我们不可能要求每个人都当上医生，并且是可以包治百病的医生。医术的高专业化与高渐进性使得甚至连一个“全能的医生”都不可能培养出。也就是说，我们想得到上述意义上的医疗市场“最优效率”是有代价的，甚至是不可能的。然而，这种最优效率可以给我们某个参照（当然未必是唯一的参照）用以评价医疗市场。
与“自己成为医生所要付出的成本”相比，去医院找医生看病（包括各种病），对个体来说可能是更有效率的，当然这又会带来一系列不效率的行为。
你大概误会了我说的“最优效率”，我说的是社会pareto optimal，例证是双方信息对称信就可以达到的，但没有说为了达到信息对称就要求病人去掌握医疗知识，这不可能。事实上，我也说过还有其他的途径可以达到这一最优，只不过要求的条件比较强，现实中比较难达到而已。就此而言，只要能找到使医生truth-telling而又满足incentive- compatible，的second-best机制就是optimal了。但是很明显，中国的情况距离这个目标还太远。所以医疗改革的目标就是要找到这个机制实现pareto- improvement。
sungmoo：
如果病人不掌握医疗知识，如何理解“达到信息对称”？即使对医生而言，他所能实现的这种“信息对称”也是有成本的——医生要付出努力才能获得医疗方面的信息。
“最优状态”本身应该蕴含着实现这种最优状态的成本。
的确，“实现pareto-improvement”更有“现实”意义，但同时也要考虑到实现成本。
wangxiaohui：
对sungmoo，如果你真的对医疗改革问题有兴趣，我建议你认真学一下高级微观经济学，然后再学一下契约理论。这样你看实际问题就会很快达到本质。
sungmoo：
我想我们的表述也许是等价的。当然，我还会进一步去看书的。
只是个人觉得，区分“次优”与“最优”是没有太大意义的，其实质只是外参条件不同。尽管"pareto-improvement"似乎更有意义，但并不是所有的"pareto-improvement"都是"self-enforcement"。（暂且不论"pareto-improvement"的其他问题）
对于医疗市场，我的思路倾向于不是先验地去分析一个模型从而设计某种机制，除非这个模型得出的是一般的否定性结论；而是观察现实中的案例，做出某种分析（所以我一再想知道各位有没有现实的案例）。当然，先验的分析固然是理解“现实”所必需的，然而就“实际问题”而言，如果想给出某种操作方案，理论所告诉我们的往往不是“我们能做什么”，而是“我们不能做什么”。因为，毕竟我们考虑的约束条件往往是不充分的。
参阅：http://bbs.efnchina.com/dispbbs.asp?BoardID=92521&id=43343
